膽囊癌發(fā)病機制與預(yù)后認(rèn)識的研究進展

阿卜杜外力·艾爾肯，張雪彪，牛偉亞

1新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊 830011

2新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院醫(yī)院辦，烏魯木齊 830054

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占膽道腫瘤的80%～95%，目前，膽囊癌的發(fā)病率占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第6位。早期膽囊癌臨床表現(xiàn)不明顯，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時多已處于中晚期，失去了最佳的手術(shù)治療時機，同時由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)易被一些良性病變所掩蓋，多數(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后才診斷為膽囊癌，稱為意外膽囊癌，此時再采取相應(yīng)的措施，可能出現(xiàn)第一次切除范圍不夠，需進行再次手術(shù)，給患者帶來更多痛苦。探討膽囊癌的病因、發(fā)病機制及預(yù)后，有助于對膽囊癌高發(fā)人群進行有效預(yù)防，對膽囊癌的早期診斷和治療意義重大。

膽囊癌是環(huán)境和遺傳等多種因素共同作用導(dǎo)致的惡性腫瘤。全球范圍內(nèi)，女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2～3倍。此外，隨著年齡增長，膽囊癌發(fā)病率也明顯升高。60%已確診的膽囊癌患者為65歲以上的老年人群。膽囊癌的發(fā)生發(fā)展還可能與膽石癥、膽囊息肉、膽胰管合流異常等膽道系統(tǒng)良性病變密切相關(guān)，其發(fā)病的分子生物學(xué)機制正在被逐漸揭示。本文對膽囊癌病因、發(fā)病機制及膽囊癌相關(guān)基因進行了綜述。

1 膽囊癌的病因基礎(chǔ)及分子生物學(xué)調(diào)控機制

1.1 病因基礎(chǔ)及危險因素

研究表明，約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者合并膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石患者的13.7倍。膽囊癌多發(fā)于膽囊頸部，并好發(fā)于合并結(jié)石時間10年以上的患者。膽囊癌的發(fā)病率與膽囊結(jié)石的大小和數(shù)目相關(guān)，結(jié)石直徑為2.0～2.9 cm時，膽囊癌發(fā)生率比健康人群高2.4倍；若結(jié)石直徑＞3 cm，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險會增至10.1倍。研究表明，膽囊息肉直徑＞10 mm，或短期內(nèi)息肉快速生長患者通常與膽囊癌有關(guān)。多數(shù)膽囊癌不是由息肉演變而來，但為降低膽囊癌的發(fā)生率，＞10 mm的息肉建議切除膽囊。

膽囊癌患者常合并膽囊慢性炎癥。一項Meta分析研究表明，環(huán)氧化酶（cydooxygenase，COX）可以被白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）和脂多糖等炎性因子的刺激，同時，COX是非甾體抗炎藥類藥物的作用靶點，服用阿司匹林可降低膽管癌的發(fā)生率。COX是膽管癌預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，但其對膽囊癌的作用機制尚不明確。慢性膽囊炎?？梢鹉懩意}化及膽囊壁上皮化生和不典型增生。研究認(rèn)為，腸上皮化生是發(fā)生癌變的重要因素，與結(jié)腸癌一樣，經(jīng)歷正常上皮化生或較不常見的增生階段、不典型增生或上皮內(nèi)瘤變階段、原位癌，最后進展為侵襲性惡性腫瘤。

膽胰管合流異常是一種先天性消化系統(tǒng)畸形，膽囊癌患者的膽胰管合流異常發(fā)生率為17.2%。膽胰管合流異常是膽囊癌發(fā)病的主要原因之一，主要指主胰管和膽總管在十二指腸腸壁外匯合，這種匯合異常分為以下兩種類型：①胰膽管合流異常，即胰管注入膽總管型。②膽胰管合流異常，即膽總管注入胰管型。上述兩種異常反流是由結(jié)合部缺少Oddi括約肌造成，一般認(rèn)為胰液反流并淤積于膽囊內(nèi)，可誘發(fā)慢性膽囊炎及腸上皮化生，而腸上皮化生是癌前病變。一般情況下，膽管的靜水壓低于胰管，但膽胰管合流異?；颊叩囊让负湍懼岱戳鬟M入膽管，增加了繼發(fā)感染、膽汁淤積、胰蛋白酶抑制因子減少及腸激酶刺激等因子作用下逐漸發(fā)展為腫瘤的風(fēng)險。

