成人Amyand疝患者臨床特征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

徐朝輝，曲慧，任延英，龔澤眾，李赫柱，張帆，陳鑫

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疝與結(jié)直腸外科，遼寧大連116023）

男性患腹股溝疝的風(fēng)險(xiǎn)為27%～43%，女性為3%～6%，而腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也是普外科最常見的手術(shù)之一[1-2]。Amyand 疝是一種特殊類型的腹股溝疝，因紀(jì)念英國(guó)學(xué)者Claudius Amyand 而命名，其疝內(nèi)容物為闌尾。Amyand 疝臨床罕見，發(fā)病率約為1%， 合并闌尾炎的概率更低， 約為0.07%～0.13%[3-4]。Amyand 疝缺乏特異性的臨床癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)特征，很難與嵌頓性或絞窄性疝相鑒別，極易造成術(shù)前誤診和術(shù)中漏診，影響進(jìn)一步治療和預(yù)后。目前有關(guān)Amyand 疝的研究多為病例報(bào)道或病例系列，缺乏高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)，對(duì)于最佳的管理辦法仍然沒有共識(shí)。手術(shù)醫(yī)生需要了解Amyand 疝的相關(guān)知識(shí)，但分散的文獻(xiàn)使得這一過程變得十分耗時(shí)費(fèi)力。因此，本文通過系統(tǒng)綜述領(lǐng)域內(nèi)重要文獻(xiàn)，歸納其流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診療過程和預(yù)后特點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注其手術(shù)決策，以期為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究對(duì)象為成人（年齡>18 歲）Amyand 疝確診病例；⑵手術(shù)治療為主要干預(yù)措施；⑶具有較為完整的臨床相關(guān)特征及結(jié)局指標(biāo)；⑷研究類型，如病例報(bào)道或病例系列、橫斷面研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑵非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed-Medline、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為2000年1月1日至2021年5月20日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括：Amyand 疝、疝、腹股溝、闌尾、闌尾炎；英文檢索詞包括：Amyand、 Amyand Hernia、 Appendix、 Appendicitis、Inguinal Hernia。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和交叉核對(duì)工作，如遇分歧，則由第三方仲裁。去除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀標(biāo)題和摘要初篩，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否最終納入。如有必要，通過電話、郵件等方式聯(lián)系作者予以補(bǔ)充相關(guān)信息。資料提取內(nèi)容主要包括：⑴納入研究的基本特征，包括研究類型、題目、第一作者、出版年份、樣本量、樣本來源等；⑵Amyand 疝患者相關(guān)的臨床特征及結(jié)局指標(biāo)，如：人口學(xué)特征（年齡、性別、疝病分型），術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超聲及CT 檢查結(jié)果），手術(shù)相關(guān)變量（手術(shù)指征、術(shù)中Losanoff 和Basson 分類[5]、手術(shù)方式），結(jié)局變量（術(shù)后病理結(jié)果、并發(fā)癥、病死率、術(shù)后住院日、隨訪時(shí)間）；⑶偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)要素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

使用澳大利亞循證護(hù)理中心（Joanna Briggs institute，JBI）評(píng)價(jià)工具評(píng)估病例報(bào)告和病例系列的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[6]。該工具從納入研究的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、病史、臨床表現(xiàn)、診斷及評(píng)估方式、干預(yù)或治療措施、干預(yù)后的情況、不良事件及是否對(duì)類似病例有啟示等8 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每回答一個(gè)“是”計(jì)1 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用EndNote X9、Excel 2010 和SPSS 25.0 軟件進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)管理、數(shù)據(jù)收集整理和統(tǒng)計(jì)分析工作。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]來分別描述正態(tài)分布和非正態(tài)分布的計(jì)量資料，用頻數(shù)（百分比）[n（%）]來描述分類資料。用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料的組間比較，χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)行分類資料的組間比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程圖

