清肺解毒方治療非重癥社區(qū)獲得性肺炎（邪熱犯肺證）患者的臨床研究*

潘燕蝶 潘小丹 黃玉龍 陳 榮

（海南省海口市中醫(yī)醫(yī)院，海南 ?？?570206）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一種臨床常見的肺部感染性疾病，主要是指在醫(yī)院外罹患或具有明確潛伏期入院后潛伏期發(fā)病的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，也是導(dǎo)致患者入院治療和死亡的重要原因，若不及時(shí)予以救治，病情易進(jìn)展為重癥CAP，威脅患者生命安全，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1-2］。CAP常見的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肺炎支原體是成人CAP的首要病原菌［3-4］。由于目前CAP病原學(xué)培養(yǎng)陽性率較低，臨床對于非重癥CAP的治療多采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染，但隨著近年來抗生素的濫用，細(xì)菌耐藥性問題較為嚴(yán)重［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAP屬于“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”等范疇，有研究發(fā)現(xiàn)［6］，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)治療，能夠進(jìn)一步提高治療效果，降低抗生素使用，進(jìn)而減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。清肺解毒方主清肺熱，在臨床治療呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛［7］。因此本研究主要探討清肺解毒方對非重癥CAP邪熱犯肺證患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中對非重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；中醫(yī)診斷參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018修訂版）》中對風(fēng)溫肺熱病邪熱犯肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；同意參與本研究并且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度CAP者；對抗菌藥物過敏；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者；哺乳期或妊娠期婦女；嚴(yán)重過敏體質(zhì)，對清肺解毒方成分過敏者；同期參與其他研究者。

1.2 臨床資料 選取本院2019年3月至2020年10月收治的104例非重癥CAP（邪熱犯肺證）患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各52例。觀察組男性27例，女性25例；年齡41～70歲，平均（57.12±6.53）歲；病程4～14 d，平均（9.77±1.21）d。對照組男性30例，女性22例；年齡39～68歲，平均（56.89±6.64）歲；病程3～13 d，平均（9.12±1.30）d。將兩組臨床資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組入組后參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［10］予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染、止咳、化痰等措施，對于體溫＞38.5℃者，予以物理降溫、補(bǔ)液、退熱藥等治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以清肺解毒方：魚腥草、金蕎麥各30 g，石膏20 g，大青葉、板藍(lán)根各15 g，連翹、苦杏仁、金銀花各10 g，黃芩、生麻黃各6 g，甘草3 g。每日1劑，分早晚2次溫服。兩組均治療7 d后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］評價(jià)兩組治療前后的中醫(yī)證候評分，包括發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀，按照嚴(yán)重程度從無、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別采集兩組治療前后的空腹靜脈血3 mL，采用免疫比濁法檢測降鈣素原（PCT），采用生化分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒購于美國R&D公司，操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。3）安全性評價(jià)：記錄兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。臨床控制：治療后臨床陽性體征基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：臨床癥狀明顯改善，療效指數(shù)≥70%，＜95%。有效：臨床癥狀較治療前部分改善，療效指數(shù)≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀無改善甚至加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?臨床控制率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組治療后發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀評分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí)間 發(fā)熱 咳嗽 咯痰治療前治療后5 d治療后7 d治療前治療后5 d治療后7 d觀察組（n=52）對照組（n=52）4.12±1.12 2.58±0.74*△0.23±0.03*△4.23±1.08 3.19±0.89*0.89±0.23*3.84±1.05 2.12±0.54*△1.10±0.21*△3.79±1.03 2.91±0.74*2.12±0.35*3.71±0.92 2.58±0.77*△1.12±0.41*△3.88±0.94 3.03±0.82*1.87±0.26*

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后PCT、WBC、CRP、RDW水平較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后PCT、WBC、CRP、RDW水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=52）對照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PCT（ng/mL）0.52±0.12 0.07±0.02*△0.47±0.14 0.18±0.07*WBC（×109/L）14.55±1.23 7.23±0.52*△13.19±1.58 8.89±0.85*CRP（mg/L）21.85±2.54 9.55±0.43*△22.37±2.32 10.69±1.25*RDW（%）13.55±1.52 9.50±0.82*△13.18±1.71 10.54±1.13*