1.2 分子生物學(xué)調(diào)控機制

腫瘤的發(fā)生是編碼細(xì)胞增殖、分化、凋亡調(diào)控信號的基因及DNA損傷修復(fù)蛋白發(fā)生改變，導(dǎo)致細(xì)胞增殖調(diào)控失衡的結(jié)果。癌基因是基因組內(nèi)正常存在的基因，其編碼產(chǎn)物作為正常調(diào)控信號，可促進細(xì)胞的增殖和生長。癌基因突變是細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的重要原因，主要的基因家族包括大鼠肉瘤癌基因（rat sarcoma oncogene，RAS）、SRC、ERB、myc等。癌基因在致癌因素的作用下可發(fā)生突變，表達產(chǎn)物的質(zhì)和量的變化、表達方式在時間及空間上的改變均有可能是細(xì)胞脫落正常的信號控制，獲得不受控制的異常增殖能力而發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。細(xì)胞癌基因在獲得強啟動子或增強子、染色體易位、點突變及基因擴增等方式活化，即正常的原癌基因轉(zhuǎn)化為使細(xì)胞具有轉(zhuǎn)化功能的癌基因的過程，原癌基因活化在腫瘤發(fā)生中發(fā)揮重要的作用。

腫瘤抑制基因是調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖的基因，癌基因和腫瘤抑制基因相互制約，維持細(xì)胞增殖正負(fù)調(diào)節(jié)信號的相互穩(wěn)定。癌基因的過度激活與抑癌基因的失活可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，腫瘤抑制基因編碼產(chǎn)物的功能主要包括誘導(dǎo)細(xì)胞分化及凋亡、保持基因組穩(wěn)定性等。由此可見，腫瘤抑制基因能抑制細(xì)胞的惡性生長，膽囊癌相關(guān)的腫瘤抑制基因包括P53基因、P16基因、P21基因等。

1.2.1 RAS 基因 RAS基因家族包括Harvery鼠肉瘤病毒癌基因（V-ha-ras harvey rat sarcoma viral oncogene homolog，HRAS）、Kirsten鼠肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤癌基因（neuroblastoma ras viral oncogene homolog，NRAS）等家族型，其激活方式以點突變?yōu)橹鳌Ｄ懩野┲蠷AS基因突變是位于第12、13和61密碼子轉(zhuǎn)化為活躍的致癌基因。第12密碼子的突變多指CpG位點的GC突變?yōu)锳T，可能與腫瘤發(fā)生機制有關(guān)。KRAS基因突變激活MAP激酶通路中的迅速加速纖維肉瘤（rapidly accelerated fibrosarcoma，RAF）-絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MEK）-細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）結(jié)構(gòu)。P21蛋白是KRAS基因編碼產(chǎn)物，可與GTP結(jié)合，參與細(xì)胞分化及信息傳遞途徑。

1.2.2 myc 基因 myc是多功能的轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控細(xì)胞的生長、增殖和凋亡等生物功能。c-myc基因編碼為p62蛋白，定位于8號染色體，屬于myc家族成員。p62與DNA鏈上調(diào)節(jié)基因結(jié)合發(fā)揮其轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子活性。myc選擇性地參與基因的擴增，促進細(xì)胞的生長和增殖，可能與膽囊癌的發(fā)生、轉(zhuǎn)移有關(guān)。

1.2.3 HER 基因家族 HER基因家族包括HER1、ERBB2和ERBB3，其在膽囊癌中的陽性率分別為3.9%、10.0%～16.0%和12.0%。ERBB2基因位于人染色體17q21上，編碼結(jié)構(gòu)和功能與表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）相似的跨膜糖蛋白，具有與細(xì)胞轉(zhuǎn)化有關(guān)的酪氨酸激酶的活性，其陽性表達提示膽囊癌預(yù)后較差。

