宮頸癌放射性直腸炎對(duì)癥支持治療的研究進(jìn)展

徐菁，鞏圓圓，譚靖，周瑾，康琳棣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006

宮頸癌是中國(guó)最常見的婦科惡性腫瘤之一，同時(shí)也是中國(guó)女性惡性腫瘤患者病死的最常見原因之一[1]。中國(guó)宮頸癌的發(fā)生率和病死率約占全球的1/3，嚴(yán)重威脅女性的身體健康[2]。早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，而晚期宮頸癌則以放射治療為最主要治療手段，體外照射結(jié)合腔內(nèi)照射是最常見的放療方式。

放射性直腸炎是宮頸癌放射治療后最常見的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響并降低患者的生活質(zhì)量[3]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，放療本身導(dǎo)致放射性直腸炎發(fā)生率一般為6.4%～21.6%，而宮頸癌放療后部分緩解率高達(dá)80.0%[4]。根據(jù)改良美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)放射性直腸炎進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，輕微腹瀉和痙攣，每天排便≤5次，直腸黏液過多或間斷性出血癥狀明顯；Ⅱ級(jí)，中度腹瀉，絞痛性排便次數(shù)每天＞5次，直腸黏液或間斷性出血癥狀明顯；Ⅲ級(jí)，梗阻或出血需通過外科協(xié)助處理或治療；Ⅳ級(jí)，出現(xiàn)腸道壞死、腸穿孔及竇道[5]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極采取干預(yù)措施，可有效緩解或控制疾病進(jìn)展。

由于解剖位置特殊，宮頸癌患者接受放療時(shí)，易使直腸黏膜受到放射線的侵害，最終影響直腸黏膜的再生功能及自我修復(fù)功能，使患者出現(xiàn)腸黏膜損壞等臨床癥狀，導(dǎo)致放射性直腸炎[6]。放射治療部位的時(shí)間-劑量類型、治療方法、照射總劑量、輔助化療情況均是導(dǎo)致放射直腸損傷的主要原因[7]。研究顯示，消瘦、女性和老年患者接受盆腔放射治療后，放射性直腸損傷率明顯增高[8]。本文對(duì)宮頸癌患者放射性直腸炎對(duì)癥支持治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 健康宣教、心理支持和飲食指導(dǎo)

依據(jù)文化程度、家庭狀況、對(duì)疾病治療的態(tài)度、精神及意識(shí)狀態(tài)、家庭支持程度等對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。治療前告知患者及家屬放療的常見不良反應(yīng)、預(yù)防措施和治療方法，使患者充分了解并積極配合治療和護(hù)理。告知患者及家屬放療的相關(guān)并發(fā)癥，提高患者對(duì)放射性直腸炎的了解，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

腫瘤患者多伴有焦慮、抑郁等不良情緒，放療后導(dǎo)致的放射性直腸炎可進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，需加強(qiáng)對(duì)放療患者的心理護(hù)理，積極主動(dòng)與患者溝通交流，緩解患者的消極態(tài)度和不良心理情緒，避免患者因不良心理狀態(tài)而加重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，以幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免因發(fā)生放射性直腸炎而影響放療效果，提高臨床治療效果[9]。與患者接觸時(shí)，應(yīng)細(xì)致觀察患者的情緒變化，發(fā)現(xiàn)患者存在不良情緒，應(yīng)及時(shí)與患者進(jìn)行有效溝通。治療或操作前均應(yīng)與患者溝通交流，以能建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，可幫助緩解患者的不良心理問題[10]。心理護(hù)理對(duì)預(yù)防晚期宮頸癌放療患者放射性直腸炎尤為重要，可幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，促使其積極配合治療，并緩解其不良心理情緒，以保證治療效果，從而達(dá)到預(yù)期治療的目的。

