直腸癌新輔助放化療療效及圍手術(shù)期并發(fā)癥的研究進(jìn)展△

梁驍，寶瑩娜，趙建國

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，呼和浩特 010050

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，直腸癌較結(jié)腸癌的發(fā)生率高，其中低位直腸癌占全部直腸癌的60%～70%。由于中低位直腸癌與肛管括約肌接近，因此手術(shù)時(shí)很難保留肛門及其功能。直腸位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，難以徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而術(shù)前同步放化療不僅可縮小原發(fā)腫瘤和（或）轉(zhuǎn)移病灶，降低腫瘤分期及復(fù)發(fā)率，防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且可以提高保肛手術(shù)的機(jī)會(huì)和無瘤生存率。本文就直腸癌新輔助放化療療效及圍手術(shù)期并發(fā)癥的研究進(jìn)展作一綜述。

1 新輔助治療

新輔助治療的理念由2007版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南首次提出，是指術(shù)前通過聯(lián)合放療和（或）化療達(dá)到降期目的，從而使部分患者（尤其是Ⅱ、Ⅲ期患者）獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，為增加保肛手術(shù)的可能性提供有利條件。2018版NCCN指南建議TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌患者接受新輔助放化療。

術(shù)前放療主要針對T期及以上的直腸癌。根據(jù)癥狀，一些Ⅳ期直腸癌患者也可以采用術(shù)前放化療。術(shù)前放療通過改變腫瘤細(xì)胞DNA以及細(xì)胞缺氧的二次破壞和血管形成的透明樣變化對腫瘤產(chǎn)生破壞。由于未經(jīng)破壞的腫瘤細(xì)胞相較于術(shù)后腫瘤細(xì)胞具有更好的氧供，因此術(shù)前的腫瘤細(xì)胞對放射線更加敏感，術(shù)前放療效果更佳。

術(shù)前化療是通過全身治療來殺滅循環(huán)腫瘤細(xì)胞和潛在亞臨床轉(zhuǎn)移灶的方法，可應(yīng)用于T期和（或）N+期且具有手術(shù)指征的直腸癌患者，I期患者無需行術(shù)前化療，但對于Ⅳ期且失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者必須行術(shù)前化療。

1.1 術(shù)前放療

1.1.1 短程放療 目前臨床上多采用的短程放療（short-course radiotherapy，SCRT）方案為總劑量25 Gy，每次5 Gy，共5次，放療結(jié)束后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，歐洲國家常應(yīng)用此方案。20世紀(jì)90年代瑞典的相關(guān)研究結(jié)果顯示，術(shù)前接受SCRT治療的直腸癌患者的局部復(fù)發(fā)率明顯降低，確立了新輔助放療在可切除直腸癌治療模式中的地位。術(shù)前SCRT既節(jié)省了治療費(fèi)用，又縮短了治療周期，使患者可以更早地接受手術(shù)，降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前SCRT可為一些基礎(chǔ)情況較差、無法耐受標(biāo)準(zhǔn)放化療方案的患者帶來腫瘤降期，進(jìn)而獲得手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。

1.1.2 長程放療 目前臨床上多采用的長程放療（long-course radiotherapy，LCRT）方案為總劑量45.0～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，放療結(jié)束后5～6周進(jìn)行手術(shù)，北美地區(qū)和中國常應(yīng)用此方案。21世紀(jì)初，德國的CAO/ARO/AIO-94研究首先采用LCRT聯(lián)合氟尿嘧啶同步化療治療直腸癌患者，再進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），結(jié)果使腫瘤降期顯著，局部控制率和保肛率明顯提高。之后的EORTC 22921研究和FFCD 9203研究進(jìn)一步證實(shí)了上述研究，使LCRT很快成為了新輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，并沿用至今。

許星宇等對SCRT和LCRT方案在局部晚期直腸癌患者中的安全性和有效性進(jìn)行Meta分析，共納入7個(gè)研究、4967例患者，結(jié)果顯示，SCRT聯(lián)合延遲手術(shù)和LCRT聯(lián)合延遲手術(shù)在保肛率、R切除率、術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存情況、總生存情況、住院時(shí)間和急性3～4級不良反應(yīng)等方面相近，后者提高了降期率和病理學(xué)完全緩解（pathological complete response，pCR）率。

