社區(qū)糖尿病患者自我管理行為與家庭支持關(guān)系分析

顧敏敏，趙雨曦，馮鈺珩，袁 紅，趙宏霞，呂 軍，勵(lì)曉紅

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量已達(dá)到1.164億，居全球首位，而我國(guó)糖尿病患者的血糖控制率等仍處于較低水平[1]。研究表明，糖尿病患者的血糖控制情況與自我管理行為有關(guān)，擁有良好健康行為的患者往往擁有較高的健康狀況和生活質(zhì)量[2]。家庭支持對(duì)于糖尿病患者自我管理行為的影響也受到持續(xù)關(guān)注，良好的家庭支持行為對(duì)于患者自我管理行為起到積極的正向作用[3]。本研究聚焦于上海市嘉定區(qū)血糖控制不良的社區(qū)2型糖尿病（T2DM）患者，旨在分析患者不同的自我管理行為與家庭支持行為之間的關(guān)系，并分析患者感知行為障礙，從而為社區(qū)糖尿病干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》 被確診為糖尿病，從2019年上海市嘉定區(qū)社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)中選擇嘉定中心城區(qū)的2個(gè)社區(qū)（菊?qǐng)@新區(qū)、嘉定鎮(zhèn)街道）中血糖控制不良（HbA1c≥7.0%）的T2DM患者，進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，共有228名。納入標(biāo)準(zhǔn):①病程6個(gè)月以上；②年齡18～79歲；③糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%；④未來(lái)12個(gè)月內(nèi)不打算搬離上述社區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他類型糖尿病患者；②已懷孕或準(zhǔn)備懷孕的婦女；③不愿意或無(wú)法提供知情同意；④神志不清或有其他嚴(yán)重疾??；⑤正在參與其他糖尿病相關(guān)研究。

1.2 方法

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)預(yù)防保健科人員對(duì)研究對(duì)象開展面對(duì)面調(diào)查。內(nèi)容包括：

（1）基本情況調(diào)查表。具體包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、家庭平均月收入、病程、用藥情況、糖化血紅蛋白（HbA1c） 等。

（2）糖尿病自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self-Care Activities, SDSCA）[4]。本研究中Cronbach’s 系數(shù)為0.841[5]，包括普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、吸煙等6個(gè)維度。前5個(gè)維度按0～7分， 8級(jí)計(jì)分，吸煙維度按0～1分， 2級(jí)計(jì)分。

（3） 服藥依從性量表 （8-item Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8）[6]。該量表Cronbach’s系數(shù)為0.794[7]，共8個(gè)條目。前7個(gè)條目均為二分類，選項(xiàng)為“是”或“否”。第8個(gè)條目為五分類，選項(xiàng)為“從不”“幾乎不”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰?。其中“從不”和“幾乎不”為否定選項(xiàng)，“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰睘榭隙ㄟx項(xiàng)，回答否定選項(xiàng)得1分，肯定選項(xiàng)得0分，總分0～8分。本研究中，服藥依從性作為自我管理行為的一部分，本量表與上述糖尿病自我管理行為量表共同作為自我管理行為的測(cè)量工具。

（4） 糖尿病患者家庭成員行為量表（The Diabetes Family Behavior Checklist，DFBC），量表Cronbach’s系數(shù)為0.842[8]。該量表分為家庭成員正向支持和反向支持兩大類，共包含16個(gè)問(wèn)題條目。每個(gè)問(wèn)題賦值為1～5分， 1分代表家屬完全沒(méi)有向患者提供支持，5分表示始終支持患者。對(duì)于正向支持行為，分?jǐn)?shù)越高，正向支持行為越多；對(duì)于反向支持行為，分?jǐn)?shù)越高，反向支持行為越多。

（5）自我管理行為感知障礙調(diào)查表為自制量表， Cronbach’s 系數(shù)為0.712?；趧?dòng)機(jī)心理學(xué)理論[9]，從患者生理、心理、環(huán)境等方面設(shè)置2～7個(gè)具體的感知障礙選項(xiàng)，涵蓋服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理5個(gè)維度。每一選項(xiàng)回答“肯定”賦值為1，“否定”賦值為0。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙軌錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)?；颊卟煌晕夜芾硇袨榈梅纸普龖B(tài)分布，采用多元線性回歸分析其影響因素，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的人口學(xué)特征

