TTM框架下的延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者健康行為的影響

楊帆，劉輝

(1.駐馬店市中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科，河南 駐馬店 463000；2.駐馬店市中心醫(yī)院 護(hù)理部，河南 駐馬店 463000)

腦梗死(CI)為常見病、多發(fā)病，由多種病因引發(fā)腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，甚至壞死，具有高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，多伴發(fā)吞咽困難、肢體偏癱等嚴(yán)重功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。延續(xù)性護(hù)理將院內(nèi)護(hù)理工作延續(xù)至家庭，提供出院后健康服務(wù)，有效保證患者接受持續(xù)保健護(hù)理服務(wù)。行為轉(zhuǎn)變理論(TTM)核心內(nèi)容為提升行為改變的自我決策能力，已在多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用并取得滿意效果[2-3]。為建立更好院外護(hù)理措施，本研究將TTM理論與延續(xù)性護(hù)理融合，探討在CI恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2019年1月至2020年9月駐馬店市中心醫(yī)院CI恢復(fù)期患者114例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各57例。對(duì)照組男37例，女20例，文化程度：小學(xué)及以下31例，中學(xué)15例，大專及以上11例，年齡45～66歲，平均(55.23±4.65)歲。觀察組男39例，女18例，文化程度：小學(xué)及以下32例，中學(xué)16例，大專及以上9例，年齡48～69歲，平均(56.72±4.12)歲。兩組年齡、文化程度、性別均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并通過(guò)MRI或CT確診；均伴有肢體功能障礙；生命體征穩(wěn)定；發(fā)病2周～6個(gè)月；患者及家屬知情本研究并簽署書面同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后嚴(yán)重失語(yǔ)；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；合并心、肝、腎等功能不全；認(rèn)知功能障礙配合不佳者；合并其他嚴(yán)重軀體疾患。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：住院期間遵醫(yī)囑用藥指導(dǎo)，進(jìn)行心理、飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，監(jiān)測(cè)軀體癥狀，按時(shí)康復(fù)訓(xùn)練并叮囑注意事項(xiàng)；出院前強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥、康復(fù)鍛煉的重要性，叮囑定期復(fù)查；出院后1個(gè)月內(nèi)，電話隨訪1次/周，并進(jìn)行家庭隨訪1次，后電話隨訪1次/月，門診隨訪2周～4周/次，給予相關(guān)指導(dǎo)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用TTM框架下的延續(xù)性護(hù)理模式：成立TTM小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生，定期組織TTM相關(guān)心理學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，由護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)醫(yī)生制定TTM框架下的延續(xù)性護(hù)理模式，與患者建立良好信任關(guān)系，了解其聯(lián)系方式、心理狀態(tài)、工作、生活習(xí)慣等資料，建立檔案。干預(yù)內(nèi)容具體如下：

(1)前意向階段：入院1～5 d，此階段未意識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性。進(jìn)行床邊指導(dǎo)，詳細(xì)講述CI基本理論知識(shí)，鼓勵(lì)患者敘述內(nèi)心疑問(wèn)、焦慮，介紹成功事例；開展健康講座，播放短片，以通俗易懂的語(yǔ)言講解鍛煉方法；邀請(qǐng)?zhí)幱诰S持階段患者講述自身經(jīng)驗(yàn)，分享行為轉(zhuǎn)變過(guò)程中遇到的問(wèn)題及解決方案，并給予患者支持、鼓勵(lì)。

(2)意向階段：入院6 d至擬出院，此階段有康復(fù)鍛煉意愿但無(wú)明確計(jì)劃。分析、解除患者對(duì)于康復(fù)鍛煉疑慮，著重解釋康復(fù)鍛煉益處，增強(qiáng)行為改變意愿，協(xié)助患者對(duì)良好功能鍛煉利弊進(jìn)行分析；并開展心理知識(shí)講座，患者、家屬共同參加，講解行為轉(zhuǎn)變困難的心理影響因素，從心理層面給予指導(dǎo)。以1對(duì)1溝通形式展開，1次/d，15～20 min/次，

(3)準(zhǔn)備階段：出院前2 d，此階段制定明確功能鍛煉計(jì)劃。以知識(shí)宣傳冊(cè)、行動(dòng)計(jì)劃表等形式開展，細(xì)致講解CI危險(xiǎn)因素控制、并發(fā)癥預(yù)防、處理、康復(fù)期生活起居、功能鍛煉等，解答疑問(wèn)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)示范進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，與患者家屬共同鼓勵(lì)患者做出行為轉(zhuǎn)變承諾，根據(jù)患者具體狀況制定針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃，包括體位、日常生活技能訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。

(4)行動(dòng)階段：出院后1～3個(gè)月，此階段具有良好的功能鍛煉依從性。以電話隨訪、上門指導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)交流等形式展開，每周至少1次交流，每次至少10 min。如每周規(guī)律運(yùn)動(dòng)記錄則贈(zèng)送一份小禮品，堅(jiān)持規(guī)律用藥可半年內(nèi)免費(fèi)體檢一次。