1.2 新輔助放化療

1.2.1 常用的同步放化療方案 其中放療多采用LCRT方案。同步化療方案多為卡培他濱替代5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）靜脈輸液、奧沙利鉑、靶向藥物、伊立替康等。相較于5-FU，卡培他濱具有提高局部晚期直腸癌患者術(shù)后5年總生存率（76%vs 67%，P=0.05）、降低術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率（19%vs 28%，P＜0.05）的趨勢。一般使用方法為口服卡培他濱片，每次3片，每日2次，于飯后含水服用，使用2周，休息1周。3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。放化療過程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚紅疹、骨髓抑制、肝腎功能不全等不良反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，并定期檢查肝腎功能。

1.2.2 改良SCRT 錢國武等對63例直腸癌患者采用改良SCRT方案，總劑量為30 Gy，每次3 Gy，每周5次，共10次。該研究采用三維適形放療技術(shù)聯(lián)合腸腔內(nèi)化療，應(yīng)用30 mg/kg 5-FU加生理鹽水配置成100 ml進(jìn)行直腸腔內(nèi)化療，滴注結(jié)束后靜臥60 min，每日1次。結(jié)果顯示，術(shù)前改良SCRT聯(lián)合腸腔內(nèi)化療對局部進(jìn)展期中低位直腸癌療效確切，可取得與常規(guī)長程放化療相似的近期腫瘤治療效果。

1.3 全程新輔助化療

全程新輔助化療（total neoadjuvant therapy，TNT）即將直腸癌術(shù)后輔助化療提至術(shù)前。于術(shù)前進(jìn)行新輔助化療和同步放化療，旨在提高患者化療依從性及遠(yuǎn)期生存率。該治療模式已被NCCN指南收錄用于指導(dǎo)臨床。Babar等通過對國家癌癥數(shù)據(jù)庫的分析以及對254例接受TNT治療的患者預(yù)后進(jìn)行研究，得出結(jié)論：TNT的使用呈上升趨勢，尤其是在疾病較嚴(yán)重的患者中，采用TNT和新輔助放化療治療的患者生存率相似。

1.4 單純新輔助化療

黎健霞等研究指出，由于放療未提高直腸癌患者的總生存率，同時(shí)還會(huì)對肛門功能、性功能及排尿功能產(chǎn)生長期影響，使得單純新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）逐漸興起，成為一種潛在的更優(yōu)的選擇。Sato等的研究通過組織病理學(xué)分析比較了NAC和新輔助放化療的治療效果，受試者包括16例接受NAC治療和10例接受新輔助放化療的直腸癌患者，根據(jù)術(shù)前和術(shù)后的纖維化和腫瘤深度評估其對原發(fā)病灶和淋巴結(jié)的影響。結(jié)果顯示，NAC組和新輔助放化療組患者的臨床T降期率分別為87.5%和80.0%，T深（輔助治療后腫瘤深度）/F深（輔助治療前腫瘤深度）比值分別為0.61和0.73，病理T降期率分別為25%和40%，原發(fā)性病變的病理學(xué)完全反應(yīng)率分別為12.5%和0%，淋巴結(jié)的病理學(xué)完全反應(yīng)率分別為33.3%和37.5%，N轉(zhuǎn)化率分別為80.0%和37.5%。這些結(jié)果表明，NAC的治療效果與新輔助放化療相似，NAC作為新輔助放化療的替代療法可能是有效的。