本研究發(fā)放問(wèn)卷236份，回收有效問(wèn)卷228份，回收有效率96.61%。其中，男性112例占49.1%，女性116例占50.9%；年齡方面：<60歲有45例占19.7%， 60～歲有111例占48.7%， 70～歲有72例占31.6%；婚姻狀況：已婚207例占90.8%、離婚/喪偶21例占9.2%；文化程度：文盲24例占10.5%、小學(xué)52例占22.8%、初中84例占36.8%、高中及以上68例占29.9%；病程方面：<10年的71例占31.1%、10～19年的111例占48.7%、 ≥20年的46例占20.2%；HbA1c：7.0%～7.4%的89例占39.0%、 7.5%～7.9%的56例占24.6%、 8.0%～8.4%的36例占15.8%、 ≥8.5%的47例占20.6%。

2.2 研究對(duì)象自我管理行為情況

日常飲食、服藥維度得分較高，男性日常飲食和服藥平均得分為（4.969±0.241）分、（6.357±0.160）分，女性得分分別為（5.470±0.199）分、（6.457±0.171）分。血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理維度得分較低，男性得分分別為（1.410±0.189）分、（1.281±0.218）分，女性得分分別為（0.780±0.116）分、（1.397±0.216）分。不同性別在血糖監(jiān)測(cè)和吸煙行為上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者自我管理行為情況（(，分）

表1 患者自我管理行為情況（(，分）

維度 單項(xiàng)總分男（n=112）女（n=116） t P日常飲食 7 4.969±0.241 5.470±0.199 -1.608 0.109特殊飲食 7 3.487±0.169 3.922±0.174 -1.793 0.074運(yùn)動(dòng) 7 3.915±0.181 3.530±0.166 1.568 0.118血糖監(jiān)測(cè) 7 1.410±0.189 0.780±0.116 2.863 0.005足部護(hù)理 7 1.281±0.218 1.397±0.216 -0.376 0.708吸煙 1 0.625±0.046 0.974±0.015 -7.336 0.000服藥行為 8 6.357±0.160 6.457±0.171 -0.425 0.672

2.3 自我管理行為與患者基本情況、家屬支持的多元線性回歸分析

本研究將因變量設(shè)為患者自我管理行為，自變量包括患者的年齡、性別、病程，以及家屬表?yè)P(yáng)患者正確飲食、家屬提醒患者測(cè)血糖、家屬根據(jù)血糖結(jié)果幫助患者調(diào)整生活方式、家屬患者共同吃飯、家屬患者一起運(yùn)動(dòng)鍛煉、家屬在患者面前吃不宜食物等內(nèi)容。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，以患者日常飲食行為作為因變量時(shí)，病程、飲食表?yè)P(yáng)、共同吃飯、進(jìn)食不宜食物為其影響因素（P<0.05）；性別、病程、家屬提醒是患者血糖監(jiān)測(cè)行為的影響因素（P<0.05）；家屬幫助患者調(diào)整生活方式是患者足部護(hù)理行為的影響因素 （P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 自我管理行為與患者基本情況和家屬支持的多元線性回歸分析

2.4 患者自我管理行為、服藥依從性的具體感知障礙

228名患者中， 137例感知到飲食行為存在障礙，感知到“很多想吃的不能吃”的人數(shù)最多，共111人，占81.0%；運(yùn)動(dòng)障礙中感知到“運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)饑餓”的人數(shù)最多，共23例，占34.3%；血糖監(jiān)測(cè)感知存在障礙的115例患者中，48例 “不懂自我檢測(cè)操作”，占41.7%；感知存在足部護(hù)理障礙中“認(rèn)為足部護(hù)理不重要”的人數(shù)最多，共189例，占99.0%；感知服藥存在障礙中“擔(dān)心藥物副作用”的人數(shù)最多，共31例，占32.6%。見(jiàn)表3。

