手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合中藥三期辨證外治法治療C3型Colles骨折的臨床研究*

段 超 周細(xì)江 車(chē)國(guó)良 李 俊 鄧 超 黃路璽 劉 明

（湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南省長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

Colles骨折是人體最常見(jiàn)的骨折之一，好發(fā)于老年人［1］，女性較多，有“老年性骨折”之稱(chēng)。對(duì)于波及橈腕關(guān)節(jié)面的C3型粉碎性骨折患者，因其嚴(yán)重的暴力外傷性質(zhì)，關(guān)節(jié)面碎裂，外固定不穩(wěn)定，絕大部分醫(yī)院均采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法，但手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，復(fù)位困難，甚至固定失敗，傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。而手法復(fù)位小夾板/石膏固定保守治療法在早期因局部固定過(guò)緊，腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水泡、患者疼痛劇烈，甚至出現(xiàn)骨筋膜間隔綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，最后導(dǎo)致治療失敗而不得不接受二期手術(shù)治療［4-5］，中期及后期因長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科在“精準(zhǔn)醫(yī)療”理念下，采用手法復(fù)位小夾板固定C3型Colles骨折，并在骨折的早、中、后期辨證使用中藥外治法精準(zhǔn)治療，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］及《外科學(xué)（第9版）》［7］制定標(biāo)準(zhǔn)如下：有外傷史；傷后腕關(guān)節(jié)周?chē)[脹、疼痛，槍刺樣畸形，壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；X線攝片檢查顯示為Colles骨折C3型影像特征。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；受傷時(shí)間在2周以?xún)?nèi)；閉合性骨折；年齡60～80歲；自愿并簽署治療方案知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折及開(kāi)放性骨折者；患有嚴(yán)重的心腦血管疾病者；受傷時(shí)間超過(guò)2周者（陳舊性骨折）；拒絕簽署治療方案知情同意書(shū)者；不配合、不能堅(jiān)持完成治療者；對(duì)外敷中藥過(guò)敏而不能完成治療者。

1.2 臨床資料

選取2019年5月至2020年9月長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院住院部C3型Colles骨折患者90例，其中男性42例，女性48例；年齡60～78歲，平均（67.16±1.36）歲；左側(cè)44例，右側(cè)46例；受傷機(jī)制：跌倒時(shí)手掌撐地68例，高處墜落17例，車(chē)禍外傷5例；就診時(shí)間15 min至2 h。按照簽署治療方案知情同意書(shū)的情況，分為治療組、對(duì)照1組及對(duì)照2組，各30例（本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)）。