FOWARC臨床試驗(yàn)比較了3種新輔助治療策略[氟尿嘧啶聯(lián)合放療、改良氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑（mFOLFOX6）聯(lián)合放療以及單純mFOLFOX6化療]治療直腸癌的近期及遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示，氟尿嘧啶聯(lián)合放療組、mFOLFOX6聯(lián)合放療組、單純mFOLFOX6化療組患者的短期療效pCR率分別為14.0%、27.5%和6.6%，降期率（yp0～I(xiàn)期）分別為37.1%、56.4%和35.5%。表明單純mFOLFOX6化療的圍手術(shù)期療效較差，pCR率低于標(biāo)準(zhǔn)放化療，但其降期率與氟尿嘧啶聯(lián)合放療相似，不良反應(yīng)小，術(shù)后并發(fā)癥少。2019年該試驗(yàn)的最終研究將495例患者隨機(jī)分組，中位隨訪45.2個(gè)月后，氟尿嘧啶聯(lián)合放療組、mFOLFOX6聯(lián)合放療組、單純mFOLFOX6化療組患者的無病生存例數(shù)分別為46例、39例和46例，3組患者的3年無病生存率分別為72.9%、77.2%和73.5%（P=0.709），3年局部復(fù)發(fā)率分別為8.0%、7.0%和8.3%（P=0.873），3年總生存率分別為91.3%、89.1%和90.7%（P=0.971）。最終認(rèn)為對于局部晚期直腸癌，單純mFOLFOX6化療與氟尿嘧啶聯(lián)合放療的療效無顯著差異，需要進(jìn)一步研究放療在這些方案中的作用。

美國伯明翰癌癥中心一項(xiàng)正在進(jìn)行的隨機(jī)對照研究——PR0SPECTⅡ期和Ⅲ期臨床研究（NCTO1515787）共納入 1060 例患者，將 TN期或TN期直腸癌患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)新輔助放化療組和單純化療組。單純化療組在完成6個(gè)周期的5-FU+四氫葉酸+奧沙利鉑（FOLFOX）化療后進(jìn)行影像學(xué)評估，如果腫瘤體積退縮≥20%，則直接進(jìn)行手術(shù)；如果腫瘤體積退縮＜20%，則改行標(biāo)準(zhǔn)新輔助放化療。該研究的終點(diǎn)為R切除率、術(shù)后無病生存率以及局部復(fù)發(fā)率，將評價(jià)對于局部晚期直腸癌患者，進(jìn)行NAC能否代替目前標(biāo)準(zhǔn)的新輔助放化療。

總之，由于考慮放療的不良反應(yīng)，使得人們探索NAC的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NAC初步取得與新輔助放化療同樣的R切除率、降期率，但在pCR率和降低復(fù)發(fā)率方面，新輔助放化療仍占明顯優(yōu)勢，中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范也指出，對于具有放療禁忌證的患者，可采用新輔助化療降期。

2 新輔助放化療后的療效評估

2.1 腫瘤消退分級

新輔助治療后，腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)多種組織學(xué)改變，如腫瘤細(xì)胞壞死凋亡、纖維組織增生、炎癥細(xì)胞浸潤、泡沫細(xì)胞聚集、無細(xì)胞黏液產(chǎn)生并形成黏液池以及鈣化灶形成等。然而，并不是所有腫瘤通過治療都會(huì)產(chǎn)生以上各種退縮反應(yīng)。為了評估腫瘤的臨床治療效果，腫瘤消退需定量分級。腫瘤消退分級（tumor regression grade，TRG）是對新輔助放化療后切除的腫瘤進(jìn)行病理學(xué)評估，以明確放化療或靶向藥物對腫瘤的治療效果，并預(yù)測患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。目前對放化療后腫瘤樣本的評估主要依據(jù)殘留腫瘤成分以及纖維化的比例，以此來進(jìn)行病理學(xué)退縮的分級，目前國內(nèi)外常采用NCCN指南的TRG標(biāo)準(zhǔn)（TRG0，無腫瘤細(xì)胞殘留；TRG1，僅見單個(gè)腫瘤細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞簇；TRG2，纖維化反應(yīng)超過殘余腫瘤細(xì)胞；TRG3，幾乎無纖維化，可見大片腫瘤細(xì)胞殘留）。

