肖樂婷,帕爾哈提·沙依木,曹永德,劉洋,王海江
新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科,烏魯木齊 830011
在過去的幾十年里,無論是在世界范圍內(nèi)還是在中國,老年人口的比例都在增加,不可避免的是,老年胃癌患者的例數(shù)也在增加[1-3]。因為老年患者在手術中和手術后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高,許多臨床醫(yī)師往往選擇保守治療方法。此外,在臨床試驗中,由于對老年患者的選擇和代表性不足,有關這一特定年齡組胃癌治療的數(shù)據(jù)有限,根據(jù)流行病學和seer數(shù)據(jù)庫監(jiān)測,超過60%的胃癌患者年齡超過65歲。本文通過對比老年與中年胃癌患者的特點,探討老年胃癌患者的預后影響因素,現(xiàn)報道如下。
選取2010年1月至2017年1月新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的中老年胃癌患者。納入標準:①年齡55~79歲;②均為原發(fā)性腫瘤;③術前未行任何放化療及其他藥物治療。排除標準:①術前全身檢查存在遠處轉移;②合并其他惡性腫瘤;③接受術前新輔助放化療;④接受非治療性切除的患者。依據(jù)納入和排除標準,本研究共納入615例老年胃癌患者,所有患者均行D2根治性胃切除術,依據(jù)患者年齡將其分為中年組(n=403,年齡55~64歲)和老年組(n=212,年齡65~79歲)。老年組中男166例,女46例;體重指數(shù)(body mass index,BMI)<25 kg/m2141例,≥25 kg/m271例;吸煙105例,不吸煙107例;飲酒65例,不飲酒147例。中年組中男321例,女82例;BMI<25 kg/m2262例,≥25 kg/m2141例;吸煙167例,不吸煙236例;飲酒113例,不飲酒290例。兩組患者的性別、BMI、吸煙情況和飲酒情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
收集615例中老年胃癌患者的臨床特征,包括腫瘤部位、腫瘤直徑(以腫瘤最大直徑為標準)、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、手術時間、術中出血量及預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)[1]。其中 PNI=10×血清白蛋白濃度(g/dl)+0.005×總淋巴細胞數(shù),>50為營養(yǎng)良好,40~49為中度營養(yǎng)不良,<40為嚴重營養(yǎng)不良。胃癌TNM分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第七版(2010年)進行評估[4]。
以查閱住院病歷、門診復查及定期電話訪問等方式隨訪,所有患者每年至少隨訪兩次,隨訪時間截至2020年1月1日,以患者死亡為隨訪終點。生存時間滿15天按1個月計算,不滿15天不計入。隨訪時間1.0~103.0個月,中位隨訪時間為44.7個月,比較兩組患者的總生存(overall survival,OS)率,OS指手術開始日期至患者死亡或隨訪截止時間。615例胃癌患者失訪43例,隨訪率為93.01%(572/615)。
使用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以例數(shù)和率(%)標準,組間比較采用χ2檢驗;采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,組間比較采用Log-rank檢驗;胃癌患者OS的影響因素采用Cox風險比例回歸模型分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者分化程度、T分期、N分期、TNM分期、PNI、手術時間及術中出血量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者腫瘤部位和腫瘤直徑比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表1)。
表1 兩組患者臨床特征的比較
隨訪3年,中年組患者的3年總生存率為72.70%(293/403),明顯高于老年組患者的61.32%(130/212),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.651,P<0.01)。(圖 1)
圖1 中年組(n=403)和老年組(n=212)胃癌患者的OS曲線
單因素分析結果顯示,腫瘤部位、PNI和術中出血量可能不是胃癌患者OS的影響因素,年齡、腫瘤直徑、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、PNI和手術時間均可能是胃癌患者OS的影響因素。多因素Cox風險比例回歸模型分析結果顯示,老年患者、低分化、T分期為T4期、N分期為N2~N3期、TNM分期為Ⅲ期、PNI<40是胃癌患者OS的獨立危險因素(P<0.05)。(表2)
表2 中老年胃癌患者OS的影響因素分析(n=615)
隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術的發(fā)展,中國的老齡化問題不可避免,然而,隨著平均年齡的增加,各種腫瘤的發(fā)病率也越來越高[3],其中,老年胃癌患者引起了大家的關注。本研究表明:老年胃癌有其自身的特點,因此老年胃癌的治療方案應慎重評估和實施。
以往,臨床特征的比較主要分析的是老年和青年胃癌患者[5-7],然而,尚未有研究關注中老年患者的臨床特征,根據(jù)之前的報道[8-9],老年患者最常見的胃癌部位是低位三分之一。然而,本研究位于高位三分之一的胃癌在老年患者中更為常見,這或許與胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD)有關,GERD的發(fā)病率隨年齡增長而增加,是胃癌的危險因素之一[10-11]。
本研究已經(jīng)證實,老年胃癌具有特定的臨床病理特征,包括以男性為主、低分化、腫瘤直徑以<5 cm多見,這與既往研究一致[7,12]。男性占主導地位的原因還尚不清楚,這可能與男性患者更容易感染幽門螺桿菌、飲酒和吸煙有關[13]。在本研究中,老年組中50.94%的患者TNM分期為Ⅲ期,較其他研究報告多見[14],部分原因可能與老年早期腫瘤患者臨床表現(xiàn)隱匿、無明顯癥狀有關。此外,Zong等[15]報道,中國缺乏全面的腫瘤篩查系統(tǒng),也可能導致老年患者胃癌診斷較晚。
腫瘤的臨床特征在判斷胃癌的嚴重程度中發(fā)揮重要作用,將PNI納入營養(yǎng)評分系統(tǒng)是一種簡單而有用的方法[16],結果表明:老年組PNI以<40為主,明顯差于中年組,這與多數(shù)研究相符[17-18]。PNI在中老年患者中的差異提示中年患者具有更好的免疫力和營養(yǎng)狀況,這可能是其總生存時間較長的主要原因,較好的營養(yǎng)狀況可能起到更重要的作用,然而,這需要更多的調查研究來解釋這一現(xiàn)象。對于老年胃癌患者術后加強營養(yǎng)是否能改善預后,尚不明確,這促使大家今后應更加關注老年胃癌患者的營養(yǎng)問題。
綜上所述,分化程度為低分化、T分期為T4期、N 分期為N2~N3期、TNM分期為Ⅲ期、PNI<40可作為影響老年胃癌患者術后生存時間的獨立預后因素,應強化對相關患者的術后隨訪、早期干預,以提高老年胃癌患者術后生存率,并根據(jù)不同情況制訂個體化術后治療及隨訪方案。