學(xué)生肺結(jié)核病診療與防控路徑探討

萬 力，萬倩倩

肺結(jié)核，是由結(jié)核分枝桿菌通過呼吸道傳播引發(fā)的一種肺部感染慢性傳染性疾病，是危害人類生命健康的主要傳染病之一。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革，我國肺結(jié)核病發(fā)病人數(shù)呈逐漸下降的趨勢，但因人口總量大、增長率較高，且人口基數(shù)也大，我國肺結(jié)核病情勢依然十分嚴(yán)峻。學(xué)生肺結(jié)核病的診療、防控牽涉到千家萬戶，稍有不慎便會產(chǎn)生不可補(bǔ)救的社會危害。由于學(xué)生群體的特殊性，長時間的休學(xué)治療對他們的學(xué)業(yè)和人生軌跡有著極大影響，也是家長們情緒抵觸的重要因素。本文圍繞學(xué)生肺結(jié)核病的診療、預(yù)防、控制等問題展開系統(tǒng)分析與討論。

1 學(xué)生肺結(jié)核病的特點(diǎn)及社會危害

1.1 學(xué)生肺結(jié)核病概述

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國傳染病報告中肺結(jié)核發(fā)病率高居第二位，青少年肺結(jié)核病患占肺結(jié)核病患總數(shù)的1/3，尤其在15～24歲年齡段，初中、高中、大學(xué)階段發(fā)病率占青少年肺結(jié)核病患人數(shù)的85%以上[1]。深究原因，主要是因為初、高中、大學(xué)多為寄宿制。根據(jù)我國傳染病報告系統(tǒng)中的統(tǒng)計，學(xué)生群體的肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)與確診時間主要集中在每年3—4月和9月，導(dǎo)致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因是：每年3—4月為我國中、高考體檢時間，大批的學(xué)生在體檢過程中發(fā)現(xiàn)并確診，多數(shù)為無癥狀肺結(jié)核病感染者，而每年9月則為新生入學(xué)體檢時間，也會篩查并發(fā)現(xiàn)很多的無癥狀肺結(jié)核感染者[2]。

1.2 學(xué)生肺結(jié)核病的特點(diǎn)

1.2.1 發(fā)病場所以寄宿制學(xué)校為主

學(xué)生群體以初中、高中及大學(xué)學(xué)生為主，年齡多居于13～24歲。就認(rèn)知能力而言，他們已基本具備自我管理能力，初中以后，學(xué)校管理多為寄宿制。學(xué)生肺結(jié)核病發(fā)生的場域多為寄宿制學(xué)校，學(xué)生聚集在一起，易發(fā)生交互感染[3]。

1.2.2 發(fā)病以初、高中學(xué)生群體居多

就具體階段來說，學(xué)生肺結(jié)核病涉及的群體多為初中、高中學(xué)生[4]。一方面，由于上述學(xué)生年齡偏小，對飲食、衛(wèi)生等不太注意，易滋生感染肺結(jié)核病的惡劣環(huán)境；另一方面，相較高等院校而言中學(xué)學(xué)校能夠提供的環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療技術(shù)條件等略為不足。

1.2.3 無癥狀肺結(jié)核患者的比例較高

學(xué)生群體感染肺結(jié)核病后，由于認(rèn)知能力不足，自身不易察覺，且處于學(xué)生階段，很少進(jìn)行經(jīng)常性、常規(guī)性的體檢，也為肺結(jié)核病情的不易發(fā)現(xiàn)提供了隱蔽性條件。另外，由于學(xué)生的身體素質(zhì)較好，患肺結(jié)核病后對其生活方式并不會產(chǎn)生顯著的影響，外部表現(xiàn)不出明顯的不適情形。

1.3 學(xué)生肺結(jié)核病的社會危害性

1.3.1 對學(xué)生的直接危害

學(xué)生感染肺結(jié)核病后，會直接影響其身體健康，讓其覺得壓抑，精神、飲食狀態(tài)欠佳，無力振作精神投入學(xué)習(xí)；增添學(xué)生患者的心理負(fù)擔(dān)，久而久之，易引發(fā)心理疾病，嚴(yán)重影響學(xué)業(yè)。

1.3.2 對家庭的間接危害

學(xué)生作為家庭成員的一份子，基于“木桶原理”，最短的一根木板決定了木桶盛水的多少。由于學(xué)生患者自身的身體、心理健康出現(xiàn)問題，此時便成為家庭的短板。整個家庭都會受其影響，易誘發(fā)家庭矛盾，造成家庭不和諧。

