B細(xì)胞淋巴瘤合并乳糜胸1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李霞，顏冬梅，張建生，宋文春

鹽城市第三人民醫(yī)院全科，江蘇 鹽城 224001

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）和霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）均是來源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴結(jié)外的器官和組織，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨骼或皮膚等。根據(jù)細(xì)胞起源的不同可以將NHL分為B細(xì)胞淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞淋巴瘤。乳糜胸是由于多種原因?qū)е滦貙?dǎo)管堵塞或破裂從而引起乳糜液外漏積聚于胸腔所致，常見病因包括腫瘤、外傷、結(jié)核等，可以發(fā)生于一側(cè)胸腔，也可以發(fā)生于雙側(cè)胸腔。本文對(duì)鹽城市第三人民醫(yī)院收治的1例B細(xì)胞淋巴瘤合并乳糜胸患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤合并乳糜胸患者的臨床特征和治療情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

男性，66歲，因活動(dòng)后氣喘伴咳嗽6天于2018年1月29日就診于鹽城市第三人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，且呈進(jìn)行性加重，伴有咳嗽、咳痰，以黃痰為主，于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院予消炎、止咳、化痰（具體用藥不詳）治療2天，咳嗽癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，仍感氣喘，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無消瘦、盜汗。查胸片提示左側(cè)大量胸腔積液。遂至鹽城市第三人民醫(yī)院就診，入院時(shí)呼吸困難且活動(dòng)或情緒激動(dòng)后加重。既往史：2014年于四川大學(xué)華西醫(yī)院確診為右眼眶結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B淋巴細(xì)胞瘤（MALToma），2015年4月21日行免疫組化檢測，免疫組化染色結(jié)果：CD20（彌漫+）、CD3（-）、細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）（-）、B細(xì)胞淋巴瘤因子（B-cell lymphoma，Bcl）（-），Ki-67指數(shù)約10%。聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）法檢測免疫球蛋白κ（immunoglobulin kappa，Igκ）/免疫球蛋白重鏈（immunoglobulin heavy chain，IgH）基因重排情況，IgH基因重排檢查結(jié)果示克隆性擴(kuò)增峰，支持上述免疫組化診斷。查體：T 36.1℃，血壓（blood pressure，BP）168/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SPO）100%，口唇無紫紺，神志清，精神一般，左下肺未聞及呼吸音，雙肺未聞及明顯干濕啰音。心率84次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。

放射線檢查：2018年1月27日于鹽城伍佑中心醫(yī)院查胸片提示左側(cè)大量胸腔積液。2018年1月30日于鹽城第三人民醫(yī)院查胸部CT提示左側(cè)胸腔積液伴左下肺膨脹不全，左側(cè)葉間裂積液，左側(cè)胸腔閉式引流中，肝臟小囊腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：胸腔積液外送至中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院做進(jìn)一步免疫分析，免疫分型可見22.35%異常B淋巴細(xì)胞，其中可見表達(dá)分子（CD29、CD19、CD200、cK-appa）、部分表達(dá)分子（CD79b、CD23）、弱表達(dá)分子（CD5、CD81、CD1d、CD22、sIgD）、不 表 達(dá)分子（CD11c、CD103、CD10、CD43、FMC7、CD38、CD25、sIgM、cLambda、CD138）。血常規(guī)：外周血白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)3.74×10/L，外周血紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）計(jì)數(shù)4.01×10/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）128 g/L。胸腔積液液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查示淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞和少量分葉狀白細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。胸腔積液乳糜試驗(yàn)（+）、癌胚抗原1.16 ng/ml、總蛋白41 g/L、白蛋白23.2 g/L、乳酸脫氫酶132.8 U/L、腺苷脫氨酶16.23 U/L、氰化物109.8 mmol/L、葡萄糖6.86 mmol/L、膽固醇1.63 mmol/L。微生物學(xué)檢測：培養(yǎng)3 d無細(xì)菌生長。血清癌胚抗原2.9 ng/ml，血清結(jié)核抗體陰性，血清總蛋白69.5 g/L、白蛋白35.7 g/L、肌酐70 μmol/L。

外科處置：B超下定位于左側(cè)胸腔置入胸腔閉式引流管，引流出乳糜樣液體約700 ml后夾閉引流管。胸腔積液送檢示乳糜試驗(yàn)（+），立即請(qǐng)胸外科會(huì)診，囑患者純碳水飲食，禁食高蛋白、高營養(yǎng)物質(zhì)，靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充水電解質(zhì)后引流量明顯減少。中途患者外出并進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)食物，次日引流量較前增加，反復(fù)溝通并囑其嚴(yán)格純碳水飲食，4天后，引流量逐漸減少，考慮患者既往淋巴瘤病史，乳糜胸復(fù)發(fā)率高達(dá)60%，建議患者至胸外科行手術(shù)治療或血液科進(jìn)一步行放化療，患者考慮后拒絕，一般癥狀緩解后辦理出院。