Zhang等對295例接受術(shù)前放化療的局部晚期直腸癌患者的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)-腫瘤消退分級（American Joint Committee on Cancer-tumor regression grade，AJCC-TRG）并評價(jià)總生存率、無病生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率和遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存率。切除標(biāo)本中TRG0、TRG1、TRG2和TRG3分別占27.5%、19.3%、45.7%和7.5%，其3年總生存率分別為95.5%、91.5%、84.8%、85.7%（P=0.035），3年無病生存率分別為89.0%、74.4%、70.9%、62.0%（P=0.018）。對于接受術(shù)前放化療和根治性切除的局部晚期直腸癌患者，AJCC-TRG是一個(gè)重要的預(yù)后因素，TRG可以提高預(yù)測預(yù)后的靈敏度和特異度，并可能有助于選擇可受益于額外治療的患者。

2.2 pCR

pCR的獲得對于遠(yuǎn)期生存具有預(yù)測作用，被認(rèn)為是衡量術(shù)前治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前放化療能夠使低位直腸癌發(fā)生明顯的病理改變。pCR率是目前直腸癌新輔助治療臨床研究中最重要的研究終點(diǎn)，它對局部控制率、無病生存率及總生存率的預(yù)后價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可。若新輔助治療后達(dá)到pCR，即切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤細(xì)胞，則需調(diào)整治療方案。局部晚期直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前新輔助治療后，部分患者可達(dá)到pCR。有研究認(rèn)為，新輔助治療后達(dá)到pCR者有可能避免根治性切除，代之以局部切除或觀察的治療方案。與手術(shù)治療相比，術(shù)前放化療可提高腫瘤的局部控制率及pCR率，延長患者的總生存期和無病生存期，并降低長期不良反應(yīng)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。與非pCR者和無緩解者比較，pCR者的無病生存期和總生存期均明顯延長，其總生存率可達(dá)90%，局部復(fù)發(fā)率接近于0%，5年生存率超過95%。Yu等研究共納入31例直腸癌患者，其中21例（67.7%）患者接受了前切除術(shù)，6例（19.4%）患者接受了Miles手術(shù)，2例（6.5%）患者接受了腹腔鏡手術(shù)，2例（6.5%）患者接受了Hartmann手術(shù)。手術(shù)標(biāo)本評估顯示，9例（29.0%）患者達(dá)到pCR。Jalilian等對127例經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的局部晚期直腸腺癌患者進(jìn)行術(shù)前放療和5-FU治療，然后進(jìn)行根治性手術(shù)。通過比較病理性TN（腫瘤和淋巴結(jié)）分期（yp）與治療前臨床分期發(fā)現(xiàn)，19例（14.96%）患者達(dá)到pCR，74例（58.27%）患者顯示部分反應(yīng)，34例（26.77%）患者總分期無變化，隨訪時(shí)間為4～9年，中位隨訪時(shí)間為74個(gè)月。

2.3 總生存率

Sun等研究中共有118例局部晚期直腸癌患者接受了新輔助放化療和TME，放射劑量中位數(shù)為4955.7 Gy，放療至手術(shù)間隔時(shí)間為（8.3±1.7）個(gè)月，術(shù)后對93.2%的患者進(jìn)行了輔助化療，在57個(gè)月的中位隨訪后，5年總生存率和無病生存率分別為94.7%和88.1%。劉燕等收集了101例局部進(jìn)展期中低位直腸癌患者的臨床資料，全部患者完成術(shù)前調(diào)強(qiáng)放療，總劑量為45.0～50.4 Gy，同步給予奧沙利鉑+卡培他濱/氟尿嘧啶或單藥卡培他濱化療，于新輔助治療后4～13周行TME，評估近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后，中位隨訪41個(gè)月，3年總生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為82.2%、80.7%、7.2%、12.1%。17例（16.8%）患者達(dá)到pCR。

