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    甘露醇治療腦水腫的劑量與不良反應(yīng)分析

    2021-10-21 08:41:32劉霞馬金玉
    中國(guó)藥物濫用防治雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:甘露醇腦水腫水腫

    劉霞,馬金玉

    (南陽(yáng)醫(yī)專一附院神內(nèi)四科,河南 南陽(yáng) 473000)

    腦水腫是腦癌的一個(gè)突出特征,經(jīng)常導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和生活質(zhì)量下降。腦水腫由于水和鈉含量的增加,可以定義為腦容量的擴(kuò)大,表征為兩種主要類型的水腫,分別為細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞外水腫[1]。細(xì)胞內(nèi)水含量增加導(dǎo)致細(xì)胞腫脹,這種類型的水腫通常是腦缺血或外傷等細(xì)胞毒性損傷的結(jié)果,稱為“細(xì)胞毒性水腫”[1]。在這種類型水腫,主要目標(biāo)是ATP 依賴性鈉泵能量消耗引起的功能障礙,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水平增加,進(jìn)而導(dǎo)致積累細(xì)胞內(nèi)水腫。腦水腫一般采用藥物進(jìn)行治療,甘露醇是一種高滲性的組織脫水劑,其藥理作用為是通過(guò)利尿降低顱內(nèi)壓,促進(jìn)血管外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移[2]。有研究報(bào)道[3],甘露醇治療腦水腫療效顯著,安全性較好。但是對(duì)于甘露醇治療腦水腫的不同劑量尚存在一定的爭(zhēng)議。為此,本研究主要探討不同劑量甘露醇治療腦水腫的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    連續(xù)納入2019 年2 月—2021 年2 月在該院接受腦水腫治療的患者200 例,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦水腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②能配合完成該研究;③年齡50—90歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在精神障礙患者;②肝腎功能障礙的患者;③哺乳期或者妊娠期女性。按照隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各100 例。試驗(yàn)組中男67 例、女33 例;年齡55—84 歲,平均年齡(68.62±1.13)歲。對(duì)照組中男68 例、女32 例;年齡55—85 歲,平均年齡(68.63±1.12)歲。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可對(duì)比。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書(shū)。

    1.2 方法

    兩組患者入院后均接受常規(guī)治療,檢測(cè)血壓、檢查血糖、改善患者腦缺氧情況、安排患者臥床休息,為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組采用20%甘露醇250 ml 脫水治療:甘露醇注射液(海南國(guó)瑞堂制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20065814),靜脈滴注,通過(guò)調(diào)整劑量使患者的尿量保持在30~50 ml/h,3~4 次/d。試驗(yàn)組采用20%甘露醇125 ml 脫水治療:靜脈滴注,通過(guò)調(diào)整劑量使患者的尿量保持在30~50 ml/h,3~4 次/d。兩組治療時(shí)間均為15 d。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較兩組治療效果、腦血腫體積變化、治療前后生活質(zhì)量評(píng)分、治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)、 吞咽障礙篩查量表(Burke)評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率。①治療效果:顯效為治療后患者病情得到很大程度的改善與好轉(zhuǎn);有效為治療后患者病情部分得到改善與好轉(zhuǎn);無(wú)效為患者病情基本沒(méi)有發(fā)生變化,甚至加重;總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[5]。②不良反應(yīng)包括水和電解質(zhì)紊亂、血栓性靜脈炎、滲透性腎病、過(guò)敏、其他。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,組間差異比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療效果比較

    治療后,試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組治療效果比較[n(%)]

    2.2 兩組腦血腫體積變化比較

    治療前,兩組腦血腫體積變化比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,試驗(yàn)組腦血腫體積小于對(duì)照組體積,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組腦血腫體積變化比較[(±s),cm3]

    表2 兩組腦血腫體積變化比較[(±s),cm3]

    組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療15 d對(duì)照組 100 16.93±6.04 9.38±4.39 7.94±2.07試驗(yàn)組 100 17.31±6.67 7.85±4.21 5.58±1.19 t值 0.422 2.515 9.884 P值 0.673 0.013 <0.001

    2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

    治療前,兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s),分]

    表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s),分]

    組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 100 57.23±11.64 78.18±18.39試驗(yàn)組 100 57.12±12.27 93.75±7.25 t值 0.065 7.877 P值 0.948 <0.001

    2.4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評(píng)分比較

    治療前,兩組NIHSS、Burke 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,試驗(yàn)組NIHSS、Burke評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評(píng)分比較[(±s),分]

    表4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評(píng)分比較[(±s),分]

    NIHSS 評(píng)分 Burke 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 100 12.33±2.46 6.34±1.53 5.44±1.56 3.14±1.06試驗(yàn)組 100 12.22±2.67 4.17±1.05 5.52±1.48 1.07±0.65 t值 0.303 11.694 0.372 16.648 P值 0.762 <0.001 0.710 <0.001組別 例數(shù)