表1 各組患者一般情況比較

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合中藥三期辨證外治法。1）骨折早期干預(yù)（1～4周）。（1）手法整復(fù)。患者平臥或平坐，前臂旋前位，術(shù)者與助手分別握住患肢手腕部和前臂上端做對(duì)抗?fàn)恳?～3 min，糾正嵌插和短縮畸形。術(shù)者兩手拇指并列置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，其余四指置于患肢腕部緊扣大小魚(yú)際，順勢(shì)拔伸牽引，瞬間發(fā)力屈腕尺偏患肢腕關(guān)節(jié)，糾正橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向橈背側(cè)移位和成角畸形。在維持牽引狀態(tài)下，術(shù)者做捏骨捺正，順骨捋筋，使背側(cè)游離骨片平復(fù)，調(diào)理橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，疏理肌腱，使之恢復(fù)到正常位置。（2）冷露涼消散外敷。采用本院配置的冷露涼消散，組成：大黃、黃柏、黃芩（君藥，各等份），五加皮、澤蘭葉、梔子、乳香、沒(méi)藥（臣藥，各等份），木瓜、陳皮、伸筋草（佐藥，各等份），川芎、冰片、蟾蜍（使藥，各等份）。君、臣、佐、使藥按照4∶3∶2∶1質(zhì)量比例（質(zhì)量30 g）打碎裝包，苦酒浸透搗成糊狀后，平攤于無(wú)菌紗布之上，置于0℃冰箱內(nèi)預(yù)冷藏，用時(shí)以骨折處為中心半徑約4 cm，環(huán)狀包裹，敷于腕部，以繃帶纏繞固定1圈。（3）夾板固定。在腕部外敷冷露涼消散后，在背側(cè)、橈側(cè)骨折處各放置一塊長(zhǎng)方形棉花墊，用4塊柳木夾板分別放置在前臂掌、背、橈、尺側(cè)，其中背、橈側(cè)板遠(yuǎn)端要超腕關(guān)節(jié)固定。用3條扎帶捆綁，松緊度以扎帶上下移動(dòng)不超過(guò)1 cm為宜。立即攝X片復(fù)查，復(fù)位滿意后，維持前臂中立位關(guān)節(jié)輕度屈曲尺偏位固定4～6周。囑患者于整復(fù)固定后定期復(fù)查X線片，了解骨折有無(wú)移位及復(fù)位丟失情況，注意觀察手部血運(yùn)情況、夾板固定位置有無(wú)移位、夾板松緊度等，及時(shí)地調(diào)整和糾正。每3日更換1次冷露涼消散（共2周），更換時(shí)觀察并測(cè)量局部腫脹情況、張力性水泡情況（更換膏藥時(shí)由兩人維持牽引，確保骨折不在更換冷露涼消散時(shí)發(fā)生移位）。指導(dǎo)患者做手握拳，肩、肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。2）骨折中期（4～8周）干預(yù)。從第4周開(kāi)始，采用溫通熨舒膏，組成：桂枝、赤芍、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)（君藥，各等份），威靈仙、蘇木、牛膝（臣藥，各等份），獨(dú)活、桑枝、接骨草、透骨草、三七（佐藥，各等份），川芎、羌活、生姜（使藥，各等份）。君、臣、佐、使藥按照4∶3∶2∶1比例（質(zhì)量30 g）制成硬膏，使用時(shí)放入微波爐內(nèi)加熱融化，然后置于患處騰熨，拆除夾板前每2日更換1次。拆除夾板后，使用繃帶固定，每日更換1次。3）骨折后期干預(yù)（8～12周）。采用養(yǎng)血補(bǔ)骨膏外敷：補(bǔ)骨脂、何首烏、當(dāng)歸（君藥，各等份），枸杞、鹿角霜、杜仲、菟絲子（臣藥，各等份），自然銅、血竭（佐藥，各等份）、大蒜（使藥）。君、臣、佐、使藥按照4∶3∶2∶1比例（質(zhì)量30 g）打碎研磨制成膏劑，平攤于無(wú)紡石膏藥棉上，以骨折處為中心半徑約5 cm，環(huán)狀包裹，外用繃帶固定，每日換藥1次。

1.3.2 對(duì)照1組 予手法復(fù)位小夾板固定法。手法整復(fù)完成后，除在骨折早、中、后期均不外敷藥物外，其余治療方法及功能鍛煉方法與治療組相同（骨折早期使用與治療組用相同溫度的冷紗布覆蓋，骨折中期予以相同溫度及厚度干毛巾外敷，再以相同大小外用繃帶/膠布固定（排除溫度因素對(duì)試驗(yàn)的影響），更換時(shí)間與治療組相同，骨折后期不做特殊處理。