2.4 局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Sun等指出pCR可能低估了新輔助放化療和根治性手術(shù)后局部晚期直腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，在前述的隨訪過程中，6例（5.1%）患者死亡，無局部復(fù)發(fā)，13例（11.0%）患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肺轉(zhuǎn)移5例、肝臟轉(zhuǎn)移2例、骨骼轉(zhuǎn)移3例、肺和腦轉(zhuǎn)移1例、腹膜轉(zhuǎn)移1例和脾轉(zhuǎn)移1例。Banwell等分析不同方法治療直腸癌的療效，其中，僅手術(shù)治療的患者240例，接受SCRT的患者90例，接受長程放化療（long-course chemoradiotherapy，LCCRT）的患者91例，結(jié)果顯示，單純手術(shù)組、SCRT組和LCCRT組患者的5年局部復(fù)發(fā)率分別為10.8%、3.3%、18.7%。

2.5 不良反應(yīng)

神經(jīng)侵犯（perineural invasion，PNI）已成為與結(jié)直腸癌擴(kuò)散有關(guān)的重要因素，然而新輔助放化療對PNI的影響尚不清楚。有數(shù)據(jù)表明，神經(jīng)周圍空間的微環(huán)境可以誘導(dǎo)惡性腫瘤的侵襲和生存。此外，神經(jīng)元損傷會(huì)引發(fā)一系列復(fù)雜的生化和遺傳改變，從而促進(jìn)腫瘤的生長或抑制細(xì)胞凋亡。在這種情況下，新輔助放化療后微環(huán)境發(fā)生改變，侵入神經(jīng)組織的腫瘤細(xì)胞可能受到殺瘤效應(yīng)的影響較小。因此，具有PNI的腫瘤細(xì)胞可以耐受甚至增殖，以影響參與神經(jīng)元再生的因素。黃蓉等研究選擇了291例接受術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)±術(shù)后輔助化療的直腸癌患者，給予總劑量45～50 Gy、23～25次的放療計(jì)劃?；煼桨福篎OLFOX6、奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）以及單藥卡培他濱等，術(shù)前化療2～4個(gè)周期，放療結(jié)束后3～8周行TME，結(jié)果顯示3級血液系統(tǒng)反應(yīng)的發(fā)生率為7.9%，3級腹瀉的發(fā)生率為7.2%，3級放射性皮炎的發(fā)生率為2.7%，術(shù)后會(huì)陰部疼痛占12.3%。隨訪率為94.5%，5年樣本量為95例。

Hirata等研究分析了低位直腸癌新輔助化療對泌尿功能的影響，該研究對29例符合條件的接受新輔助放化療+手術(shù)的患者以及34例單獨(dú)手術(shù)的患者進(jìn)行分組分析，兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的各項(xiàng)評分變化相似，“中度癥狀[國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）為8～19分]”的頻率在新輔助放化療+手術(shù)組和單獨(dú)手術(shù)組間無顯著差異（27.6%vs 17.6%，P=0.35），兩組患者治療6個(gè)月無“嚴(yán)重癥狀（IPSS問卷20～35分）”出現(xiàn)，并得出結(jié)論：新輔助放化療不影響直腸癌患者的術(shù)后泌尿功能。

3 手術(shù)并發(fā)癥

近幾年有學(xué)者指出新輔助放療會(huì)引起患者圍手術(shù)期尤其是術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并在一定程度上對手術(shù)造成影響。也曾有學(xué)者指出在直腸癌手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)明顯的血管周圍和血管內(nèi)纖維化、內(nèi)膜增生和腔內(nèi)增生。除了結(jié)構(gòu)改變和相關(guān)的微血管萎縮或耗竭外，內(nèi)皮損傷還會(huì)導(dǎo)致炎癥、凝血、血管通透性增加和白細(xì)胞遷移。由此產(chǎn)生的組織缺氧和氧化損傷可歸因于活性氧，這也加重了血管周圍組織的纖維化和（或）壞死。