1.2.4 B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）基因 Bcl-2基因是18號染色體上的腫瘤抑制基因，是細(xì)胞凋亡通路的關(guān)鍵調(diào)控成分，對腫瘤發(fā)生發(fā)展發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，Bcl-2基因在慢性淋巴細(xì)胞白血病患者中高表達，此外與結(jié)直腸癌、肝細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移和侵襲有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，不同組織病理學(xué)分級膽囊癌患者Bcl-2基因表達情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Bcl-2基因表達率與膽囊癌的分化程度呈正相關(guān)，可能與抑制膽囊病變組織中細(xì)胞凋亡的機制有關(guān)。

1.2.5 p53基因 p53是腫瘤抑制基因，定位于17號染色體，可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、誘導(dǎo)損傷DNA及細(xì)胞凋亡而抑制腫瘤的發(fā)生。研究表明，p53在膽道腫瘤中的陽性表達率較高，其檢測有助于膽道腫瘤的診斷。p53功能缺失可能引起基因的不穩(wěn)定而導(dǎo)致腫瘤。p53的表達與膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示p53在膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

1.2.6 survivin基因 survivin稱為桿狀病毒凋亡抑制蛋白5（baculoviral inhibitor of apoptosis repeatcontaining 5，BIRC5）是調(diào)控細(xì)胞凋亡的抑制蛋白，在與有絲分裂紡錘體的協(xié)同作用下，調(diào)節(jié)染色體和細(xì)胞的分裂。SVV主要通過caspase依賴和非依賴兩條途徑來發(fā)揮抗凋亡作用，SVV表達與膽囊癌的分化程度負(fù)相關(guān)。

1.2.7 p16基因 p16屬于INK4家族的腫瘤抑制基因，位于染色體9p21上，編碼p16蛋白。p16在細(xì)胞周期中，負(fù)調(diào)控pRb-E2F通路。在細(xì)胞周期的G和G階段，pRb可發(fā)生磷酸化并與E2F轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合，阻斷E2F轉(zhuǎn)錄因子跟啟動子的相互作用，從而抑制細(xì)胞周期從G期進入S期。p16基因突變的形式包括點突變、純合性丟失和啟動子甲基化等，以啟動子甲基化最為常見。p16基因突變在晚期膽囊癌細(xì)胞中較明顯，可能與腫瘤進展有關(guān)。

1.2.8 nm23基因 nm23是轉(zhuǎn)移抑制相關(guān)基因，定位于染色體17q21.3上，編碼一條包含177個氨基酸的多肽鏈，包括nm23H1B和nm23H1A兩個亞基。nm23基因通過生長因子受體信號通路，調(diào)控腫瘤細(xì)胞的侵襲、分化和轉(zhuǎn)移過程。卵巢癌中，nm23-H1低表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，在黑色素瘤、乳腺癌、直腸癌和胃癌中，nm23低表達與腫瘤細(xì)胞侵襲相關(guān)。nm23基因在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌組織中的表達率明顯低于對照組，提示nm23與膽囊癌轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)。

1.2.9 KAI1基因 KAI1基因是一種腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因，屬于TM4SF基因家族。TM4SF表達的細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞間的特殊蛋白在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和侵襲過程中發(fā)揮重要的作用。研究表明，KAI1基因在膽囊癌中表達的OR值明顯低于正常癌旁組織，KAI1的表達與臨床分期呈負(fù)相關(guān)，與組織病理分級呈正相關(guān)。表明KAI1基因表達缺失可能是膽囊癌發(fā)生、進展和轉(zhuǎn)移的重要因素。

2 膽囊癌患者的預(yù)后

膽囊癌作為膽道系統(tǒng)最常見的惡行腫瘤之一，雖然手術(shù)切除是目前最有效的治療方法，但膽囊癌患者的預(yù)后仍然不理想（I期患者的5年總生存率為50%，Ⅳ期患者的5年生存率為3%）。膽囊癌患者的預(yù)后與其病理類型、Nevin分期、分化程度、腫瘤部位、腫瘤標(biāo)志物、手術(shù)切除方式、轉(zhuǎn)移情況、治療方法、術(shù)前黃疸情況、某些基因的表達情況等有關(guān)。腫瘤臨床分期是預(yù)測膽囊癌患者生存情況的最重要因素：T、T、T、T期膽囊癌患者的5年生存率分別為85.9%、56.1%、19.2%、14.1%；I、Ⅱa、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb期膽囊癌患者的5年生存率分別為62.5%、50.2%、25.7%、22.1%、15.7%、6.7%。膽囊癌早期，若進行分期調(diào)整治療，5年生存率可達75.0%。T、T及T期膽囊癌患者的淋巴結(jié)陽性率分別為15.7%、46.0%及75.0%，因此，T期膽囊癌患者切除膽囊并進行淋巴結(jié)清掃是影響患者預(yù)后的重要因素。腫瘤在膽囊中所處位置是影響膽囊癌患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05）。研究顯示，膽囊癌患者術(shù)前出現(xiàn)黃疸，表明腫瘤已經(jīng)進展至晚期，患者的預(yù)后較差。膽囊頸解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤細(xì)胞易侵犯鄰近膽管、十二指腸、肝臟及血管，增加了手術(shù)的難度，降低了根治性切除的機會。

