門(mén)診就診者對(duì)慢性病和特種重大疾病報(bào)銷政策知曉情況調(diào)查

趙子笑，仲學(xué)鋒

隨著我國(guó)城市化、工業(yè)化及老齡化帶來(lái)的慢性病患病率逐年上升，居民死亡人數(shù)中因慢病死亡占比85%以上，占總疾病負(fù)擔(dān)70%以上[1]。為了應(yīng)對(duì)慢病患病率上升，減輕慢病患者家庭和個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為慢病患者提供更好的醫(yī)療保障，近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了一系列的新醫(yī)保政策[2]，尤其是針對(duì)慢性病和特種重大疾?。ê?jiǎn)稱“慢特病”）的病人。研究表明，居民對(duì)醫(yī)保政策的知曉水平，可影響他們的求醫(yī)意識(shí)和就醫(yī)行為[3]。因此，有必要針對(duì)門(mén)診患者對(duì)慢特病報(bào)銷新政的知曉率以及報(bào)銷過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題和影響因素進(jìn)行研究。調(diào)查對(duì)象總的自評(píng)知曉率為58.5%，其中參與居民醫(yī)保的知曉率為53.8%，參加職工醫(yī)保的知曉率為62.6%，參與職工醫(yī)保的知曉率高于參加居民醫(yī)保，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.266）。見(jiàn)表1。

表1 不同醫(yī)保類型對(duì)慢特病報(bào)銷政策的自評(píng)知曉情況

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

合肥市某三甲醫(yī)院的門(mén)診就診者159人。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

采用方便抽樣法，隨機(jī)對(duì)某三甲醫(yī)院的門(mén)診就診者進(jìn)行調(diào)查；用自主設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容涉及參加醫(yī)保情況、慢特病報(bào)銷政策、與報(bào)銷流程相關(guān)對(duì)基本信息等，問(wèn)卷共10個(gè)問(wèn)題。

1.2.2 專家及病人訪談

對(duì)某省級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)保處工作人員及在門(mén)診報(bào)銷的病人進(jìn)行訪談。內(nèi)容包括：慢特病報(bào)銷政策和流程的了解程度；新政出臺(tái)后，慢特病門(mén)診報(bào)銷常見(jiàn)的問(wèn)題及主要影響因素。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 參加醫(yī)保情況

調(diào)查對(duì)象中參加居民醫(yī)保者有76人（47.7%），參加職工醫(yī)保者有83人（52.3%）。其中有93人（58%）辦有慢特病報(bào)銷醫(yī)保證。因在門(mén)診對(duì)進(jìn)行調(diào)查，個(gè)人一般情況涉及到個(gè)人隱私，沒(méi)有包括在調(diào)查內(nèi)容中。

2.1.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)慢特病政策的總體知曉情況

對(duì)于門(mén)診特慢病報(bào)銷政策的自評(píng)知曉情況，

2.1.3 調(diào)查對(duì)象對(duì)慢特病具體政策和流程的知曉情況

針對(duì)慢特病門(mén)診報(bào)銷新政策最主要的五個(gè)方面進(jìn)行了調(diào)查，總知曉率為47.3%；其中對(duì)“報(bào)銷限額”的知曉水平最低，只有26.4%。見(jiàn)表2。

表2 不同醫(yī)保類型對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策的知曉率

2.1.4. 調(diào)查對(duì)象是否經(jīng)歷門(mén)診慢特病報(bào)銷困難情況

對(duì)“是否在報(bào)銷中因不了解政策或流程而報(bào)銷受阻或無(wú)法報(bào)銷”的調(diào)查， 幾乎有近一半的被調(diào)查門(mén)診患者（46.5% 居民醫(yī)?；颊呒?8%的職工醫(yī)保患者） 遇到過(guò)。

2.2 訪談結(jié)果

通過(guò)對(duì)某三甲醫(yī)院醫(yī)?？茖＜液烷T(mén)診報(bào)銷的病人訪談，發(fā)現(xiàn)在慢特病門(mén)診報(bào)銷困難或報(bào)銷不成功的情況及影響因素如下。

2.2.1 不熟悉報(bào)銷流程

根據(jù)國(guó)家政策符合門(mén)診慢特病的病人，必須在醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)“慢特病證”成功后，需要到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保及門(mén)診綁定醫(yī)?？?，才可以進(jìn)行正常的報(bào)銷。部分患者對(duì)此流程不了解，沒(méi)有及時(shí)綁定醫(yī)保卡，從而在慢特病證申請(qǐng)成功的有效期內(nèi)無(wú)法進(jìn)行報(bào)銷。從訪談中了解到，去某醫(yī)院報(bào)銷不成功的主要原因?yàn)椋骸按蟛糠植∪耸窍葤焯?hào)和開(kāi)藥，再來(lái)綁定和報(bào)銷，流程錯(cuò)了，從而無(wú)法進(jìn)行報(bào)銷”和“受教育程度低的老年人，經(jīng)常發(fā)生這樣的問(wèn)題”。

2.2.2 對(duì)報(bào)銷時(shí)效不了解

根據(jù)政策，門(mén)診慢病的報(bào)銷必須是當(dāng)月報(bào)銷。調(diào)查了解到，由于不了解政策，沒(méi)有及時(shí)打印發(fā)票，導(dǎo)致過(guò)了報(bào)銷時(shí)效，而無(wú)法進(jìn)行報(bào)銷的，就會(huì)造成病人自身承擔(dān)當(dāng)月的費(fèi)用，也造成患者對(duì)就醫(yī)滿意度降低，甚至引起醫(yī)患糾紛。從訪談中了解到，“由于目前大醫(yī)院醫(yī)療資源有限，門(mén)診檢查項(xiàng)目可能無(wú)法當(dāng)天進(jìn)行。月底開(kāi)的醫(yī)囑，下個(gè)月月初繳費(fèi)然后進(jìn)行檢查，這樣也會(huì)造成跨月無(wú)法報(bào)銷的情形，因而這些檢查等費(fèi)用也是由病人自行承擔(dān)”。

