雙下腔靜脈畸形合并下肢深靜脈血栓形成的治療經(jīng)驗(yàn)

史書茗，李傳勇，潘知常，鄭光鋒，張 強(qiáng)，戎建杰（通訊作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院血管外科 江蘇 蘇州 215000）

雙IVC是罕見(jiàn)的血管畸形疾病，一般在外科手術(shù)或影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。下肢DVT是臨床常見(jiàn)病，雙IVC合并DVT發(fā)生率低，介入治療具有特殊性，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。選取我院2018年1月—2021年1月收治2例雙IVC畸形合并下肢DVT患者，報(bào)道如下。

1 病例資料

例1患者：女，63歲，因“左下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張6年”于2018年1月11日入院。入院查體：左下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，沿大隱靜脈可觸及條索樣硬結(jié)，伴紅腫疼痛，Neuhof征、Homans征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-D：3.840 mg/L。入院診斷：左下肢靜脈功能不全合并血栓性淺靜脈炎。術(shù)前造影見(jiàn)深靜脈血流通暢，左位IVC（圖1A），懷疑雙IVC。排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證，2018年1月15日行“左大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)”，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。2018年2月12日患者因“左下肢腫脹1周”入院,超聲提示左下肢DVT。2018年2月13日行“IVCF置入+置管溶栓術(shù)”,術(shù)中造影證實(shí)雙IVC,左腎靜脈匯入左側(cè)IVC，雙側(cè)IVC匯合于肝后段下腔靜脈（圖1B）?？紤]患者雙側(cè)髂靜脈與雙側(cè)IVC間存在豐富的交通支,其左側(cè)髂股靜脈血栓可能通過(guò)上述側(cè)支血管脫落至對(duì)側(cè)IVC，因此將IVCF（Aegisy腔靜脈濾器，先健科技有限公司）置于肝后段下腔靜脈內(nèi)。術(shù)后復(fù)查CTV（圖1C），予低分子肝素、華法林抗凝，尿激酶置管溶栓，2周后復(fù)查造影提示左下肢血栓基本溶解，將IVCF取出，出院后患者口服華法林抗凝治療3個(gè)月。隨訪6個(gè)月，未復(fù)發(fā)血栓。

圖1 例1診治過(guò)程的影像學(xué)圖像

例2患者：男，67歲，因“左下肢腫痛3天”于2020年12月7日入院。既往有胰腺癌、肝腎繼發(fā)惡性腫瘤病史。入院查體：左下肢腫脹，雙下肢周徑（膝下10 cm）差2.5 cm，Neuhof征、Homans征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-D：16.94 mg/L。超聲提示左下肢DVT。入院診斷：左下肢DVT，胰腺癌，肝腎繼發(fā)惡性腫瘤。為預(yù)防致死性肺栓塞，2020年12月8日行“IVCF置入術(shù)”，術(shù)中穿刺右股靜脈后造影見(jiàn)右髂靜脈起始部有一粗大側(cè)枝樣血管（圖2A），選用4F豬尾巴導(dǎo)管至該血管，造影見(jiàn)該血管走形于脊柱右側(cè)，同左側(cè)IVC匯合，診斷為雙IVC（圖2B）。因?yàn)檠ㄎ挥谧笙轮?，左?cè)IVC較粗壯，血栓從左側(cè)IVC脫落可能性大，最終將永久IVCF（Aegisy腔靜脈濾器，先健科技有限公司）置入左IVC（腎靜脈匯入口下緣）（圖2C）。術(shù)后低分子肝素、華法林抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院。2020年12月21日患者因“上腹部疼痛1天”再次入院，查血凝：PT：120.9 s，PT-INR：11.050。立即停用華法林，靜滴維K。期間因出血風(fēng)險(xiǎn)高，未服用抗凝藥。2020年12月31日患者出現(xiàn)胸悶氣喘，雙下肢腫脹，胸痛三聯(lián)提示右肺動(dòng)脈栓塞。2021年1月2日行“IVCF置入+置管溶栓術(shù)”，造影見(jiàn)右下肢廣泛血栓形成，血栓近心端游離，左IVCF下方大量新鮮血栓，右肺動(dòng)脈少量血栓，遂于右下腔靜脈腎靜脈匯入口下緣放置永久IVCF（Aegisy腔靜脈濾器，先健科技有限公司），左IVCF下方尿激酶置管溶栓（圖2D），術(shù)后低分子肝素、利伐沙班抗凝，2021年1月5日復(fù)查造影左IVCF下方血流通暢，患者胸悶氣喘，雙下肢腫脹好轉(zhuǎn)。出院后患者口服利伐沙班抗凝，隨訪3個(gè)月，未復(fù)發(fā)血栓。

