慢性阻塞性肺疾病的閉環(huán)管理初探

彭惠平，聶蓮蓮，江 雁，許東晴，苗長軍，馬夢昳

慢性阻塞性肺疾病（COPD，以下簡稱“慢阻肺”），是一種以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病，通常由于顯著暴露于有毒顆?；驓怏w中引起的氣道和/或肺泡異常所致[1]。該病常見于中老年人，具有發(fā)病率高、檢出率低、治療難度大、病程較長等特征，嚴重影響患者的生活質量，為其家庭帶來很大負擔[1-2]。慢阻肺是一種可防可治的疾病，因此積極采取有效措施開展該病的三級預防和診療管理十分重要。醫(yī)聯體模式形成了醫(yī)院與社區(qū)的聯動，促進醫(yī)療資源的合理配置，推動了分級診療，近年來已成為我國醫(yī)改的重點和方向[3-4]。在醫(yī)聯體模式的基礎上，朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索形成了慢阻肺篩查、診療、康復、健康教育等閉環(huán)管理模式，并取得階段性成效。

1 醫(yī)聯體模式下慢阻肺閉環(huán)管理探索

1.1 打造管理團隊，優(yōu)化具體運作

慢阻肺管理團隊由醫(yī)聯體二、三級醫(yī)院的慢阻肺專家、對口幫扶的基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生和健康助理師組成，以開展慢性病的治療管理。慢阻肺治療管理總團隊由 1名專家組長（慢阻肺領域專家且具有主任醫(yī)師職稱）、 1個專家組、3名全科醫(yī)生及3名健康助理師組成，實行專家組長負責制；中心23個家庭醫(yī)生團隊為分團隊。團隊成員分工明確，團結協(xié)作，實現基層篩查、首診、專家巡診和遠程會診相結合、上下聯動、雙向轉診的慢阻肺管理模式。醫(yī)聯體內慢阻肺專家組長和專家成員，負責提升對口幫扶基層醫(yī)務人員的的醫(yī)療服務能力，引導基層首診、開展專家巡診。

1.2 強化基地建設，落實閉環(huán)管理

1.2.1 開展慢阻肺防治知識和篩查宣傳

結合衛(wèi)生日、周宣傳活動，通過醫(yī)院和社區(qū)電子屏、宣傳欄、中心微信公眾號等多種宣傳陣地宣傳慢阻肺防治知識，對有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，或反復下呼吸道感染，或長期暴露于吸煙/被動吸煙、油煙、空氣污染等危險因素情況的人群，尤其是老年人開展慢阻肺健康宣教和慢阻肺篩查宣教，提高高危人群慢阻肺篩查主動性。

1.2.2 設立肺功能檢測室

由經過培訓合格的醫(yī)護人員負責，以老年人體檢人群為對象，對有需求的居民開展慢阻肺評估測試（CAT）評分、 FEV1% pred和自制問卷調查，掌握居民的基本情況、慢阻肺防治知識知曉情況、慢阻肺家族史、吸煙情況等，以及自覺肺功能情況；開展基線肺通氣功能測試（慢阻肺評估測試（CAT）評分、FEV1% pred），若吸入支氣管擴張劑后， FEV1 （第1秒用力呼氣末容積） /FVC （用力肺活量） <0.70則證實存在持續(xù)性氣流受限，慢阻肺診斷可成立，慢阻肺診斷一旦成立就進一步評估氣流受限程度 （GOLD分級）。

1.2.3 分級分類診療和雙向轉診

根據初篩結果，對初篩陽性的轉診至上級醫(yī)療體醫(yī)院?？崎T診，診療后下轉至社區(qū)醫(yī)院進行康復治療，實現基層首診、雙向轉診。同時，在社區(qū)醫(yī)院開設醫(yī)聯體慢阻肺專科門診，邀請上級醫(yī)院專家定期坐診及查房，實現基層優(yōu)質診療以及示教作用。

1.2.4 慢阻肺治療藥物配備和管理

根據國家基本藥物目錄，核對補充可以配備的慢阻肺藥物。同時，發(fā)揮家庭醫(yī)生的延伸處方作用，解決患者穩(wěn)定期用藥問題，并按慢阻肺分期進行藥物管理、使用指導，包括初始藥物管理、穩(wěn)定期藥物管理和后續(xù)藥物管理（呼吸困難和急性加重同時存在）[5]，動態(tài)觀察藥物治療的效果和不良反應，保證藥物治療方案的效果。

