松果體區(qū)乳頭狀瘤一例

符海秋，陳志曄，2

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院放射科，海南三亞 572013

2南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515

松果體區(qū)乳頭狀瘤(papillary tumor of the pineal region，PTPR)是松果體區(qū)腫瘤中新增加的一種神經(jīng)上皮腫瘤，2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其作為一種新的獨(dú)立疾病。病理學(xué)上PTPR是由乳頭狀結(jié)構(gòu)及乳頭以外的實(shí)性區(qū)域組成，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，表達(dá)細(xì)胞為廣譜角蛋白(cytokeratin，CK)，特別是CK18。PTPR易進(jìn)展和局部復(fù)發(fā)，WHO分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，但其組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚未確定。兒童及成人均可發(fā)生PTPR，以青年和中年人為主，無性別差異。PTPR只發(fā)生在松果體區(qū)，臨床癥狀無特征性，主要表現(xiàn)為頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀，多數(shù)患者可由于腫瘤壓迫中腦導(dǎo)水管而出現(xiàn)腦積水。目前關(guān)于PTPR的影像學(xué)報(bào)道少見，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院于2020年7月28日至8月28日收治1例經(jīng)病理學(xué)確診的PTPR患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，43歲，頭痛10余年，加重半月余入院?；颊哂?010年起無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為枕后區(qū)脹痛，勞累及睡眠不佳時(shí)加重。2020年7月中旬，患者頭痛癥狀加重，發(fā)展至額頂顳部疼痛，疼痛持續(xù)不緩解。出現(xiàn)四肢乏力，偶有雙手震顫，精神較差，食欲不佳，家屬訴其偶有胡言亂語(yǔ)，頭痛劇烈時(shí)口服布洛芬膠囊可緩解。后于7月27日在我院行頭顱CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，可見左側(cè)腦室、松果體區(qū)占位性病變。為行手術(shù)遂入我院治療。病程中患者無惡心、嘔吐、畏光、眼痛、意識(shí)不清、肢體癱瘓、眼瞼下垂、多汗、面色蒼白、肢體抽搐、幻視、煩躁不安等。精神狀態(tài)差，體力情況差，食欲食量差，睡眠情況差，體質(zhì)量無明顯變化，大小便正常。

CT及MRI表現(xiàn)病變位于松果體區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁，病灶以實(shí)性為主，局部伴囊變、出血，邊界清楚，CT平掃呈稍高密度影，CT值約46 HU，密度尚均勻(圖1)。松果體區(qū)病灶MRI呈稍短T1等T2信號(hào)，DWI呈等信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)圖(apparent diffusion coefficient，ADC)呈稍低信號(hào)，ADC值為0.95×10-3mm2/s，增強(qiáng)掃描病灶均勻明顯強(qiáng)化(圖2)。左側(cè)側(cè)腦室病灶MRI呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，局部見小片狀長(zhǎng)T2信號(hào)及條片狀短T1信號(hào)，病灶主體DWI呈稍高信號(hào)，ADC圖呈稍低信號(hào)，ADC值為0.923×10-3mm2/s，增強(qiáng)掃描病灶不均勻明顯強(qiáng)化；在T2加權(quán)圖像上高信號(hào)部分增強(qiáng)掃描上無強(qiáng)化；左側(cè)側(cè)腦室病灶局部與松果體區(qū)病灶分界不清，周圍結(jié)構(gòu)受壓，胼胝體壓部及左側(cè)丘腦向前推壓改變(圖3)。

圖1 橫軸位CT平掃，病變位于松果體區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁，呈實(shí)性為主稍高密度影，CT值46 HU，病灶邊界清Fig 1 Axial CT plain scan of brain，the lesion was located in the pineal region and left peri-ventricle，and presented slightly high density(CT value of 46 HU)and clear margin for the solid part

A.橫軸位T2WI；B.橫軸位T1WI；C.橫軸位DWI(b=1000)；D.橫軸位T1WI增強(qiáng)A.axial T2WI；B.axial T1WI；C.axial DWI(b=1000)；D.axial post-contrast T1 weighed imaging圖2 松果體區(qū)病灶呈實(shí)性，邊界清楚，MRI呈稍短T1等T2為主信號(hào)影，DWI呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶均勻明顯強(qiáng)化Fig 2 The pineal lesion was solid with a well-defined margin，presenting slightly short T1 signal on T2WI，iso-intensity on DWI，and evidently homogeneous enhancement

ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC：apparent diffusion coefficientA.橫軸位T2WI；B.橫軸位T1WI；C.ADC；D.矢狀位T1WI增強(qiáng)A.axial T2WI；B.axial T1WI；C.ADC；D.sagittal post-contrast T1-weighted imaging圖3 左側(cè)側(cè)腦室旁病灶MRI呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2為主信號(hào)影，局部見小片狀長(zhǎng)T2信號(hào)及條片狀短T1信號(hào)，ADC呈稍低信號(hào)，ADC值為0.923×10-3 mm2/s，增強(qiáng)掃描病灶不均勻明顯強(qiáng)化，在T2WI高信號(hào)部分于增強(qiáng)掃描上無強(qiáng)化，局部與松果體區(qū)病灶分界不清，周圍結(jié)構(gòu)受壓，胼胝體壓部及左側(cè)丘腦向前推擠改變Fig 3 The lesion in the left peri-ventricle presented slightly long T1 and T2 signals with patchy long T2 signal and short T1 signal on T2WI，slightly low signal on ADC image(ADC value of 0.923×10-3 mm2/s)，after contrast administration，the lesion showed evidently heterogeneous enhancement，no enhancement for the part with high signal on T2WI，and ill-defined margin between part of the lesion and the pineal lesion，the brain structure around the lesion was compressed and the splenium of corpus callosum and the left thalamus were compressed forwardly

活檢記錄頂上小葉造瘺，深入腦實(shí)質(zhì)約3.5 cm左右后見灰紅色病變，病變呈類圓形，邊界尚清晰，表面血管豐富，切除部分松果體區(qū)及大部分側(cè)腦室部病變，該病變血供豐富，出血量較多，未強(qiáng)行進(jìn)一步切除。

病理學(xué)結(jié)果左側(cè)腦室旁、松果體區(qū)神經(jīng)上皮腫瘤，局灶壞死，送檢腫瘤大小3.9 cm×2.6 cm×2.3 cm。腫瘤細(xì)胞排列呈乳頭狀和實(shí)性片狀，部分細(xì)胞呈上皮樣，增生活躍。免疫組織化學(xué)結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CK8&18(少數(shù)+)，EMA(+)，CD56(灶狀+)，C-myc(灶狀+)，Nestin(+)，CD99(+)，NSE(灶狀+)，GFAP(-)，Olig- 2(-)，IDH- 1(灶狀+)，MGMT(+)，OCT- 4(-)，CK(少許+)，D2- 40(部分+)，PLAP(-)，NeuN(-)，Syn(部分+)，NF(-)，CgA(-)，CD117(-)，SALL4(-)，HMB45(-)，Melan-A(-)，S- 100(-)，p53(-)，Ki- 67(+35%)。結(jié)合病變部位、形態(tài)特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)標(biāo)記，考慮為PTPR(圖4)。

A.HE，×100；B.HE，×200圖4 腫瘤細(xì)胞排列呈乳頭狀和實(shí)性片狀，部分細(xì)胞呈上皮樣Fig 4 The tumor cells presented papillary and solid patches，and part of the cells presented epithelioid changes

討 論

PTPR是位于松果體區(qū)的神經(jīng)上皮腫瘤，非常罕見，最初于 2003 年由 Jouvet 等[1]作為獨(dú)立的腫瘤類型報(bào)道，于2007 年由 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類定義為一種新的獨(dú)立腫瘤亞型，WHO分級(jí)多為Ⅱ/Ⅲ 級(jí)[2]。目前研究證實(shí)，PTPR 起源于后連合表面連合下器的特殊室管膜細(xì)胞[3]，而并非起源于松果體實(shí)質(zhì)。本例病灶主體位于松果體區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁，局部相連，筆者推測(cè)腫瘤源自松果體區(qū)并向左側(cè)腦室旁生長(zhǎng)。PTPR組織學(xué)形態(tài)可見乳頭狀結(jié)構(gòu)區(qū)中腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，實(shí)性區(qū)腫瘤細(xì)胞彌漫排列，乳頭狀結(jié)構(gòu)不明顯，可見核分裂象和壞死[4]。本例腫瘤細(xì)胞排列呈乳頭狀和實(shí)性片狀，部分細(xì)胞呈上皮樣，免疫組織化學(xué)檢查示腫瘤細(xì)胞CK18(+)，與之較為符合。