圖2 例2診治過(guò)程的影像學(xué)圖像

2 討論

雙IVC畸形發(fā)病率為0.2%～3%[1]，臨床上絕大多數(shù)患者沒(méi)有明顯的癥狀或體征，因此也未將雙IVC歸為惡性病變，一般不需要特殊處理。然而一旦雙IVC合并其他疾病，治療就變得復(fù)雜起來(lái)，對(duì)于血管外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最常見(jiàn)的就是下肢DVT。

術(shù)前明確雙IVC能及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，提高治療的成功率。臨床上行IVC造影時(shí)通常采用單側(cè)股靜脈入路，受導(dǎo)管置放位置、造影劑流率、采集時(shí)間等限制，使得位于脊柱另一側(cè)的IVC無(wú)法顯示，這時(shí)若完善CTV或MRV能更直觀地發(fā)現(xiàn)血管畸形[2]。

目前尚無(wú)指南提出雙IVC是靜脈曲張手術(shù)的禁忌證，國(guó)內(nèi)也沒(méi)有雙IVC患者靜脈曲張術(shù)后并發(fā)下肢DVT的報(bào)道。因此例1患者在行靜脈曲張術(shù)前，造影只排除有無(wú)髂靜脈狹窄，未關(guān)注左位IVC的異常。有學(xué)者提出雙IVC可能導(dǎo)致血流緩慢，增加下肢靜脈壓力，加重血液回流障礙，更易發(fā)生下肢DVT[3]。那么，針對(duì)雙IVC合并下肢靜脈功能不全，且具備手術(shù)指征的患者，圍手術(shù)期和術(shù)后的抗凝非常重要，可選擇低分子肝素或新型口服抗凝藥物安全有效地抗凝，防止DVT；另外，術(shù)前是否處理雙IVC匯入口狹窄處的病變（如支架置入），也值得我們思考。

對(duì)于雙IVC合并下肢DVT的患者，常見(jiàn)的IVCF置入方案有：①發(fā)生血栓側(cè)IVC置入IVCF；②置入單個(gè)IVCF于總IVC（腎上）；③雙側(cè)IVC均置入IVCF；④單側(cè)IVCF置入聯(lián)合彈簧圈栓塞對(duì)側(cè)IVC或雙側(cè)IVC之間的交通支[4]。例1患者為左下肢DVT，沒(méi)有合并復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，計(jì)劃置管溶栓術(shù)后取出IVCF，且左右IVC粗細(xì)相差不大,因此，放置臨時(shí)IVCF于雙IVC匯合后的肝后段下腔靜脈可獲得最佳攔截效果，相比雙側(cè)IVC均置入IVCF，也減小了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例2晚期腫瘤患者，計(jì)劃放置永久IVCF，若將IVCF置入總IVC（腎上），可能導(dǎo)致的后果有：①IVCF被血栓栓子阻塞，影響腎靜脈血流動(dòng)力學(xué)及腎功能；②IVCF阻塞肝靜脈而導(dǎo)致肝靜脈血栓形成，不能排除肝腎功能進(jìn)一步損害，降低腫瘤病人生存滿意度[5]。因此，第一次將IVCF放置于左側(cè)IVC內(nèi)，第二次術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)IVCF下方大量血栓形成，也證明了血栓的攔截是有效的。由于第一次術(shù)后抗凝不充分，大量新鮮血栓聚集于IVCF下方，導(dǎo)致靜脈回流障礙及靜脈高壓，產(chǎn)生類似于Cockett綜合征引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，從而更易發(fā)生下肢DVT，并最終導(dǎo)致肺栓塞。針對(duì)患者繼發(fā)的右下肢DVT及肺栓塞，由于肺栓塞量不大，后續(xù)行右IVCF置入和左IVC置管溶栓，解決左IVC遠(yuǎn)端血液回流障礙及靜脈高壓?jiǎn)栴}，就能緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，得出以下結(jié)論：第一，對(duì)于術(shù)前高度懷疑雙IVC的患者應(yīng)完善CTV或MRV檢查。第二，對(duì)于雙IVC畸形合并下肢靜脈功能不全的患者，在圍手術(shù)期和術(shù)后需抗凝治療。第三，雙IVC畸形患者放置IVCF時(shí)，IVCF放置的位置應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化的分析。