2 討論

在中國，淋巴瘤的發(fā)生率呈明顯升高趨勢(shì)，在淋巴造血系統(tǒng)腫瘤中，淋巴瘤的發(fā)生率最高，包括HL和NHL兩類。HL的發(fā)病率僅是NHL的1/9，有著較好的預(yù)后和較高的治愈率。NHL的發(fā)病率約占淋巴瘤的90%，以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）最常見。乳糜胸是由于多種原因造成胸導(dǎo)管堵塞或破裂，從而引起乳糜液外漏積聚于胸腔所致。淋巴瘤是乳糜胸的最常見病因，其次為外傷，占比分別約為65%和20%。從解剖學(xué)角度分析，胸導(dǎo)管阻塞發(fā)生于第5胸椎以下僅會(huì)出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，胸導(dǎo)管阻塞發(fā)生于第5胸椎以上則會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。本研究B細(xì)胞淋巴瘤患者出現(xiàn)左側(cè)大量胸腔積液的病例實(shí)屬罕見。

乳狀胸腔積液并不都是乳糜胸，有真性乳糜液和假性乳糜液之分，這就要求臨床醫(yī)師擁有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，并完善檢查，做好鑒別診斷。僅50%的真性乳糜液呈乳狀。真性乳糜液的顏色分為淺黃色和粉紅色，無異味；蘇丹Ⅲ染色（+），高脂肪、高蛋白飲食后，乳糜液會(huì)變得渾濁且乳糜液量增多，反之，低脂肪、低蛋白飲食后，乳糜液會(huì)變得清亮且含量隨之減少，比重為1.012～1.025，pH偏堿性（7.40～7.80），蛋白含量＞30 g/L；細(xì)胞較少，主要是淋巴細(xì)胞，也有少量中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。顯微鏡下觀察可見脂肪小滴。真性乳糜液的脂肪含量一般大于40 g/L，其中，甘油三酯含量高（若＜0.5 g/L可排除），膽固醇含量低，真性乳糜液靜置一段時(shí)間后可見明顯分層。假性乳糜液多渾濁，其含量不隨飲食的變化而變化，離心后，肉眼或顯微鏡下觀察可見具有較強(qiáng)折光性的膽固醇結(jié)晶和退行性細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示，胸腔積液中膽固醇含量多大于6.5 mmol/L，甘油三酯含量多小于1.0 mmol/L，從而可以較簡單地區(qū)別乳糜液的真假。

本病患者2014年被診斷為右眼眶結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B淋巴細(xì)胞瘤（MALToma），2018年1月23日因呼吸困難于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，醫(yī)院未全面詢問病史及未對(duì)患者進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查，僅予消炎、止咳、化痰對(duì)癥處理，效果欠佳，遂至鹽城市第三人民醫(yī)院就診，予胸腔閉式引流處理，完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、胸腔積液液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、微生物檢查等?；颊咝厍环e液外觀呈白色乳狀，膽固醇含量低，高脂肪、高蛋白飲食后量多且渾濁，低脂肪、低蛋白飲食后量少且清亮，可見淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞和少量分葉狀白細(xì)胞，但胸腔積液中的蛋白含量為23.2 g/L，較不典型，結(jié)合患者既往史，謹(jǐn)慎考慮，將胸腔積液送至中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院進(jìn)行檢測，免疫分型可見22.35%的異常 B 淋巴細(xì)胞，表達(dá) CD29、CD19、CD200、cKappa，部分表達(dá) CD79b、CD23，弱表達(dá) CD5、CD81、CD1d、CD22、sIgD，不表達(dá) CD11c、CD103、CD10、CD43、FMC7、CD38、CD25、sIgM、cLambda、CD138，明確乳糜胸為B細(xì)胞淋巴瘤所致，明確診斷后建議患者至胸外科行手術(shù)治療或血液科進(jìn)一步行放化療，患者考慮后拒絕，一般癥狀緩解后辦理出院。從本病例可以看出，雖然淋巴瘤的發(fā)病率逐年遞增，但相較于常見病，依舊屬于罕見病例，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，對(duì)罕見病例的病情多加分析，并進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查；對(duì)原因不明的胸腔積液，尤其是外觀呈乳狀的胸腔積液，要能夠鑒別乳糜胸的真假性，特別要警惕淋巴瘤的可能。