1.3.3 對學(xué)校的間接影響

作為學(xué)校，如果一旦發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)核病的學(xué)生，教育主管部門就會追查具體原因。而該類病情的出現(xiàn)，學(xué)校自然負(fù)有相應(yīng)的管理責(zé)任，學(xué)校的聲譽(yù)或多或少會受到影響，隨之而來，學(xué)校的招生規(guī)模、就業(yè)前景等諸多方面也會受到相應(yīng)的制約。

2 學(xué)生肺結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、診斷與治療

2.1 肺結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)

2.1.1 有癥狀肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)

肺結(jié)核病的主要癥狀分為全身表現(xiàn)和局部表現(xiàn)。全身表現(xiàn)多為低熱 （體溫37.3℃～38.0℃）、盜汗、乏力、納差；局部表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰>2周，咯血、盜汗、胸痛等，且抗生素治療無效。在有癥狀的肺結(jié)核患者中，多與學(xué)校結(jié)核病疫情的主動監(jiān)測、學(xué)校與醫(yī)院的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制體系有著密切的聯(lián)系，此類病癥的學(xué)生患者多會主動到醫(yī)院就診后確診。

2.1.2 無癥狀肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)

在國家重視全民健康素質(zhì)情況下，入學(xué)、升學(xué)體檢已在全國有序開展多年。根據(jù)全國傳染病系統(tǒng)青少年肺結(jié)核的發(fā)病報告統(tǒng)計，每年3—4月和9月為高發(fā)期[5]。分析其原因：第一，每年3—4月為初中、高中升學(xué)體檢，胸部X片是體檢的必查項，會發(fā)現(xiàn)很多無癥狀的學(xué)生患者。第二，每年8、 9月為新生入學(xué)體檢，我國要求新生入學(xué)必須持PPD皮膚菌素試驗結(jié)果才能報名入學(xué)， PPD皮膚菌素試驗?zāi)苡行У某鹾Y出疑似肺結(jié)核病患者[6]。第三，對有癥狀的肺結(jié)核感染者進(jìn)行密切接觸者的篩查后發(fā)現(xiàn)，此類占比較少；無癥狀的肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)較為困難，原因在于此病潛伏期長、發(fā)病緩，全民對肺結(jié)核病的認(rèn)識不夠，重視度不高[7]。

2.2 肺結(jié)核病的診斷

2.2.1 肺結(jié)核患者的檢查流程

在肺結(jié)核患者的檢查中有著嚴(yán)格流程：第一，問診。對所有就診者進(jìn)行詳細(xì)的詢問，包含低熱（體溫37.3℃～38.0℃）、盜汗、乏力、納差、咳嗽、咳痰>2周、咯血、盜汗、胸痛和接觸史（家中、班級、同宿舍有無確診的肺結(jié)核病患者接觸史）。第二，感染的檢測。多采用TST （PPD皮膚菌素試驗），對于有TST檢測禁忌癥的患者，如有急性傳染病、多種藥物過敏史、癔癥、急性結(jié)膜炎、急性中耳炎等，可采用IGRA替代。第三，影像學(xué)檢查。對于TST強(qiáng)陽性、IGRA強(qiáng)陽性，癥狀可疑的15歲以上患者可進(jìn)行胸部X片檢查[8]。第四，實(shí)驗室病原學(xué)檢查。對有疑似癥狀或胸部X片異常的患者或TST/IGRA強(qiáng)陽性患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，留取早、晚、即時3份有效痰液進(jìn)行培養(yǎng)。

2.2.2 肺結(jié)核患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)

其一，綜合分析。依據(jù)檢查流程上的病史采集、實(shí)驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合分析，依據(jù)《肺結(jié)核診斷》（WA288-2017）進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、《結(jié)核病分類》（WS196-2017）準(zhǔn)確分類。對于實(shí)驗室檢查陰性患者，需要先進(jìn)行鑒別診斷。其二，肺結(jié)核病的活動性診斷。病原學(xué)實(shí)驗室痰培養(yǎng)中找到結(jié)核桿菌、痰涂片抗酸染色（+）是確診的重要依據(jù)。結(jié)核分枝桿菌RNA檢測技術(shù)有助于區(qū)分結(jié)核分枝桿菌“死菌”與“活菌”。問診癥狀學(xué)上，咳嗽、咳痰2周以上為疑似肺結(jié)核的篩查標(biāo)準(zhǔn)，需要做詳細(xì)的鑒別診斷與實(shí)驗室檢測依據(jù)支撐診斷才能確診。在肺結(jié)核的活動期，影像學(xué)也發(fā)揮了重要作用，但不能作為唯一的確診依據(jù)。其三，分步驟確診。在肺結(jié)核的診斷上，對于初次診斷的患者，需要先進(jìn)行病原學(xué)證據(jù)鑒別，而后進(jìn)行影像學(xué)評價，最后再根據(jù)多項檢查進(jìn)行確診[9]。

