胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌手術患者中的應用研究

安璐

(商丘市中心醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476000)

乳腺癌切除術主要是在全身麻醉(GA)下進行，以達到喪失意識、無反射、無痛覺及骨骼肌松弛的效果，從而使手術順利進行[1]。全身麻醉主要是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行暫時性抑制，但無法阻滯手術創(chuàng)傷性刺激導致的外周性疼痛信號向中樞傳導，患者術后仍遭受疼痛的折磨，故需聯(lián)合其他麻醉模式以強化鎮(zhèn)痛效果[2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)是將麻醉藥物注入椎旁間隙的局部麻醉技術，可以產生同側軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)阻滯的作用[3]?；诖?，本研究旨在探討TPVB聯(lián)合GA在乳腺癌手術患者中的臨床效果。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2018年9月至2020年6月商丘市中心醫(yī)院收治的90例乳腺癌手術患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為TGA組和GA組，各45例。TGA組年齡32～60歲，平均(50.89±5.02)歲；腫瘤直徑1～8 cm，平均(4.23±1.09) cm。GA組年齡33～61歲，平均(50.86±4.99)歲；腫瘤直徑1～8 cm，平均(4.51±1.14) cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；初次接受相關治療的患者；患者及其家屬均知情簽署同意書。

排除標準：存在吸毒史；合并凝血功能障礙；為轉移癌；對本次研究藥物過敏患者。

1.3 方法

1.3.1 TGA組

采用TPVB+GA，具體操作為：患者進入手術室后，取側臥位，患側向上，接著采用超聲在T1、T3、T5胸椎節(jié)段處定位局部麻醉位置。

TPVB操作：采用平面內法勻速緩慢進針，待針尖刺入椎旁間隙后，注入1～2 mL生理鹽水，若出現(xiàn)胸膜下壓征，則于T1、T3、T5節(jié)段椎旁間隙注入0.75%羅哌卡因(濟川藥業(yè)集團有限公司，生產批號：20180102、20190509，規(guī)格：10 mL∶75 mg)，每個穿刺點分次注射15～20 mL。

30 min后進行GA：先靜脈注射1 μg/kg舒芬太尼(Eurocept BV，生產批號：20180102、20190408，規(guī)格：1 mL∶75 μg)+0.05 mg/kg咪達唑侖(HEXAL AG，生產批號：20180102、20190609，規(guī)格：1 mL∶5 mg)+0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨(東英藥業(yè)有限公司，生產批號：20180101、20190610，規(guī) 格：10 mg/瓶)+2 mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，生產批號：20180204、20190710，規(guī)格：50 mL∶1.0 g)；接著進行機械通氣，參數(shù)設置為：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，呼氣末二氧化碳35～45 mmHg；然后靜脈持續(xù)泵入4～8 mg/(kg·h)丙 泊 酚+0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產批號：20171216、20190912，規(guī)格2 mg)，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.02 mg/kg。若術后視覺模擬疼痛評分(VAS)＞4分，則靜脈注射50 mg鹽酸哌替啶注射液(青海制藥廠有限公司，生產批號：20180102、20190710，規(guī)格：1 mL∶50 mg)進行補救性鎮(zhèn)痛。

1.3.2 GA組

采用GA，具體操作同TGA組。

1.4 評價指標

(1)比較兩組術后4、8、12、24、48 h的VAS評分[5]，分值0～10分，其中0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分值與疼痛呈正比。(2)比較術后2 d內補救鎮(zhèn)痛率、術后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者VAS評分比較

TGA組術后4、8、12、24、48 h的VAS評分均低于GA組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(N=45，±s )單位：分

表1 兩組患者VAS評分比較(N=45，±s )單位：分

組別 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h TGA組 2.04±0.21 4.87±0.33 4.24±0.61 2.78±0.56 1.54±0.57 GA組 2.62±0.23 5.89±0.37 5.25±0.56 3.67±0.54 2.53±0.60 t 12.493 13.801 8.182 7.674 8.025 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者補救鎮(zhèn)痛率及PONV發(fā)生率比較

術后2 d內TGA組補救鎮(zhèn)痛率及PONV發(fā)生率均低于GA組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者補救鎮(zhèn)痛率及PONV發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌手術麻醉方式主要為GA，該麻醉可以阻止下丘腦、大腦邊緣系統(tǒng)信號向大腦皮層傳遞，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松作用，進而保證手術順利進行[6]。但單一模式麻醉對術后疼痛的緩解效果不佳，且乳腺癌手術后疼痛會抑制患者呼吸運動及咳嗽反射，從而增加患者肺部感染及肺不張的發(fā)生率。因此，需聯(lián)合其他麻醉模式強化術后鎮(zhèn)痛效果。

本研究結果顯示，TGA組術后4、8、12、24、48 h的VAS評分均低于GA組；術后2 d內TGA組補救鎮(zhèn)痛率低于GA組，表明乳腺癌術中采用TPVB復合GA可以減輕患者術后疼痛程度，降低術后補救鎮(zhèn)痛率。分析原因在于，TPVB是一種在超聲指導下進行的局部麻醉技術，可以阻滯患側肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支的感覺支，從而緩解疼痛；且在超聲指導下進行TPVB可以增加操作區(qū)的可視性及神經(jīng)阻滯的準確性，同時可以減少神經(jīng)、血管及胸膜的損傷[7]。在T1、T3、T5胸椎節(jié)段處進行TPVB可以阻斷乳房、胸壁及胸大肌等部位的疼痛信號向中樞神經(jīng)傳導，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且采用羅哌卡因進行TPVB的鎮(zhèn)痛作用可以持續(xù)24 h以上[8]。因此，采用GA復合TPVB的鎮(zhèn)痛效果更佳，并可以減少術后補救性鎮(zhèn)痛藥物的使用。本研究結果顯示，術后2 d內TGA組PONV發(fā)生率低于GA組，表明在GA的基礎上，乳腺癌術中復合TPVB可以減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生。分析原因在于，TPVB的交感阻滯作用可以改善中樞神經(jīng)內乙酰膽堿(Ach)、多巴胺、5-羥色胺3(5-HT3)等神經(jīng)遞質的紊亂，從而減少神經(jīng)中樞介導的嘔吐反射，進而減少術后PONV發(fā)生率[9]。

綜上所述，乳腺癌術中采用TPVB復合GA可以減輕患者術后疼痛程度，降低術后補救鎮(zhèn)痛率及PONV發(fā)生率。