1.3.3 對(duì)照2組 予手術(shù)治療。在臂叢麻醉下，常規(guī)采取掌側(cè)入路，從橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱間隙進(jìn)入，注意保護(hù)橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)，切開(kāi)旋前方肌并適當(dāng)剝離，因C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折粉碎、移位嚴(yán)重，采用克氏針輔助復(fù)位及固定，然后置入合適的鎖定接骨板固定，于斷面間填充同種異體骨或自體髂骨，C型臂透視確定恢復(fù)橈骨高度、尺偏角和掌傾角及橈骨關(guān)節(jié)面的平整。術(shù)后2周視切口愈合情況拆線，同步指導(dǎo)患者進(jìn)行腕部功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1）腕部腫脹程度測(cè)量。手法復(fù)位保守治療法中，兩組患者在手法復(fù)位后即時(shí)測(cè)量骨折處腕部周徑，并于復(fù)位后換藥的同時(shí)測(cè)量腕部骨折處的周徑，記錄患肢較正常側(cè)肢體的腫脹程度，在相同時(shí)間點(diǎn)以腫脹率來(lái)比較腫脹消退效果。腫脹程度（%）=（患肢周徑-健肢周徑）/健肢周徑×100%，值越大，說(shuō)明腫脹越重，消退越慢。2）視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）。對(duì)保守治療組復(fù)位后固定期間第3、7、15天患者的疼痛情況進(jìn)行VAS評(píng)分，評(píng)價(jià)在骨折早期患者主觀疼痛感覺(jué)情況。0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為一般，＞8分為差。3）腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系測(cè)量。術(shù)后第1天及術(shù)后3月分別攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，并記錄所有X線片橈骨高度、掌傾角和尺偏角，了解骨折再發(fā)移位情況。4）骨折愈合X線評(píng)分。分別在治療后第1、2、3個(gè)月進(jìn)行骨折愈合骨痂X線評(píng)分［8］，了解骨痂生長(zhǎng)情況，評(píng)估骨折愈合能力。5）腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定。分別在干預(yù)后3、6個(gè)月進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定，參照Gartland與Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，根據(jù)患者術(shù)后殘留畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥計(jì)分。0～2分為優(yōu)；3～8分為良；9～20分為可；≥21分為差。6）整體醫(yī)療費(fèi)用。治療全部結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)各組患者所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，若術(shù)前、術(shù)后的腫脹程度及橈骨高度、掌傾角、尺偏角符合正態(tài)性、方差齊性和Mauchly′s球性檢驗(yàn)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；若不符合正態(tài)性、方差齊性和Mauchly′s球性檢驗(yàn)，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。兩組VAS評(píng)分比較，采用Wilcox秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有完成治療的病例都得到隨訪并得到有效數(shù)據(jù)，隨訪時(shí)間6～8月。其中，治療組中有1例在外敷冷露涼消散時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢及紅疹等過(guò)敏現(xiàn)象退出觀察而脫落，其余患者均無(wú)明顯張力性水泡出現(xiàn)。對(duì)照1組在早期有9例出現(xiàn)明顯張力性水泡，經(jīng)及時(shí)抽吸泡液，無(wú)菌敷料包扎后未出現(xiàn)皮膚感染情況。對(duì)照2組均未出現(xiàn)傷口感染情況。共得到有效數(shù)據(jù)89份。

2.1 各組治療前后腕部腫脹程度比較

見(jiàn)表2。因?qū)φ?組采用手術(shù)治療，有切口，不宜進(jìn)行肢體腫脹程度比較，故僅比較治療組和對(duì)照1組。在手法復(fù)位后的第1天，治療組的腫脹程度與對(duì)照1組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但隨著時(shí)間的推移，在相同時(shí)間點(diǎn)比較，治療組的腫脹消退程度明顯優(yōu)于對(duì)照1組（P＜0.01）。

表2 各組治療前后患者肢體腫脹程度比較（%，±s）

表2 各組治療前后患者肢體腫脹程度比較（%，±s）

注：與對(duì)照1組同期比較，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

組 別n 第1天 第4天 第7天 第10天 第13天 第15天8.70±0.21**15.42±0.41治療組對(duì)照1組29 30 15.63±0.42 15.84±0.53 22.52±0.72**32.54±0.83 20.83±0.61**29.74±0.72 16.42±0.52**24.54±0.63 12.51±0.31**19.33±0.52