3 學(xué)生肺結(jié)核病防控路徑選擇

3.1 優(yōu)化學(xué)生肺結(jié)核病的預(yù)防方法

3.1.1 常規(guī)預(yù)防措施

規(guī)范《結(jié)核病防治管理辦法》中關(guān)于肺結(jié)核病的預(yù)防措施。具體包括：提高卡介苗的接種率，做到人人接種；加強(qiáng)學(xué)校肺結(jié)核病的管理，在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展衛(wèi)生健康部門與教育主管部門之間的聯(lián)防聯(lián)控、密切配合、共同監(jiān)督；增進(jìn)學(xué)校教師對肺結(jié)核病的認(rèn)識與了解，對校醫(yī)、班主任及衛(wèi)生委員等相關(guān)人員進(jìn)行肺結(jié)核病的防控知識培訓(xùn)，提高對肺結(jié)核病的識別能力，開展晨檢、午檢、因病缺勤的病因追查及缺課學(xué)生的登記工作；加強(qiáng)初、高中升學(xué)體檢，新生入學(xué)體檢以及轉(zhuǎn)校學(xué)生的體檢，還有任課教師的常規(guī)體檢，將PPD、胸片等作為常規(guī)體檢項目；學(xué)校通過新媒體等傳播方式，如網(wǎng)絡(luò)、微信、微博、校園廣播、電視、?？?、公告欄等進(jìn)行科普教育，還可以通過社會實(shí)踐、主題班會、培訓(xùn)、講座、討論、辯論賽等形式廣泛宣傳；加強(qiáng)學(xué)生肺結(jié)核病防控知識的學(xué)習(xí)、培養(yǎng)學(xué)生良好的環(huán)境衛(wèi)生意識，確保教室、宿舍、圖書館等人群聚集場所的通風(fēng)，做好環(huán)境的清掃保潔，消除衛(wèi)生死角[10]。

3.1.2 有針對性的肺結(jié)核病預(yù)防性治療

采取科學(xué)的預(yù)防性治療措施，為《結(jié)核病防治管理辦法》的實(shí)施提供適宜的“土壤”；加強(qiáng)學(xué)生肺結(jié)核病患者的接觸者篩查，有助于盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者和結(jié)核分枝桿菌感染者，減少發(fā)病風(fēng)險，減少續(xù)發(fā)病例。對于TST強(qiáng)陽性或IGRA陽性、HIV/AIDS患者TST硬結(jié)直徑>5mm，且有密切接觸史、無密接的密接人員實(shí)施預(yù)防性治療服藥。

分情形采納預(yù)防性治療推薦方案：一是異煙肼、利福平，療程為3個月，每日1次；二是異煙肼、利福噴丁聯(lián)合間歇方案，療程為3個月，每周服藥2次；三是異煙肼單用方案，療程為6～9個月，每日1次；四是單用利福平方案，療程為4個月，每日1次。對于有活動性病毒性肝炎、肝腎功能異常、多種食物過敏、癲癇、精神異常、有血液系統(tǒng)疾病患者、 3～5年內(nèi)接受過預(yù)防性治療等情況的人員，不宜開展抗結(jié)核預(yù)防性治療。