1.2.5 建立霧化室

慢阻肺發(fā)展至后期，由于缺氧逐漸加重、二氧化碳潴留導致呼吸衰竭、肺心病循環(huán)障礙，嚴重影響活動能力和生命質量。霧化吸入療法是治療慢阻肺合并呼吸衰竭的主要方法，能稀釋患者痰液，改善患者通氣情況和呼吸功能，使患者緊急癥狀得到有效的緩解。為了方便患者在基層進行簡易診療，中心建立了專用霧化室，儀器、耗材和培訓合格的工作人員一應俱全，方便患者的基層霧化治療。

1.2.6 老年人肺炎疫苗接種

有研究發(fā)現[6-7]，給予慢阻肺患者注射多價肺炎球菌疫苗可顯著降低社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。疫苗可降低慢阻肺急性加重的發(fā)生，研究表明肺炎球菌疫苗可使慢阻肺患者獲益。 對60歲以上老人積極宣傳注射肺炎疫苗，在中心計劃免疫門診即可快速接種，可有效減少慢阻肺相關癥狀的發(fā)生。

1.2.7 全程健康促進服務

“專全結合”開展慢阻肺健康講座和咨詢活動、門診和住院健康教育等全程健康促進服務。主要有：①疾病的防治知識，包括基本知識、治療方法、預防方法、注意事項；②患者的干預指導，包括日常飲食指導、呼吸方法指導（腹式呼吸、縮唇）、運動指導、心理干預、氧療指導、用藥指導等。

2 醫(yī)聯體模式下慢阻肺閉環(huán)管理的初步成效

在醫(yī)聯體重點學科助力基層政策的支持下，朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心已于2020年完成慢阻肺綜合管理組織建設和基地建設。結合老年人免費體檢項目啟動開展了社區(qū)慢阻肺篩查工作，共篩查221例，其中肺通氣功能未見明顯異常75例（33.94%）、輕度肺通氣功能障礙62例（28.05%）、中重度肺通氣功能障礙84例（38.01%）。目前，已完成分級診療和雙向轉診，由患者的家庭醫(yī)生根據診療結果和治療方案跟進隨訪管理中。

經過實踐探索，醫(yī)聯體聯動更加緊密，形成了“?？漆t(yī)生+全科醫(yī)生+健康助理師”協(xié)同開展慢阻肺防治工作的良好機制。社區(qū)慢阻肺篩查可以初步判斷居民的肺通氣功能和慢阻肺風險，提高高風險患者檢出率；雙向轉診為初篩陽性患者提供專家門診綠色通道，提高診療率；社區(qū)基地的建設和家庭醫(yī)生服務為患者提供便利的基層基礎診療和康復管理，有助于減少慢阻肺急診次數以及住院頻率?？傊?，一體化的管理有助于慢阻肺的早發(fā)現、早診斷、早治療，提高居民慢阻肺防治意識，提高患者的生存質量，減少治療費用，從而減輕家庭負擔[8]。

3 總結

社區(qū)醫(yī)療單位是預防和治療慢阻肺的主戰(zhàn)場，如何建設科學適宜的慢阻肺社區(qū)管理模式尤為重要。本中心探索并初步形成了基于醫(yī)聯體慢阻肺閉環(huán)管理模式，但還存在一些不足。①慢阻肺篩查積極主動性不高。社區(qū)醫(yī)院為有需要的居民提供免費的慢阻肺篩查，但實際工作中居民意愿篩查率并不高，這可能是因為其對慢阻肺的認識還不夠。②患者的全程追蹤管理還有待完善。初篩陽性患者的復診率、復診情況、復診后居家治療以及呼吸機等設備的使用是否正確等，這些都需要慢阻肺團隊人員做好追蹤管理。③慢阻肺團隊人員培訓有待加強。慢阻肺是一種復雜疾病，健康管理涉及到多方面內容知識，需要不斷開展培訓學習，提高工作人員知識水平、操作能力。針對以上問題，筆者認為需要進一步強化慢阻肺知識和篩查的宣傳，提高篩檢率；強化醫(yī)聯體聯動作用，落實患者的追蹤管理；強化工作人員全方位防治知識的培訓，保障優(yōu)質服務。

綜上所述，醫(yī)聯體模式下慢性阻塞性肺疾病的閉環(huán)管理有助于提高全民慢阻肺防治意識，提高慢阻肺診療醫(yī)療資源配置效率，實現“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”聯合防治的無縫對接，為慢阻肺患者提供全面的、連續(xù)性的防治和管理服務。