表3 患者自我管理行為的感知障礙情況（n=228）

3 討論

3.1 糖尿病患者自我管理行為有待提高

T2DM患者健康管理是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，本次的研究對(duì)象均為社區(qū)納入管理的血糖控制不良的T2DM患者。本研究發(fā)現(xiàn)患者自我管理行為各維度得分中，血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等自我管理行為評(píng)分處于較低水平，與北京[10]、南京[11]等地的研究結(jié)果一致。血糖監(jiān)測(cè)可以幫助T2DM患者和醫(yī)生及時(shí)了解血糖變化情況，調(diào)整用藥、合理安排飲食和運(yùn)動(dòng)[12]。糖尿病足是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致殘、致死率高[13]。足部護(hù)理是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵所在，因此社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理重要性和技能的宣教。本研究結(jié)果顯示患者服藥行為得分較高，高于北京[10]、銀川[14]等地的調(diào)查，這可能與本研究對(duì)象都是社區(qū)在管的T2DM患者、且病程大都在10年以上、已形成了看病吃藥習(xí)慣有關(guān)。同時(shí)，可能與醫(yī)務(wù)人員在日常的診療和隨訪管理過(guò)程中比較注重藥物的問(wèn)詢和指導(dǎo)有關(guān)。

3.2 進(jìn)一步改善家屬具體支持行為

患者病程、家屬表?yè)P(yáng)患者正確飲食、共同吃飯是患者日常飲食的影響因素，家屬幫助患者調(diào)整生活方式是患者足部護(hù)理行為的影響因素。這與姚靜靜等[15]的研究結(jié)果類似。家庭是糖尿病患者主要的社會(huì)支持來(lái)源，有力的家庭干預(yù)也會(huì)對(duì)糖尿病患者病情改善提供正向影響，積極的言語(yǔ)和行為支持對(duì)于改善患者飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測(cè)等行為有明顯作用[16]?；颊呷粘ｏ嬍撤矫?，“家屬在患者面前進(jìn)食不宜食物”這一行為是其危險(xiǎn)因素，這提示家屬的反向支持行為會(huì)對(duì)患者自我管理行為產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。本研究對(duì)象多為年齡大于65歲的老年患者，具有適應(yīng)能力弱、長(zhǎng)期受疾病困擾等特點(diǎn)。家屬應(yīng)在掌握系統(tǒng)性糖尿病相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，監(jiān)督、鼓勵(lì)和幫助患者養(yǎng)成良好的健康行為，并為患者提供積極的情感支持，提高患者治療積極性與能動(dòng)性。值得注意的是，家屬提醒測(cè)血糖是患者血糖監(jiān)測(cè)行為的影響因素，提醒行為雖于量表中歸納為負(fù)面支持行為，但在本研究中是患者自我管理行為的保護(hù)因素?？梢?jiàn)，家屬對(duì)于患者病情管理的適當(dāng)提醒也是關(guān)心患者病情并提供正向支持的表現(xiàn)，可起到提高患者重視病情和監(jiān)督日常行為的作用。

3.3 家屬支持應(yīng)考慮患者感知障礙的狀況

慢性病治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，糖尿病患者的感知障礙會(huì)直接影響健康相關(guān)行為的實(shí)施與效果。當(dāng)患者感知到存在行為障礙且不能克服時(shí)，就不能建立起良好的行為，最終影響患者健康狀況[17]。研究發(fā)現(xiàn)，患者在飲食（60.1%）、血糖監(jiān)測(cè)（50.4%）、足部護(hù)理（83.8%）等方面存在較大的感知障礙。良好的家庭支持對(duì)于患者維持各類自我管理行為，特別是日常飲食、血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理方面密切相關(guān)。這提示合理且有針對(duì)性的家屬支持有助于改善患者的感知障礙，從而減少患者不良行為的發(fā)生。因此，在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育干預(yù)時(shí)應(yīng)考慮與患者認(rèn)知障礙情況相結(jié)合，在充分了解糖尿病患者家屬對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)掌握程度的同時(shí)，針對(duì)性地予以健康教育，使得患者家庭支持充分發(fā)揮作用，促使患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，更好地改善病情，提高生命質(zhì)量。

綜上所述，家屬積極的言語(yǔ)和行為支持可以提高家中患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)等自我管理行為依從性，這是改善患者病情、提高生存質(zhì)量的重要途徑。社區(qū)需加強(qiáng)科普糖尿病相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)，提高患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)感知水平，解決患者重要性認(rèn)識(shí)不足的障礙?；颊咧挥谐浞终J(rèn)識(shí)到自我管理行為對(duì)于控制并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要意義，才能轉(zhuǎn)變患者對(duì)疾病的防治態(tài)度，促動(dòng)其開展疾病自我管理的決心，提高社區(qū)健康管理的成效才能事半功倍。