2.1 膽囊癌血清腫瘤標(biāo)志物

膽囊癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）等。上述血清腫瘤標(biāo)志物水平升高有助于膽囊癌的診斷，但早期癌變可能升高不明顯，若合并其他消化道疾病及某些腫瘤時，腫瘤標(biāo)志物檢驗結(jié)果會出現(xiàn)假陽性。CEA是一種蛋白質(zhì)多糖復(fù)合物，其水平升高提示可能存在胃腸道、胰腺和膽道腫瘤，但對膽道腫瘤的診斷靈敏度和特異度較差。CA19-9是一種黏液蛋白，在胰腺癌、胃癌等消化道腫瘤患者中明顯升高，研究發(fā)現(xiàn)，CA19-9還可以預(yù)測膽囊癌術(shù)后患者的病情變化，即膽囊癌術(shù)后患者預(yù)后的靈敏度、特異度分別為88.15%、92.00%。研究表明，術(shù)前CEA和CA19-9水平均在正常范圍，表明術(shù)后患者預(yù)后良好，中位生存期27個月，OR值為86%；術(shù)前CEA和CA19-9水平均升高表明患者的預(yù)后較差。術(shù)前CEA和CA19-9水平同時升高是影響膽囊癌患者總生存的獨立危險因素。有研究檢測171例患者的術(shù)前血清CA125水平發(fā)現(xiàn)，膽囊癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)前血清CA125水平密切相關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，CA125水平和陽性表達率明顯升高，表明血清CA125水平升高是膽囊癌患者預(yù)后的獨立危險因素。術(shù)前CA125水平升高的患者，術(shù)后生存率低，反之亦然。

2.2 survivin基因

survivin基因的表達對膽囊癌患者的預(yù)后評估有重要作用。survivin過表達也與多種實體瘤的治療抵抗和不良預(yù)后相關(guān)。survivin基因受β-catenin/轉(zhuǎn)錄因子類似物（transcription factor-like factor，TCF-LF）、缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）、轉(zhuǎn)錄因子特異性蛋白 1（transcription specificity protein 1，SP1）、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）等轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控，并受p53、Rb、磷酸酶張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）等腫瘤抑制基因的負(fù)調(diào)控。

2.3 TASP1蛋白

研究發(fā)現(xiàn)，蘇氨酸天冬氨酸酶1（threonine aspartase 1，TASP1）在膽囊癌組織中的過表達與患者的不良預(yù)后有關(guān)。膽囊癌組織中TASP1蛋白表達陽性率高于正常癌旁組織。Sung等研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌患者的預(yù)后與患者免疫組化顯示的FAM83H和ZNF16表達呈正相關(guān)，細(xì)胞核內(nèi)的FAM83H表達是膽囊癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素。

3 小結(jié)與展望

膽囊癌的發(fā)生發(fā)展是基因、環(huán)境等多種因素綜合作用的結(jié)果。通過對膽囊癌病因、發(fā)病機制及預(yù)后的研究，了解其病因、發(fā)病機制及影響預(yù)后的因素，有助于篩查膽囊癌高危人群。此外，對膽囊癌的早期預(yù)防、診斷和治療，尤其是隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)生發(fā)展，基因載體構(gòu)建技術(shù)和靶向治療技術(shù)等新技術(shù)為膽囊癌的治療帶來了新希望。同時，對各種膽囊疾病和癌前病變進行早期診斷、治療及隨訪，可有效預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，對改善患者的預(yù)后、提高生存率及生活質(zhì)量，有一定臨床意義。