Zhan等回顧性分析了1197例局部晚期直腸癌患者的臨床資料，其中346例患者接受術(shù)前LCRT（50 Gy/2 Gy/25 f），6～8周后行 TME，259例患者接受術(shù)前 SCRT（30 Gy/3 Gy/10 f），7～10 天后行TME，其余592例患者接受單獨(dú)TME，未接受新輔助治療。結(jié)果顯示，主要并發(fā)癥為吻合口漏和會(huì)陰傷口并發(fā)癥，在894例接受低前位切除術(shù)的患者中，48例（5.4%）患者出現(xiàn)吻合口漏，19例（2.1%）患者需要手術(shù)再介入治療，LCRT（OR=3.624，95%CI：1.689～7.775，P=0.001）和SCRT（OR=5.150，95%CI：1.828～14.515，P=0.002）均與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)，術(shù)前放療后患者吻合口漏的嚴(yán)重程度無增加（P=0.411），LCRT組、SCRT組和單純TME組患者會(huì)陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.8%、26.8%和9.4%，SCRT與會(huì)陰傷口并發(fā)癥密切相關(guān)（OR=5.565，95%CI：2.203～14.057，P＜0.01），接受SCRT的患者具有較高程度的會(huì)陰傷口并發(fā)癥，但無3b級會(huì)陰傷口并發(fā)癥，并且這些患者都不需要手術(shù)再干預(yù)。相比之下，LCRT對會(huì)陰傷口并發(fā)癥無顯著影響（OR=1.692，95%CI：0.651～4.394，P=0.280）。在所有患者中，只有43例3b級并發(fā)癥需要再干預(yù)，原因包括吻合口漏、腸梗阻、出血、腹腔膿腫、腹部傷口并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥和腸壞死，一些吻合口漏的患者需要再干預(yù)，LCRT組、SCRT組和單純TME組吻合口漏修復(fù)的再干預(yù)率分別為37.5%、66.7%和30.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.411），表明LCRT或SCRT均不增加再干預(yù)率。該研究認(rèn)為，與未行術(shù)前放療的患者相比，兩種不同的術(shù)前放療方案引起的手術(shù)并發(fā)癥均是可以接受的，術(shù)后死亡率未增加。

黃蓉等在前述的研究中還得出以下結(jié)果，291例接受術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)±術(shù)后輔助化療的直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率為24.9%，其中吻合口漏6例（2.0%）、傷口延遲愈合24例（8.2%）、吻合口狹窄5例（1.7%）、腸梗阻7例（2.4%），會(huì)陰部疼痛（手術(shù)1個(gè)月后仍有疼痛）36例（12.3%）。鐘清華等的研究顯示，與僅接受新輔助化療組相比，新輔助放化療組患者手術(shù)近、遠(yuǎn)切緣微血管病變明顯，表現(xiàn)為微血管計(jì)數(shù)減少、狹窄血管比例增加，同時(shí)組織受損明顯，表現(xiàn)為病理評分明顯升高、炎性細(xì)胞浸潤程度增加、黏膜下層纖維化、吻合口漏的發(fā)生率升高。放療在提高直腸癌局部控制率、保肛率的同時(shí)，也對正常腸管造成損傷。Teng等的研究共納入125例直腸癌患者，其中保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colonic artery，LCA）組56例，不保留LCA組69例。不保留LCA組中，18.8%（13/69）的患者出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏，其中A級、B級、C級分別為7例、5例和1例；保留LCA組中，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏者僅占5.4%（3/56），其中A級1例，B級2例，無C級，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=1674.500，P=0.028）。

4 小結(jié)與展望

新輔助放化療確實(shí)可能引起一些不良反應(yīng)和圍手術(shù)期并發(fā)癥，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，新輔助放化療產(chǎn)生的弊端并未明顯影響患者的生活質(zhì)量及手術(shù)的實(shí)施，而且相關(guān)不良事件的發(fā)生率較低，同時(shí)新輔助放化療對直腸癌患者降期及pCR和生存率的改善具有重要作用，對于無法切除的局部進(jìn)展期直腸癌，術(shù)前放化療是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，大多數(shù)患者在新輔助放化療后可進(jìn)行手術(shù)切除，目前常用的新輔助放化療方案為LCRT同步口服卡培他濱。今后研究的重點(diǎn)應(yīng)是如何進(jìn)一步提高新輔助放化療的療效并減少相應(yīng)的圍手術(shù)期并發(fā)癥。