腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)

郝陽，裴正浩，王鈞，張虎，景小松，王耿澤

(南陽市中心醫(yī)院 普通外科胃腸一病區(qū)，河南 南陽 473000)

低位直腸癌的發(fā)病位置大多在患者盆底腹膜以下，因其屬于距離肛門邊緣8 cm的直腸癌，手術(shù)過程中的限制性較大，所以手術(shù)的成功率較低[1]。目前醫(yī)學(xué)上大多使用腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)治療低位直腸癌，但在進(jìn)行縫合患者腹腔鏡下的盆底腹膜操作時(shí)難度較大，延長了手術(shù)的整體時(shí)長，因此臨床上對(duì)于APR是否要縫合盆底腹膜上有明顯爭議[2-3]。本次研究為探究該術(shù)式在低位直腸癌患者治療中的效果，選取了66例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為66例低位直腸癌患者，均于2019年11月至2020年11月于南陽市中心醫(yī)院接受治療，根據(jù)其采用手術(shù)方法將66例患者隨機(jī)分為兩組，采用傳統(tǒng)腹腔鏡APR的患者命名為對(duì)照組(33例)，另33例為觀察組，采用腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜APR治療。對(duì)照組患者中男18例、女15例，年齡42～68歲，平均(55.23±5.48)歲，腫瘤距離肛門邊緣的距離2.19～4.52 cm，平均(3.17±0.62) cm。觀察組患者中男17例、女16例，年齡43～69歲，平均(55.58±5.61)歲，腫瘤距離肛門邊緣的距離2.21～4.50 cm，平均(3.38±0.61) cm。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組的性別比例、年齡和腫瘤距離肛門邊緣的距離進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在上述指標(biāo)的比較中兩組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷后確診為低位直腸癌者；肛門功能正常；術(shù)前檢查并未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者及家屬對(duì)本次研究的目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)等均已了解并簽署了《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查存在肛門狹窄的臨床癥狀；曾經(jīng)接受過肛門手術(shù)的患者；血液及免疫系統(tǒng)嚴(yán)重障礙的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡APR手術(shù)方式，觀察組采用腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜APR手術(shù)方式。兩組患者均需要在接受全麻的基礎(chǔ)上插入氣管，并保持腳高頭低的狀態(tài)。詳細(xì)手術(shù)步驟如下：將10 mm的套口針插入肚臍下緣，把腹腔鏡放入氣腹檢查腫瘤大小、淋巴結(jié)情況、肝臟和盆腔是否存在病灶轉(zhuǎn)移；分離右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜下的動(dòng)脈和靜脈，夾好血管后切開乙狀結(jié)腸的內(nèi)、外側(cè)腹膜；使用超聲刀分離直腸系膜后壁，用線性切割閉合器切出一個(gè)直徑為3 cm的圓形切口后斷開患者腹腔內(nèi)的乙狀結(jié)腸并拉出；關(guān)上肛門后，切一個(gè)梭形的切口，切口位置位于患者的會(huì)陰到尾骨尖端的3 cm處，使用電刀按照坐骨結(jié)節(jié)和臀大肌內(nèi)側(cè)的邊緣位置分離患者的皮膚和皮下組織，用超聲刀切開左側(cè)和右側(cè)的髂骨尾骨肌、肛門尾骨的韌帶和盆筋膜壁層，隨后分離，把遠(yuǎn)端的乙狀結(jié)腸全部拉到腹腔外面后切掉一些恥骨直腸??；清洗干凈盆腔和腹腔后，對(duì)創(chuàng)口處進(jìn)行止血與縫合處理。等患者的氣腹重建后，對(duì)照組患者放置好引流管后即可，無需關(guān)閉盆底的腹膜，觀察組患者則需要使用3-0的可吸收縫合線對(duì)患者的盆腔底部進(jìn)行縫合，徹底關(guān)閉盆腔腹膜后再放置引流管；術(shù)后3 d需要持續(xù)灌洗觀察組患者在骶前放置的引流管，以防會(huì)陰切口出現(xiàn)術(shù)后感染。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的臨床指標(biāo)，主要包括手術(shù)過程中的出血量、骶前的引流量、造口使用的時(shí)間、淋巴結(jié)清掃的數(shù)目、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間6項(xiàng)內(nèi)容；②運(yùn)用本院自制的問卷對(duì)患者治療前、后的腸道功能情況進(jìn)行評(píng)估，主要包括便頻便急、排便是否受到飲食習(xí)慣的影響和排便情況是否異常三方面，其中便頻便急包含9個(gè)評(píng)估項(xiàng)目、排便受飲食影響包含4個(gè)評(píng)估項(xiàng)目、排便感覺異常包含4個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，評(píng)估項(xiàng)目的得分范圍為均為1～5分，評(píng)分?jǐn)?shù)值和腸道功能之間呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系；③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，常見的并發(fā)癥有粘連性腸梗阻、放射性腸炎、切口感染和排尿功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料±s，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料n(%)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