2.2 各組VAS評(píng)分分級(jí)比較

見(jiàn)表3。因手術(shù)時(shí)間不統(tǒng)一，對(duì)照2組所有患者的VAS評(píng)分無(wú)法與其他兩組比較，故僅比較治療組和對(duì)照1組的VAS評(píng)分。在不同時(shí)間段，治療組的VAS評(píng)分優(yōu)良率均明顯優(yōu)于對(duì)照1組，治療組復(fù)位后疼痛癥狀明顯優(yōu)于對(duì)照1組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 各組VAS評(píng)分分級(jí)比較（n）

2.3 各組治療前后腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系指標(biāo)比較

見(jiàn)表4。保守治療組（治療組及對(duì)照1組）與手術(shù)治療對(duì)照2組術(shù)后即時(shí)復(fù)查X片時(shí)，在橈骨高度、掌傾角、尺偏角上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，保守治療各組均出現(xiàn)不同程度的橈骨高度及尺偏角丟失情況，治療組及對(duì)照2組要好于對(duì)照1組（P＜0.05或P＜0.01），但治療組與手術(shù)治療對(duì)照2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組患者在術(shù)后3月的掌傾角變化比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表4 各組腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系指標(biāo)比較（±s）

表4 各組腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=29）對(duì)照1組（n=30）對(duì)照2組（n=30）時(shí)間術(shù)后第1天術(shù)后3個(gè)月術(shù)后第1天術(shù)后3個(gè)月術(shù)后第1天術(shù)后3個(gè)月橈骨高度（mm）10.21±1.09 9.94±1.21*10.04±1.20 9.01±1.35 10.61±0.80 10.47±0.82**掌傾角（°）12.21±1.35 12.02±1.41 12.04±1.38 11.65±1.56 12.47±1.23 12.40±1.24尺偏角（°）21.95±1.30 21.47±1.42*21.86±1.24 20.42±1.63 22.17±1.02 22.05±1.05**

2.4 各組骨折愈合骨痂X線評(píng)分比較

見(jiàn)表5。在治療后1個(gè)月時(shí)，各組患者骨折愈合骨痂X線評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），但治療組第2個(gè)月、第3個(gè)月X線評(píng)分高于保守治療對(duì)照1組及手術(shù)治療對(duì)照2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 各組骨折愈合骨痂X線評(píng)分比較（±s）

表5 各組骨折愈合骨痂X線評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照2組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組 別n 第1月 第2月 第3月29 30 39治療組對(duì)照1組對(duì)照2組2.59±0.15 2.53±0.14 2.54±0.14 3.82±0.21**△3.58±0.18 3.69±0.19*5.01±0.23**△△4.71±0.19 4.83±0.21*

2.5 各組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較

見(jiàn)表6。治療3個(gè)月及6個(gè)月后，治療組及對(duì)照2組的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分要好于對(duì)照1組（P＜0.05），而治療組與對(duì)照2組的療效無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表6 各組Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果及療效比較（n）

2.6 各組整體醫(yī)療費(fèi)用比較

治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組整體醫(yī)療費(fèi)用分別為（0.60±0.08）萬(wàn)元、（0.55±0.06）萬(wàn)元、（2.0±0.31）萬(wàn)元。保守治療組（治療組、對(duì)照1組）顯著低于手術(shù)治療組（手術(shù)治療組此次統(tǒng)計(jì)尚未包括后期取出鋼板費(fèi)用）（P＜0.01）；治療組醫(yī)療費(fèi)用雖然整體高于對(duì)照1組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

手法復(fù)位小夾板固定治療骨傷疾病是中醫(yī)學(xué)的偉大瑰寶，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》強(qiáng)調(diào)：“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。而手法復(fù)位后的小夾板固定主要利用夾板的杠桿力、繃帶的約束力固定患肢，控制骨折對(duì)位，可促進(jìn)早期進(jìn)行功能鍛煉，逐步提升關(guān)節(jié)各處活動(dòng)度，促使新骨的生成，加快骨折愈合，促進(jìn)骨折斷端恢復(fù)［9-13］。骨折復(fù)位固定后，根據(jù)骨折早、中、后期辨證施治是中醫(yī)藥治療骨折的指導(dǎo)原則，而中藥外治之法有著藥物局部濃度高、起效快［14］，外治方法多樣，操作簡(jiǎn)便［15］，安全穩(wěn)妥，毒副作用?。?6-17］等優(yōu)勢(shì)，其用于促進(jìn)骨折愈合的療效肯定。

