胎兒纖維連接蛋白在孕晚期引產(chǎn)中的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳關(guān)鳳 劉會(huì)芳 劉穎菊 阮和云

胎兒纖維連接蛋白（fFN）是由妊娠后滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，在胎盤與子宮蛻膜的相互粘附和維持正常妊娠中具有重要作用[1]。fFN含量可隨著不同妊娠階段而發(fā)生變化，在妊娠早期，由于絨毛組織與子宮壁蛻膜未完全融合，會(huì)產(chǎn)生少量的fFN；在妊娠20周后，絨毛組織與子宮壁蛻膜融合，fFN釋放終止；在孕晚期，隨著宮頸成熟、分娩發(fā)動(dòng)，使fFN沿著膜外滲入宮頸，陰道分泌物中的fFN含量升高[2，3]。因此，陰道分泌物fFN水平在不同妊娠階段有重要的指導(dǎo)作用。在孕中期，fFN水平對(duì)早產(chǎn)、胎膜早破等有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，妊娠22～34周時(shí)fFN水平對(duì)孕婦1周內(nèi)不分娩預(yù)測(cè)敏感度達(dá)97%以上[4，5]。在孕晚期，fFN水平對(duì)宮頸成熟度、分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間等有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。但陰道分泌物fFN水平對(duì)預(yù)測(cè)孕晚期引產(chǎn)結(jié)局的報(bào)道較少。本研究觀察分析fFN水平在孕晚期引產(chǎn)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2020年1月我院孕晚期產(chǎn)婦92例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠≥36周；②單活胎妊娠；③符合引產(chǎn)指征：包括過期妊娠、羊水過少、妊娠糖尿病、臍血流阻力增高、亞臨床甲減、胎兒窘迫等；④入組前未行陰道灌洗；⑤陰道未用藥；⑥均同意陰道試產(chǎn)，并使用水囊引產(chǎn)；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陰道感染；②合并惡性腫瘤；③有精神疾病史；④因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)；⑤存在引產(chǎn)禁忌證；⑥3d內(nèi)有性生活；⑦存在溝通障礙不能配合者。產(chǎn)婦年齡21～41歲，平均（28.79±5.37）歲；孕次1～4次，平均（1.91±0.65）次；產(chǎn)次0～2次，平均（0.37±0.11）次；孕周37～41周，平均（38.61±0.92）周；宮頸成熟度評(píng)分1～6分，平均（4.95±0.93）分。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 引產(chǎn)方法 產(chǎn)婦均采用水囊引產(chǎn)，采用雙球囊或小水囊，臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)宮縮乏力的產(chǎn)婦常規(guī)給予催產(chǎn)素。

1.2.2 fFN測(cè)定方法及判定 晚上打水囊促宮頸成熟，分別于打水囊之前、第2天早上取水囊時(shí)采集標(biāo)本。產(chǎn)婦均排空膀胱，取膀胱截石位，使用無菌拭子置于陰道后穹窿，采集宮頸處的陰道分泌物，并將分泌物置于有緩沖液的試管內(nèi)。將標(biāo)本放在檢測(cè)卡加樣孔內(nèi)，靜置20min。使用發(fā)光免疫分析儀測(cè)定fFN水平。fFN<50μg/L定義為陰性，fFN ≥50μg/L定義為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)①比較打水囊前后的陰道分泌物fFN水平。②比較陰道分泌物fFN陽性、fFN陰性產(chǎn)婦的宮頸成熟度評(píng)分、合并癥、引產(chǎn)結(jié)局。宮頸成熟度評(píng)分：評(píng)估內(nèi)容包括宮口開大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度、宮口位置，總得分0～13分，得分越高宮頸成熟度越高，引產(chǎn)成功率越高。③比較陰道分泌物fFN<50μg/L、50～2 000μg/L、>2 000μg/L 的產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局。④分析陰道分泌物fFN水平對(duì)孕晚期引產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 打水囊前后fFN陽性率比較與打水囊前比較，打水囊后產(chǎn)婦陰道分泌物fFN陽性率升高、fFN陰性率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.859，P=0.003），見表1。

表1 打水囊前后fFN陽性率比較[n（%）]

2.2 fFN陽性、fFN陰性產(chǎn)婦情況比較打水囊前，fFN陽性、fFN陰性產(chǎn)婦的宮頸成熟度評(píng)分、分娩方式、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；打水囊后，fFN陽性、fFN陰性產(chǎn)婦的宮頸成熟度評(píng)分、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），fFN陽性產(chǎn)婦的順產(chǎn)率較高，剖宮產(chǎn)率較低（P<0.05）。見表2。

表2 打水囊前后的fFN陽性、fFN陰性情況比較[n（%）]

2.3 不同fFN水平產(chǎn)婦的引產(chǎn)結(jié)局比較打水囊前，陰道分泌物fFN水平<50μg/L、50～2 000μg/L、>2 000μg/L 的順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.482，P=0.477）；打水囊后，隨著fFN水平升高，產(chǎn)婦順產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.441，P=0.040），見表3。

表3 不同fFN水平產(chǎn)婦的引產(chǎn)結(jié)局比較[n（%）]