在手術(shù)過程中，兩組的出血量、骶前的引流量、造口使用的時(shí)間、淋巴結(jié)清掃的數(shù)目的指標(biāo)比較上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(N=33，±s )

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(N=33，±s )

組別 術(shù)中出血量/mL 骶前引流量/(mL·d-1) 造口所用時(shí)間/min 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè) 手術(shù)時(shí)間/min 住院時(shí)間/d觀察組 61.76±6.33 220.21±30.25 27.83±2.27 14.39±3.05 225.27±20.14 6.73±0.38對(duì)照組 62.01±6.28 218.76±31.38 28.14±2.18 14.31±3.09 190.07±20.04 9.82±0.47 t 0.07 0.08 0.23 0.04 2.90 13.28 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的腸道功能評(píng)分比較

兩組患者治療前的腸道功能評(píng)分并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后觀察組的各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的腸道功能評(píng)分比較(N=33，±s )單位：分

表2 兩組患者治療前后的腸道功能評(píng)分比較(N=33，±s )單位：分

組別 便頻便急 排便受飲食影響 排便感覺異常治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39.15±4.21 32.56±4.03 17.48±1.22 13.07±1.15 13.24±2.11 9.21±1.74對(duì)照組 39.22±4.13 38.42±4.31 17.39±1.28 16.34±2.13 13.28±2.28 11.67±2.18 t 0.03 2.40 0.12 4.41 0.03 2.31 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)兩組的并發(fā)幾率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率[N=33，n(%)]

3 討 論

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜APR后，雖然手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長，但住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，分析原因?yàn)?，腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜APR在縫合盆底腹膜時(shí)花費(fèi)了一定的時(shí)間，但該手術(shù)步驟能避免患者的腹腔受到二次感染，有效縮短了患者的痊愈時(shí)間和住院時(shí)間，在推動(dòng)患者康復(fù)上有顯著作用[4-5]。 本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜APR后，腸道功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組，分析原因?yàn)椋骨荤R關(guān)閉盆底腹膜APR在分界盆腔的自主神經(jīng)和解刨間隙上準(zhǔn)確度較高，對(duì)患者腸道的刺激較小，能很好地保護(hù)患者的腸道功能，且手術(shù)的創(chuàng)口較小，能推動(dòng)患者盡快恢復(fù)基礎(chǔ)活動(dòng)，在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)上有明顯作用[6-7]。本文研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，分析原因?yàn)?，腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜保障了APR的完整性，能確?；颊叩哪c管和創(chuàng)口出現(xiàn)直接接觸的情況，降低患者術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)，從根本上降低了患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高[8-9]。

綜上所述，腹腔鏡關(guān)閉盆底腹膜APR在減少低位直腸癌患者的住院時(shí)間上顯著作用，可以有效維護(hù)患者的腸道功能，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。