自20世紀(jì)80年代初開(kāi)始，筆者在全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人、骨傷科專(zhuān)家劉定安教授的主持下，遵循中醫(yī)外治三期辨證之法，自擬骨折早、中、后期方藥，制定三期用藥指導(dǎo)原則，廣泛應(yīng)用于臨床，療效顯著。因其方法簡(jiǎn)單實(shí)用、價(jià)格低廉、療效顯著，深受廣大患者喜愛(ài)，取得了良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

骨折早期，骨折移位、軟組織損傷、局部出血形成血腫、組織充血水腫，故腫脹較為明顯，屬于血瘀氣滯證候，《辨證錄接骨門(mén)》有言：必須以活血祛淤為先，“血不能和則淤不能去，淤不去則骨不能接也”，治療當(dāng)以“破”為主，需用攻利之法，法以活血化瘀、行氣止痛為主［18］。冷露涼消散以“三黃”（大黃、黃柏、黃芩）為君，三者皆性寒，其中黃芩有清熱瀉火解毒，止血之功效；黃柏有清熱瀉火，解毒療瘡的作用；大黃有清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)的效果；三者合用，共達(dá)清熱消腫止痛，活血祛瘀的效果。臣以五加皮、澤蘭葉、梔子、乳香、沒(méi)藥，增強(qiáng)君藥消腫止痛之力；佐以木瓜、陳皮、伸筋草舒筋行氣；再以川芎、冰片、蟾蜍為使，加強(qiáng)止痛作用，全方共同達(dá)到?jīng)鲅寡[止痛之功效。

骨折中期，局部血腫吸收、水腫減輕、軟組織進(jìn)行修復(fù)、骨痂開(kāi)始形成，但是局部腫脹消退而未盡、疼痛減輕而未除，屬于“淤腫尚未除盡、氣血尚未調(diào)和”，治療以“活”為主，需用通調(diào)之法，法以接骨續(xù)筋、舒筋活絡(luò)為主。溫通熨舒散以桂枝、赤芍、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)為君藥，取其溫經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨之功效，臣以威靈仙、蘇木、牛膝加強(qiáng)君藥之功效。佐以獨(dú)活、桑枝、接骨草、透骨草、三七活血舒筋生骨，再以川芎、羌活行氣止痛為使，加用生姜加強(qiáng)透皮作用，全方達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血舒筋、強(qiáng)筋健骨之效。

骨折后期，骨折已臨床愈合，但氣血虧損、筋骨萎軟，“肝主筋、腎主骨”，根據(jù)《素問(wèn)》“損者益之”“虛者補(bǔ)之”的治則，治療以“補(bǔ)”為主，需用補(bǔ)益之法，法以補(bǔ)益肝腎氣血、強(qiáng)筋壯骨為主。養(yǎng)血補(bǔ)骨膏以補(bǔ)骨脂、何首烏、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)骨為君藥，再以枸杞、鹿角霜、杜仲、菟絲子為臣藥，加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)骨之效，佐以自然銅、血竭強(qiáng)骨定痛，再以大蒜為使，加強(qiáng)透皮吸收之用，使全方達(dá)到養(yǎng)血和血，益腎補(bǔ)骨之功效。

本研究表明，手法復(fù)位小夾板固定可有效恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖位置關(guān)系，復(fù)位成功后，再根據(jù)骨折不同階段、不同分期，辨證使用中藥外治法“精準(zhǔn)化”治療，可有效達(dá)到消腫止痛、舒筋通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨的作用，明顯促進(jìn)骨折愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，因其費(fèi)用低廉，容易得到廣大患者的接受。因此手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合中藥三期辨證外治法是一套治療閉合性骨折的有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的療法，值得進(jìn)一步研究。