(5)維持階段：出院后4～6個(gè)月，此階段能堅(jiān)持規(guī)律功能鍛煉。叮囑家屬、患者主動(dòng)避免誘發(fā)不健康行為因素，同時(shí)通過(guò)1次/周電話隨訪強(qiáng)化監(jiān)督管理，每月1次評(píng)估患者行為轉(zhuǎn)變有效性，并告知患者良好轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)其信心。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)健康行為，干預(yù)前后以健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)[5]評(píng)估，選取其中營(yíng)養(yǎng)(9個(gè)條目)、健康職責(zé)(9個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(8個(gè)條目)、壓力應(yīng)對(duì)(8個(gè)條目)4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)條目1～4分，分值越高，行為越健康。本研究HPLP-Ⅱ量表Cronbach’α為0.895。(2)肢體運(yùn)動(dòng)功能，干預(yù)前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)評(píng)估，上肢運(yùn)動(dòng)0～66分；下肢運(yùn)動(dòng)0～34分，分值越高肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。本研究FMA量表Cronbach’α為0.903。(3)日常生活能力，干預(yù)前后以Barthel指數(shù)(BI)評(píng)估，包括平地行走、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣等10個(gè)方面，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越好。本研究BI量表Cronbach’α為0.914。(4)護(hù)理滿意度，以PZB的服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)[6]評(píng)估，包括有形性、可靠性、移情性、反應(yīng)性、保證性，每個(gè)維度5分，分值與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量呈正相關(guān)。本研究SERVQUAL量表Cronbach’α為0.925。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組健康行為評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)、健康職責(zé)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、壓力應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組健康行為評(píng)分比較(±s )單位：分

表1 兩組健康行為評(píng)分比較(±s )單位：分

注：與同組干預(yù)前相比，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 營(yíng)養(yǎng) 健康職責(zé) 運(yùn)動(dòng)鍛煉 壓力應(yīng)對(duì)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 57 21.56±4.07 29.56±5.02① 19.98±3.67 28.36±4.96① 14.69±2.35 26.36±3.39① 19.63±2.36 25.63±3.68①對(duì)照組 57 22.31±4.23 25.17±4.87① 20.54±3.65 24.15±4.16① 15.24±2.67 22.52±3.01① 20.35±2.69 22.38±3.27①t 0.965 4.739 0.817 4.910 1.167 6.395 1.519 4.984 P 0.337 ＜0.001 0.426 ＜0.001 0.246 ＜0.001 0.132 ＜0.001

2.2 兩組日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組BI、FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s )單位：分

表2 兩組日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s )單位：分

注：與同組干預(yù)前相比，①P＜0.05。

組別 例數(shù) BI FMA干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 57 44.21±6.2571.06±8.01① 40.26±5.12 77.36±8.52①對(duì)照組 57 46.39±6.7462.45±7.24① 40.98±5.35 70.23±8.06①t 1.791 6.021 0.734 4.590 P 0.076 ＜0.001 0.464 ＜0.001

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組有形性、可靠性、移情性、反應(yīng)性、保證性評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(±s )單位：分

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(±s )單位：分

組別 例數(shù) 有形性 可靠性 移情性 反應(yīng)性 保證性觀察組 57 4.52±0.304.62±0.234.66±0.234.59±0.254.71±0.16對(duì)照組 57 4.23±0.254.11±0.194.27±0.204.09±0.234.33±0.19 t 5.607 12.907 9.660 11.112 11.550 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

CI發(fā)病率逐年升高，是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的三大疾病之一。隨醫(yī)學(xué)進(jìn)步，CI病死率有所下降，但其存活者各種后遺癥發(fā)生仍無(wú)法避免，需進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)治療逐漸好轉(zhuǎn)，因此，患者出院后一段時(shí)間內(nèi)，需要系統(tǒng)、正規(guī)醫(yī)療健康服務(wù)，以支持家庭康復(fù)順利進(jìn)行。

美國(guó)護(hù)理學(xué)者提出延續(xù)性護(hù)理模式，可加大醫(yī)療資源的利用率，在糖尿病、心臟病等慢性疾病應(yīng)用越來(lái)越多。我國(guó)延續(xù)性護(hù)理起步較晚，對(duì)于慢性疾病患者，出院后除常規(guī)疾病判斷、用藥指導(dǎo)等護(hù)理外，需強(qiáng)化行為轉(zhuǎn)變，從根本上幫助患者實(shí)現(xiàn)健康生活方式。TTM為動(dòng)態(tài)行為干預(yù)模式，應(yīng)用心理學(xué)知識(shí)在行為轉(zhuǎn)變不同階段給予患者相應(yīng)指導(dǎo)，強(qiáng)化健康行為[7]。

本研究在延續(xù)性護(hù)理基礎(chǔ)上引入TTM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)、健康職責(zé)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、壓力應(yīng)對(duì)、BI、FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，考慮原因?yàn)椋夯赥TM理論模型，將CI患者當(dāng)前狀態(tài)分為5個(gè)階段，小組成員針對(duì)性地根據(jù)患者狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)不斷干預(yù)護(hù)理，保證患者處于不同行為階段中自我管理能力螺旋式上升，轉(zhuǎn)變不健康行為。同時(shí)在干預(yù)期間，針對(duì)性進(jìn)行健康教育理念輸入，鞏固患者行為轉(zhuǎn)變后健康行為，并加強(qiáng)監(jiān)督和鞏固工作，增強(qiáng)患者轉(zhuǎn)變信念，健康行為得到極大改善，根據(jù)計(jì)劃實(shí)施康復(fù)鍛煉，保證康復(fù)訓(xùn)練科學(xué)有效，從而運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、提升日常生活能力[8]。此外，本研究中觀察組護(hù)理滿意度也得到較大提升，可能與各個(gè)階段護(hù)理人員與患者、家屬頻繁交流，增強(qiáng)信任感有關(guān)。

綜上所述，TTM框架下的延續(xù)性護(hù)理模式可改善CI恢復(fù)期患者健康行為，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提升日常生活能力，且護(hù)理滿意度較高。