2.4 安全性評價(jià) 兩組治療期間未見明顯肝腎功能異常，未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

古代中醫(yī)典籍中并無肺炎確切病名的記載，可根據(jù)CAP的發(fā)熱、咳嗽、胸痛等癥狀，將其納入“風(fēng)溫”“肺熱”“風(fēng)溫肺熱病”等范疇，病因病機(jī)與正虛、邪實(shí)相關(guān)［12］，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。可見邪實(shí)容易在體質(zhì)虛弱的情況下侵入機(jī)體，而邪實(shí)多為風(fēng)邪和溫?zé)岵⌒?，《理需元鑒》中記載“百病蜂起，風(fēng)則喘，火則咳，以清虛之府，纖芥不容，難護(hù)易傷故也”?！稖?zé)嵴摗诽岢觥皽匦吧鲜埽紫确阜巍?。肺主衛(wèi)氣，外合皮毛，虛人外感邪氣，郁而入里，肺衛(wèi)失宣，見發(fā)熱、咳嗽等癥狀，常出現(xiàn)衛(wèi)氣同病，氣營同病，治療宜清泄肺熱、宣肺解毒。

本研究所用清肺解毒方中魚腥草清熱解毒、活血散結(jié)，金蕎麥清熱祛痰，石膏清肺熱、透邪，大青葉清熱解毒，金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，連翹清熱解毒消炎，麻黃宣肺平喘化痰，苦杏仁降氣平喘，板藍(lán)根清熱涼血，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清肺透表、清熱化痰之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金銀花和連翹聯(lián)合應(yīng)用對抗呼吸道合胞病毒、流感病毒效果顯著［13］，同時(shí)具有良好的退熱、抗自由基的作用；板藍(lán)根所含多種有效化學(xué)成分，包括有機(jī)酸類化合物和有機(jī)堿類化合物，對乙流病毒、腮腺炎病毒、肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌等具有良好的抑制效果［14-15］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，觀察組臨床總有效率明顯更高，中醫(yī)證候評分改善效果更好，提示清肺解毒方能夠提高非重癥CAP的治療效果，改善其臨床癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［16-17］，病原體感染肺臟時(shí)，可通過激活免疫反應(yīng)進(jìn)而引起促炎因子與抑炎因子的失衡，大量炎癥因子被釋放激活，其中WBC、CRP是臨床常用的感染指標(biāo)，而PCT是一種細(xì)菌感染后刺激細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，正常機(jī)體含量極低，不易測出，當(dāng)機(jī)體遭受嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，其水平迅速升高，近年來作為新型炎性標(biāo)志物對預(yù)測CAP預(yù)后具有重要價(jià)值。RDW是評估紅細(xì)胞大小和形態(tài)的臨床指標(biāo)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)與感染性疾病患者預(yù)后存在相關(guān)性［18-19］。張靜等［20］研究表明，CAP患者出現(xiàn)肺部感染性損傷時(shí)，會引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，包括全身和局部細(xì)胞因子，而細(xì)胞因子容易抑制紅細(xì)胞生成素活性，進(jìn)而導(dǎo)致無效紅細(xì)胞的產(chǎn)生和RDW增加，可見RDW水平對反映CAP患者炎癥反應(yīng)和預(yù)后具有重要意義。本研究中，與對照組相比較，觀察組治療后PCT、WBC、CRP、RDW水平明顯更低，提示清肺解毒方可抑制非重癥CAP患者的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，對非重癥CAP患者采用清肺解毒方進(jìn)行治療，療效良好，對改善中醫(yī)證候評分、降低炎癥反應(yīng)、減輕病情嚴(yán)重程度具有顯著效果，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究存在一定局限性，如納入樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等，需深入探討其作用機(jī)制。