3.2 加強(qiáng)學(xué)生肺結(jié)核病的健康宣傳教育

3.2.1 學(xué)生肺結(jié)核患者的宣傳教育

引導(dǎo)民眾對《結(jié)核病防治管理辦法》中肺結(jié)核病相關(guān)內(nèi)容的積極實(shí)踐。對于學(xué)生肺結(jié)核患者和學(xué)生患者的家長應(yīng)在相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)助和指導(dǎo)下，開展肺結(jié)核病防治知識健康教育和心理疏導(dǎo)工作；及時消除家長和學(xué)生群體的恐慌心理，穩(wěn)定情緒，保護(hù)好學(xué)生患者的隱私，待治療完成后及時幫助其復(fù)學(xué)，恢復(fù)其正常生活。對于學(xué)生肺結(jié)核患者一定要做好監(jiān)督服藥管理，督促患者按時服藥和定期復(fù)查，避免產(chǎn)生耐藥反應(yīng)。告知學(xué)生患者避免與他人親密接觸，且保持居住環(huán)境的良好通風(fēng)和環(huán)境衛(wèi)生，不要隨地吐痰；生活上指導(dǎo)學(xué)生患者加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動、鍛煉身體，戒煙、戒酒、避免熬夜勞累，增強(qiáng)自身免疫力；督促學(xué)生患者定期復(fù)查肝腎功能，減少藥物不良反應(yīng)情況的發(fā)生[11]。

3.2.2 普通人群的健康宣傳教育

普通人群既可能成為學(xué)生肺結(jié)核病的受害者，也有可能是該病的感染者。根據(jù)《結(jié)核病防治管理辦法》，利用官方網(wǎng)站、微博、微信等信息平臺發(fā)布肺結(jié)核病的相關(guān)知識，并對肺結(jié)核病的傳播途徑、癥狀等基本知識進(jìn)行補(bǔ)充。在社會上通過志愿者服務(wù)、課題研究等形式開展結(jié)核病防治知識傳播活動。

3.3 有條件地適用強(qiáng)制隔離治療措施

3.3.1 強(qiáng)制隔離治療措施述評

根據(jù)我國2013年3月24日起施行的《結(jié)核病防治管理辦法》第17條規(guī)定[12]，在肺結(jié)核疫情構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下，僅能采取有限的控制措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員必要時在征得本人同意后才能對其實(shí)施預(yù)防性治療，該法中并無明確涉及關(guān)于強(qiáng)制隔離治療措施的內(nèi)容。關(guān)于強(qiáng)制隔離治療措施的采用，原本就是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)與患者個人健康選擇權(quán)之間的博弈，也是社會公共利益與個人自由的平衡博弈，在最終的選擇上我國法律更多地是保護(hù)患者個人健康選擇權(quán)、個人自由。根據(jù)上述內(nèi)容，結(jié)合學(xué)生肺結(jié)核病實(shí)際情況可以得出結(jié)論：在學(xué)生肺結(jié)核疫情構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下，也僅是能夠采取有限的控制措施，實(shí)施預(yù)防性治療也尚需學(xué)生患者的同意。那么，在學(xué)生肺結(jié)核病情尚未構(gòu)成疫情、也尚未演變成為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下，更何談強(qiáng)制隔離治療措施的采取[13]。學(xué)生肺結(jié)核病的現(xiàn)實(shí)危害性依然存在，如何進(jìn)行有效的防控便成為一大現(xiàn)實(shí)難題。于此，置于公共利益與個人自由博弈話語之下，在不突破現(xiàn)行法律規(guī)定的前提下，本文提出有條件地適用強(qiáng)制隔離治療措施。

3.3.2 學(xué)生患者同意情況下的強(qiáng)制隔離治療

肺結(jié)核病屬于傳染性疾病范疇，學(xué)生一旦感染，除了會對社會公共利益造成不確定的、潛在的危害，同時最為主要的還是對學(xué)生自己身體、心理的傷害。就學(xué)生患者而言，也會積極尋求醫(yī)學(xué)治療。如果選擇接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的治療之后，可以認(rèn)為學(xué)生患者以自己行為的方式同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法、合理治療，也包括強(qiáng)制隔離治療措施的采取（除非學(xué)生患者明確提出反對意見）。因此，在學(xué)生患者同意接受治療的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可采取適當(dāng)?shù)膹?qiáng)制隔離治療措施，但不能突破現(xiàn)行法律的規(guī)定和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倫理道德要求。

3.3.3 學(xué)生患者不同意情況下的強(qiáng)制隔離治療

就學(xué)生肺結(jié)核患者而言，由于客觀條件限制（包括自身原因、家庭原因等）不愿意接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的治療，在這種情形下，一般不會發(fā)生強(qiáng)制隔離治療措施的適用。另外，如果學(xué)生患者同意接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的治療，但在涉及強(qiáng)制隔離治療措施采取時明確提出反對意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也不能采取強(qiáng)制隔離治療措施的。