指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，多進(jìn)食清淡、易消化的食物，盡量避免食用對(duì)胃腸刺激性較大的食物及易產(chǎn)生氣體的食物，避免進(jìn)食生冷或涼拌類食物，以免引起腸道過敏[11]。告知患者注意合理安排飲食的重要性，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素類食物，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。放療后若出現(xiàn)惡心嘔吐需少食多餐，進(jìn)食溫涼的流食或半流食，易于消化吸收。告知患者放療后回家休養(yǎng)期間應(yīng)多飲水，每日飲水量至少3000 ml，以增加尿量，加快體內(nèi)毒素排泄。

2 用藥指導(dǎo)

有學(xué)者總結(jié)了放射性直腸炎的用藥治療方法，結(jié)果認(rèn)為，臨床常用的腸黏膜保護(hù)劑與維生素B12聯(lián)合應(yīng)用可以取得較好的治療效果，尤其是在腹瀉方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[12]。研究顯示，患者放療前，預(yù)備性的服用一定劑量的腸黏膜保護(hù)劑能夠有效降低放射性直腸炎的發(fā)生率，如指導(dǎo)患者服用一定劑量的硫糖鋁對(duì)放射性直腸炎的預(yù)防發(fā)揮一定的作用，這些預(yù)防措施對(duì)臨床預(yù)防放射性直腸炎的發(fā)生發(fā)揮了一定的作用[13]。臨床實(shí)踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療宮頸癌放療導(dǎo)致的放射性直腸炎效果顯著[14]。因此，預(yù)防性口服藥物對(duì)早期放射性直腸炎有明顯療效，需正確指導(dǎo)患者口服并觀察藥物不良反應(yīng)，若有不適及時(shí)通知醫(yī)師，進(jìn)行對(duì)癥治療。

保留灌腸是臨床治療放射性直腸炎的有效方法。有些學(xué)者分析了宮頸癌導(dǎo)致放射性直腸炎的治療方法，結(jié)果表明，保留灌腸治療病情遷延不愈宮頸癌放射性直腸炎患者的效果良好，這主要是因?yàn)橹兴幈Ａ艄嗄c治療放射性直腸炎的有效率相對(duì)較高，多數(shù)患者的臨床癥狀在中藥灌腸治療后得到了一定程度的改善[15]，但傳統(tǒng)激素類、生理鹽水和慶大霉素保留灌腸的治療效果欠佳。研究顯示，采用柳氮磺胺吡啶、甲硝唑、利多卡因、強(qiáng)的松、康復(fù)新液進(jìn)行保留灌腸，可有效提高臨床療效[16-17]。強(qiáng)的松可有效減少炎性滲出，充分改善腸黏膜充血及炎性反應(yīng)[18-19]?？祻?fù)新液具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效，可促進(jìn)細(xì)胞增生、抗炎、加速修復(fù)受損組織和促進(jìn)新生血管生成等作用，可有效提高機(jī)體的免疫能力[20]。局部麻醉藥——利多卡因的穿透力較強(qiáng)，沒有組織刺激性，可抑制神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用[21]。柳氮磺胺吡啶可以長(zhǎng)時(shí)間作用于腸壁組織，主要發(fā)揮持續(xù)性的抗菌作用。

保留灌腸是將配置好的灌腸藥液裝入灌腸袋中，連接肛管，調(diào)節(jié)水溫調(diào)至40℃左右，每晚臨睡前囑患者排空大小便，側(cè)臥位，雙腿彎曲，將臀部抬高10 cm左右。灌腸前先用潤(rùn)滑劑涂抹肛管前端，然后經(jīng)肛門將肛管緩緩插入20～25 cm，將配置好的灌腸液從肛管注入直腸，操作時(shí)隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，講解操作的每個(gè)步驟，安撫患者的緊張情緒，避免肛門括約肌收縮導(dǎo)致灌腸不能順利進(jìn)行。灌腸后緩慢拔除肛管，用柔軟的紙巾或紗布在肛門處輕揉，協(xié)助患者采取舒適體位，并用手掌輕壓腹部，并逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)按摩7～10次，隨后取屈胸位2分鐘，最后采取平臥位，以確保灌腸液在腸管腔中保留時(shí)間＞2小時(shí)。每晚治療1次，連續(xù)治療10次為1個(gè)療程[22]。由此可見，藥物治療可減輕或緩解放射性直腸炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，無論何種給藥途徑都要充分與患者溝通，讓患者了解給藥的目的，并注意患者的用藥反應(yīng)，促進(jìn)患者積極配合治療，從而達(dá)到最佳的治療效果，減輕痛苦。