    2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

    試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

    表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

    3 討論

    3.1 腦水腫的病因及目前治療方法

    腦水腫是指腦組織內(nèi)液體含量過(guò)多貯積引起腦體積增大的一種病理狀態(tài),缺氧、創(chuàng)傷、梗死、炎癥、腫瘤和中毒等病理過(guò)程中均可伴發(fā)腦水腫。腦組織易發(fā)生水腫的原因與其解剖生理特點(diǎn)有關(guān),如血-腦屏障會(huì)限制血漿蛋白通過(guò)腦毛細(xì)血管的滲透性運(yùn)動(dòng)[6]。常見(jiàn)的腦水腫類型為血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫,但在許多疾病過(guò)程中,多種類型的腦水腫常合并存在。大多數(shù)患者可以從較小的出血初始損傷中存活下來(lái),但繼發(fā)性損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損甚至死亡[7]。目前臨床上使用支持治療,包括脫水、止血、血壓和顱壓監(jiān)測(cè)等。腦水腫的藥物治療包括抑制炎癥、凝血酶激活和Hb 降解產(chǎn)物介導(dǎo)的毒性傳統(tǒng)脫水等。一般治療方式包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療等,其中一般治療方式為患者需臥床休息,要避免出現(xiàn)情緒激動(dòng)、避免頭部扭曲使顱內(nèi)壓增加;藥物治療一般采用甘露醇、利尿劑、白蛋白等進(jìn)行治療;手術(shù)治療是對(duì)于病情嚴(yán)重的患者需要清除占位病變和開(kāi)顱減小顱內(nèi)壓[8]。

    3.2 不同劑量甘露醇治療腦水腫的效果分析

    本研究中試驗(yàn)組患者采用常規(guī)治療聯(lián)合20%甘露醇125 ml 脫水治療,結(jié)果表明治療后試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),與胡慶山等[9]研究結(jié)果一致。治療后,試驗(yàn)組腦血腫體積小于對(duì)照組體積(P<0.05)。說(shuō)明小劑量的甘露醇對(duì)于縮小腦水腫體積具有較好的效果。治療后兩組NIHSS、Burke 評(píng)分均低于治療前(P<0.05),且試驗(yàn)組NIHSS、Burke 評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明20%甘露醇125 ml 脫水治療比20%甘露醇250 ml 脫水治療更能改善患者的神經(jīng)功能。甘露醇治療腦水腫的機(jī)制與血管生成因子、凝血酶形成、紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白(Hb)毒性有關(guān),一般分為3個(gè)階段:①凝塊收縮可能會(huì)迫使血清進(jìn)入血腫周?chē)纬裳茉葱愿∧[;②炎癥、凝血酶激活、通過(guò)凝血級(jí)聯(lián)相關(guān)的細(xì)胞毒性腦水腫;③紅細(xì)胞溶解和Hb 毒性相關(guān)損傷[10]。由于血腫周?chē)臻g的滲透壓升高血腫中血液成分的浸潤(rùn)和由炎癥、凝血酶級(jí)聯(lián)和紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物引起的BBB 破壞可加重血管源性水腫。然而,血管源性水腫引起的氧化應(yīng)激和細(xì)胞毒性物質(zhì)的釋放可引起細(xì)胞毒性水腫,因此,血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫相互作用并導(dǎo)致惡性循環(huán)。而甘露醇可減少水腫產(chǎn)生因子VEGF的表達(dá),具有消水腫作用快速,且在甘露醇使用后1 h可以觀察到毛細(xì)血管通透性降低[11]。

    3.3 不同劑量甘露醇治療腦水腫的不良反應(yīng)分析

    本研究中試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明20%甘露醇125 ml 脫水治療不良反應(yīng)較小,安全性更高。大劑量甘露醇會(huì)造成腦組織水分突然下降,增加腦組織與血腫之間的壓力梯度,因此甘露醇使用劑量越大,急性期血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越高,導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化,預(yù)后效果差?;疾『?患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言表達(dá)能力障礙、面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙等,生活能力不斷喪失,其根本性原因在于患者發(fā)病后顱內(nèi)神經(jīng)受到壓迫。靜脈滴注甘露醇后在短時(shí)間內(nèi)血漿滲透壓可迅速提高,藥效可長(zhǎng)達(dá)5~6 h,血漿可長(zhǎng)時(shí)間處于高滲透狀態(tài),在恢復(fù)過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生各種痙攣癥狀,造成運(yùn)動(dòng)與語(yǔ)言神經(jīng)始終處于痙攣狀態(tài),進(jìn)而誘發(fā)各種運(yùn)動(dòng)障礙。如果長(zhǎng)時(shí)間服用大劑量甘露醇使得細(xì)胞間隙的藥物劑量越來(lái)越大,滲透壓滴度不斷減小,脫水效果不斷弱化,極易誘發(fā)低鈉、低鉀血癥等不良癥狀,而小劑量甘露醇可有效避免不良事件發(fā)生,緩解痙攣癥狀,對(duì)腎功能的損傷較為輕微,不良事件少[12]。

    3.4 總結(jié)

    綜上所述,小劑量的20%甘露醇治療腦水腫治療效果顯著,能更好地改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量,不良反應(yīng)較小,安全性較高。但研究中并未對(duì)不同時(shí)間采用小劑量甘露醇治療腦水腫進(jìn)行探討,在以后研究中會(huì)加大對(duì)于不同時(shí)間段使用小劑量甘露醇治療腦水腫進(jìn)行研究,為臨床用藥劑量提供參考依據(jù)。

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