PTPR形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，邊界多清晰。在既往報(bào)道中，病變多表現(xiàn)為長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2 信號(hào)影，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕中度或顯著強(qiáng)化，多數(shù)病變內(nèi)可見小囊變，囊變?yōu)槠涮卣髦?，T1 高信號(hào)可能為其特征[5- 8]。本例腫瘤CT上松果體區(qū)及左側(cè)腦室旁腫塊均呈稍高密度，密度較均勻，而MRI上兩處腫塊信號(hào)則明顯不同，松果體區(qū)部分腫塊呈稍短T1等T2信號(hào)，信號(hào)較均勻，左側(cè)側(cè)腦室旁部分腫塊則為稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2為主信號(hào)，局部見囊變及少許出血。腫塊稍短T1信號(hào)部分可能與電鏡下發(fā)現(xiàn) PTPR 具有分泌功能并可誘發(fā)蛋白、糖蛋白及其他短T1 物質(zhì)的分泌有關(guān)[2]。本例PTPR兩處腫塊均以實(shí)性為主，呈明顯強(qiáng)化，這可能與腫瘤起源于連合下器有關(guān)，連合下器為室周器官，由于缺乏血腦屏障，故而強(qiáng)化較為明顯[9]。

松果體區(qū)腫瘤種類較多，應(yīng)與發(fā)病率較高的腫瘤鑒別，如生殖細(xì)胞瘤、松果體細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤及腦膜瘤等。生殖細(xì)胞瘤多見于青少年，腫塊多含大量淋巴細(xì)胞，通常CT上呈高密度，由于富細(xì)胞性，DWI往往擴(kuò)散受限，囊變常見，可見鈣化。膠質(zhì)瘤來源于丘腦及小腦蚓部，膠質(zhì)瘤突入松果體時(shí)需與之鑒別。腦膜瘤主要來源于小腦幕，腫塊呈等密度、等T1等T2信號(hào)，多呈寬基底附著于硬腦膜，增強(qiáng)后可見腦膜尾征。本例腫瘤的主要特點(diǎn)是腫塊主體為兩部分，一處主要位于松果體區(qū)，一處位于左側(cè)側(cè)腦室旁。因此，松果體區(qū)腫塊需與松果體區(qū)實(shí)性腫瘤鑒別，如松果體細(xì)胞瘤、中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤、松果體母細(xì)胞瘤等。松果體細(xì)胞瘤比較少見，發(fā)生于成人，來源于松果體主質(zhì)細(xì)胞，病變呈實(shí)性腫塊，特征性表現(xiàn)為邊緣常見鈣化，囊變、壞死少見，CT上呈等-高密度，MRI上呈等/長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，但本例病灶未見明確鈣化影。中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤為富核腫瘤，成人多為侵襲性生長(zhǎng)的以松果體為中心的高密度腫塊，MRI上信號(hào)較混雜，內(nèi)伴多發(fā)囊變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，常伴腦積水。松果體母細(xì)胞瘤惡性程度高，多見于兒童，成人少見，腫塊多呈深分葉狀，內(nèi)可見囊變、出血，少有鈣化，MRI上多呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，多不均勻強(qiáng)化。本例病灶未見分葉，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化。本例腫塊T1WI上呈稍高信號(hào)為其特征性表現(xiàn)，可與以上腫瘤鑒別。左側(cè)側(cè)腦室旁腫塊則需與室管膜瘤鑒別，尤其是乳頭狀室管膜瘤，一般與腦室關(guān)系較為密切，信號(hào)多混雜，常伴有出血、鈣化、囊變壞死等，有時(shí)與PRTR較難鑒別。

綜上，對(duì)于PRTR的診斷，影像學(xué)上T1WI高信號(hào)表現(xiàn)及腫塊內(nèi)存在囊變可能為其特征，但目前關(guān)于PRTR的病例報(bào)道有限，仍需總結(jié)病例，僅靠影像學(xué)表現(xiàn)則與松果體區(qū)其他腫瘤鑒別較為困難，正確的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果。