2.2.3 醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策不熟悉

醫(yī)生在接診患有多種慢性病和特殊病疾病的病人，特別是幾種慢特病特征相近（如心腦血管疾病）時(shí)，由于醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策不熟悉就會(huì)造成處方和醫(yī)囑沒(méi)有針對(duì)性。由于醫(yī)生不熟悉哪些疾病是納入醫(yī)保報(bào)銷的慢特病而開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑，存在多次發(fā)票作廢，導(dǎo)致報(bào)銷出現(xiàn)困難或無(wú)法報(bào)銷，也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患沖突。這種報(bào)銷的異常狀況主要是由于門(mén)診醫(yī)生對(duì)醫(yī)保新政策不熟悉所導(dǎo)致的。醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保的受訪者認(rèn)為，“目前醫(yī)院體系也越趨復(fù)雜，操作流程也越來(lái)越復(fù)雜，操作界面的功能也越來(lái)越多，即使門(mén)診醫(yī)生對(duì)于醫(yī)保政策有一定的了解，但對(duì)于電腦操作不熟悉也會(huì)出現(xiàn)醫(yī)囑下錯(cuò)，造成患者報(bào)銷困難?！?/p>

3 討論

我國(guó)慢性病現(xiàn)況呈現(xiàn)病人數(shù)多、患病時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療成本高、服務(wù)需求大的特點(diǎn)[1]。門(mén)診慢特病的報(bào)銷政策不僅是我國(guó)推動(dòng)建立公平適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制的重要內(nèi)容，而且還是有效減輕參保人員門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要舉措，也是防范慢病轉(zhuǎn)大病、降低參保人員住院率、提高醫(yī)?；鸨Ｕ峡?jī)效的重要手段[2]。國(guó)家醫(yī)保局等部委2019年10月印發(fā)“兩病”門(mén)診的政策文件，從國(guó)家層面將高血壓、糖尿病納入了門(mén)診慢特病的保障范圍。居民對(duì)新醫(yī)保政策的知曉情況，直接影響他們的就醫(yī)意愿和就醫(yī)行為，從而影響慢病的預(yù)后及健康結(jié)局[4]。本次調(diào)查顯示，某市門(mén)診就診患者相關(guān)醫(yī)保政策的知曉率水平為47.3%，與調(diào)查對(duì)象自評(píng)知曉率58.5%有一定差距。參與職工醫(yī)保的調(diào)查對(duì)象在具體5個(gè)新政中，除“是否綁定醫(yī)?？ā鄙缘陀趨⑴c居民醫(yī)保的調(diào)查對(duì)象，其余均高于參與居民醫(yī)保的調(diào)查對(duì)象。尤其是對(duì)“報(bào)銷額度”政策的知曉率只有26.4%，原因可能與近期國(guó)家?guī)状握{(diào)整報(bào)銷額度的政策有關(guān)。較低的知曉率在一定程度影響了患者的就醫(yī)意愿和行為[3]。

陳美玲[5]對(duì)南京居民的研究顯示，參保居民政策知曉率的高低對(duì)就醫(yī)總體滿意度評(píng)價(jià)產(chǎn)生重要影響。雖然本研究沒(méi)有對(duì)滿意度進(jìn)行直接調(diào)查，但從病人實(shí)際“報(bào)銷是否受阻或報(bào)銷不成功”的調(diào)查了解到，近半數(shù)的被調(diào)查者（47.3%）都遭遇過(guò)報(bào)銷受阻或報(bào)銷不成功。這不僅影響患者就醫(yī)滿意度，也是引起醫(yī)患矛盾的因素之一[6]。

我國(guó)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的“患者自行到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷”模式到現(xiàn)在大多“患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷”模式的變化[7-8]。慢特病報(bào)銷病種、時(shí)間、報(bào)銷額度都有新的調(diào)整，也是造成知曉率低的原因之一。本次研究發(fā)現(xiàn)，由于慢病患者對(duì)新政的知曉率低，加上報(bào)銷流程相對(duì)繁瑣，影響了慢病患者的就診意愿和就診行為。特別是老年慢病患者對(duì)流程不熟悉，也給醫(yī)保部門(mén)的工作增加了壓力和重復(fù)無(wú)效的工作，這與王紅漫等[9]研究結(jié)果一致。

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)保水平不斷提高，醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大。新醫(yī)保政策的不斷完善，使醫(yī)保的有關(guān)政策一直處于動(dòng)態(tài)變化之中，小的方面經(jīng)常變動(dòng)，如醫(yī)保范圍內(nèi)藥物的變化和調(diào)整，或者藥物代碼的調(diào)整等。如果醫(yī)生不及時(shí)了解這些變化，也會(huì)引起病人的報(bào)銷難問(wèn)題[8]。從訪談結(jié)果看出，很多報(bào)銷受阻是由于醫(yī)生對(duì)醫(yī)保新政不熟悉而造成的。

慢病患者對(duì)于門(mén)診特慢病報(bào)銷政策的知曉率水平較低，造成報(bào)銷流程不熟、報(bào)銷困難，影響了醫(yī)保政策保障居民及慢病患者的切身利益。因此，宣傳慢特病醫(yī)保政策和報(bào)銷流程應(yīng)納入慢病健康管理與健康教育的重要內(nèi)容；改進(jìn)報(bào)銷流程，利用各種媒體傳播和宣傳新醫(yī)保政策，是今后醫(yī)院、社區(qū)慢病健康教育和健康促進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。