2.4 fFN水平對(duì)孕晚期產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值以陰道分泌物fFN陰性（<50μg/L）預(yù)測(cè)孕晚期剖宮產(chǎn)。與打水囊前比較，打水囊后陰道分泌物fFN水平預(yù)測(cè)孕晚期引產(chǎn)結(jié)局的特異度顯著升高（P<0.05）；敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值無明顯差異（P>0.05），見表4。

表4 fFN水平對(duì)孕晚期產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值（%）

3 討論

孕晚期引產(chǎn)是由于母體或胎兒出現(xiàn)某些病理狀態(tài)，不宜繼續(xù)妊娠，但宮頸成熟差無法自然分娩，需通過人工干預(yù)促使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，使孕婦分娩，終止妊娠。常見的引產(chǎn)原因有過期妊娠、血糖控制不佳的妊娠糖尿病、羊水過少等[7，8]。

宮頸成熟度在引產(chǎn)結(jié)局中起到關(guān)鍵性的作用，常用的促宮頸成熟方法有藥物、催產(chǎn)素、球囊等，其中，球囊是通過機(jī)械刺激促進(jìn)宮頸成熟，達(dá)到促進(jìn)分娩的目的。在引產(chǎn)過程中，以往主要通過宮頸成熟度評(píng)分判斷宮頸成熟度，但其主觀性強(qiáng)，而且宮頸成熟度評(píng)分<5分時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值較低[9]。fFN是一種廣泛分布在母胎界面、羊水中的糖蛋白，在維持正常妊娠中發(fā)揮重要的作用。在分娩發(fā)動(dòng)前，陰道分泌物中可檢出fFN，其可能沿胎膜外滲到下生殖道中，或是絨毛膜組織在剝離過程中導(dǎo)致fFN進(jìn)入宮頸[10]。高水平fFN和分娩發(fā)動(dòng)存在一致性和相關(guān)性，宮頸陰道分泌物fFN水平呈高表達(dá)時(shí)，促宮頸成熟效果明顯，對(duì)引產(chǎn)藥物反應(yīng)較好，引產(chǎn)成功率較高[11]。

既往相關(guān)研究顯示[12]，陰道分泌物fFN水平聯(lián)合宮頸成熟度評(píng)分在延期妊娠引產(chǎn)難易度和引產(chǎn)成功率中有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，fFN陽性聯(lián)合宮頸成熟度評(píng)分>6分的延期妊娠孕婦引產(chǎn)成功率為93.88%。另有研究顯示[13]，宮頸陰道分泌物fFN能夠有效預(yù)測(cè)初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張雙球囊引產(chǎn)效果，其中fFN陽性產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率、陰道分娩率（94.8%、86.2%）高于fFN陰性者（61.9%、69.0%）。本研究主要針對(duì)孕晚期采用水囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，通過檢測(cè)產(chǎn)婦陰道分泌物fFN水平顯示，孕晚期產(chǎn)婦在打水囊后，陰道分泌物fFN陽性率比打水囊前明顯升高（84.78% vs 56.52%）。原因應(yīng)為打水囊后促進(jìn)了產(chǎn)婦宮頸成熟，促使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，使產(chǎn)婦陰道分泌物中的fFN水平升高，陽性率增加。本研究通過比較發(fā)現(xiàn)，打水囊后fFN陽性和fFN陰性產(chǎn)婦的順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率存在明顯差異，而且隨著fFN水平升高，產(chǎn)婦順產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)率下降。提示孕晚期產(chǎn)婦進(jìn)行水囊引產(chǎn)時(shí)，檢測(cè)陰道分泌物fFN水平有助于判斷引產(chǎn)結(jié)局。通過進(jìn)一步的分析表明，打水囊后陰道分泌物fFN預(yù)測(cè)孕晚期引產(chǎn)結(jié)局的特異度優(yōu)于打水囊前，這對(duì)孕晚期產(chǎn)婦的引產(chǎn)結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析原因，可能是打水囊前孕晚期產(chǎn)婦普遍宮頸成熟度低，產(chǎn)程尚未發(fā)動(dòng)，陰道分泌物fFN水平低[14]，陽性率低，預(yù)測(cè)度差；在打水囊后，不同產(chǎn)婦對(duì)水囊機(jī)械性刺激的反應(yīng)存在差異[15]， 促進(jìn)宮頸成熟的程度不一樣，fFN也明顯變化，陽性率升高，其中打水囊后宮頸成熟度仍然較差的孕產(chǎn)婦分娩發(fā)動(dòng)較難，fFN水平較低，更易導(dǎo)致順產(chǎn)失敗，最終轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，因此，以打水囊后陰道分泌物fFN陰性（<50μg/L）預(yù)測(cè)孕晚期剖宮產(chǎn)的效果優(yōu)于打水囊前。

綜上所述，孕晚期引產(chǎn)中，打水囊后產(chǎn)婦陰道分泌物的fFN陽性率升高，fFN陰性率下降，陰道分泌物的fFN水平對(duì)引產(chǎn)結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得推廣。本研究存在樣本量有限、樣本篩選偏倚等，今后仍需擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步探究。此外，單一陰道分泌物fFN水平預(yù)測(cè)孕晚期引產(chǎn)結(jié)局存在敏感度低、陽性預(yù)測(cè)值低等局限，與其他指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)仍需作深入研究。