3 肛門周圍皮膚的治療

放射性直腸炎的癥狀主要以腹瀉為主，因此，肛周皮膚容易受到磨損甚至造成皮膚破潰。指導(dǎo)患者勤洗澡，及時(shí)更換透氣性好、純棉質(zhì)地、相對(duì)寬松的內(nèi)褲。每次排便后要用流動(dòng)的清水徹底清洗肛門、肛周及會(huì)陰部皮膚。用柔軟的、不掉毛絮的毛巾或紗布擦拭，以此保證肛周皮膚的干燥清潔，每日還可以使用稀釋后的高錳酸鉀溶液進(jìn)行熱水坐浴，減少肛周感染率，同時(shí)也可加快肛周血液的循環(huán)，減輕因腹瀉引起的肛門疼痛。若患者合并有肛裂、痔瘡等疾病，可使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏或化痔栓等進(jìn)行治療[24]；出現(xiàn)肛周濕疹時(shí)，可以局部外涂濕疹膏或鞣酸軟膏保護(hù)。

4 病情觀察

根據(jù)患者病程發(fā)展變化及起病時(shí)間，臨床將放射性直腸炎分為急性和慢性兩類，以3個(gè)月作為分界，＞75%的患者可發(fā)生急性放射性直腸炎，5%～20%的患者會(huì)進(jìn)展成為慢性放射性直腸炎[25]。急性放射性直腸炎盆腔放療的照射范圍比較廣泛，其導(dǎo)致的腸道損傷是其中最常見的類型之一，主要臨床癥狀為腹瀉、腹痛、腹脹、肉眼血便、里急后重等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及對(duì)放療的依從性[26-27]。因此，放療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的大便性質(zhì)、排便量、排便次數(shù)及顏色，若患者出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通知醫(yī)師，以便對(duì)患者做出及時(shí)正確的診斷，避免放射性直腸炎危及患者的生命安全[28]，放療中應(yīng)與患者及時(shí)溝通交流，重視患者的主訴，觀察灌腸患者放療后的反應(yīng)及藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)治療。

5 全身支持治療

患者出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)，可采用消炎痛栓。疼痛癥狀特別明顯的患者，應(yīng)與醫(yī)師溝通暫緩放療，遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素，靜脈輸液補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)液及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，以減輕炎性反應(yīng)，加快痊愈，對(duì)癥狀便血多者，應(yīng)用止血藥，必要時(shí)輸血，嚴(yán)重者應(yīng)暫停放療[29-30]。

6 小結(jié)與展望

放射性直腸炎是中晚期宮頸癌放療的最常見的并發(fā)癥之一，放療能殺滅腫瘤細(xì)胞，但也損害機(jī)體正常的組織細(xì)胞，其發(fā)生機(jī)制與放射線造成腸道物理屏障、化學(xué)屏障和免疫屏障損害密切相關(guān)[31]。腸黏膜上皮細(xì)胞對(duì)放射線極其敏感，放療后的1～2周，因照射劑量的逐漸增加，腸道上皮細(xì)胞可發(fā)生壞死和脫落，腸道黏膜即出現(xiàn)充血性水腫、糜爛或潰瘍。研究顯示，腸道血管通透性增加，吸收功能降低，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹痛、便血、里急后重等消化道癥狀[31]。應(yīng)密切觀察宮頸癌放療患者的病情變化，積極與患者溝通交流，以建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真聽取患者的主訴，為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。應(yīng)對(duì)放射性直腸炎患者做好心理支持、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)和健康宣教，認(rèn)真觀察患者的病情變化，做好皮膚指導(dǎo)，以提高患者的配合度，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而最大程度減輕患者的痛苦，幫助其順利地完成治療。