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫后共獲得文獻(xiàn)1 965 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1 582 篇，閱讀標(biāo)題和摘要去除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得428 篇，進(jìn)一步閱讀全文后，最終納入定性分析141 篇（病例報(bào)道128 篇[7-134]，病例系列10 篇[3-4,135-142]，病例評(píng)價(jià)3 篇[143-145]）。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screen process

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果與基本特征

各研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：51%的（n=72）文獻(xiàn)評(píng)分為8 分，31%的（n=44）文獻(xiàn)評(píng)分為7 分，13%（n=18）的文獻(xiàn)評(píng)分為6 分，5%（n=7）的文獻(xiàn)評(píng)分不小于4 分，均為高質(zhì)量研究。文獻(xiàn)基本特征分析結(jié)果顯示：⑴發(fā)文量最多的國(guó)家是中國(guó)（26 篇），其次是美國(guó)（20 篇）、印度（17 篇）、希臘（14 篇）、土耳其（13 篇）和英國(guó)（11 篇），其它國(guó)家發(fā)文量均在10 篇以下；⑵發(fā)文高峰在2011—2020年，以2015年（19 篇）和2020年（17 篇）為最多；⑶刊文量最大的期刊是Hernia （19 篇） 和International Journal of Surgery Case Reports（15 篇）（圖2）。

圖2 Amyand疝研究文獻(xiàn)的分布情況Figure 2 Distribution of studies concerning Amyand’s hernia

2.3 Amyand疝患者的臨床特征分析

2.3.1 臨床特點(diǎn)本研究共納入184 例成人Amyand 疝患者，其臨床特點(diǎn)：⑴男性占比為91.8%（169/183），男女比例為12∶1（1 例未報(bào)告性別）；⑵中位發(fā)病年齡為61 歲（年齡跨度為20～92 歲），男性發(fā)病年齡為60 歲，女性發(fā)病年齡為69 歲；⑶89.1%（164/184）的Amyand 疝發(fā)生于右側(cè)；8.9%的患者（16/179，5 例未報(bào)告）是復(fù)發(fā)疝；75 例患者未報(bào)告相關(guān)信息，余109 例患者有104 例斜疝，4 例直疝，1 例馬鞍疝。

2.3.2 輔助檢查⑴27.7%的患者（51 例）術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，而33.2%的患者（61 例）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，72 例患者未提及相關(guān)數(shù)據(jù)；⑵25.7%（45/175）的患者于術(shù)前確診為Amyand 疝，其中CT 準(zhǔn)確率為75.0%（33/44），超聲準(zhǔn)確率為23.1%（6/26），超聲聯(lián)合CT 的準(zhǔn)確率為62.5%（5/8），灌腸的準(zhǔn)確率為100.0%（1/1）。

2.3.3 治療和結(jié)局歸納如下：⑴42 例患者行擇期手術(shù)，122 例行急診手術(shù)，20 例未獲得相關(guān)信息；⑵擇期患者手術(shù)指征包括可復(fù)性疝16 例（38.1%），難復(fù)性疝17 例（40.4%），術(shù)前懷疑或診斷為Amyand 疝7 例（16.7%），急診患者手術(shù)指征包括難復(fù)性疝7 例（5.7%），嵌頓性或絞窄性疝62 例（50.9%），Amyand 疝37 例（30.4%），腸梗阻或腸穿孔7 例（5.7%），闌尾炎或腹膜炎6 例（4.9%），膿毒癥2 例（1.6%），急性睪丸扭轉(zhuǎn)1 例（0.8%）；⑶82.9%的患者（150/181）行開腹手術(shù)（119 例經(jīng)腹股溝切口，5 例經(jīng)腹部切口，10 例經(jīng)腹股溝切口聯(lián)合腹部切口，16 例未獲得相關(guān)資料），21 例完全經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，10 例行腹腔鏡聯(lián)合開腹手術(shù)治療（9 例聯(lián)合腹股溝切口，1 例聯(lián)合腹部切口）；⑷45.6% 的患者（83/182） 行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，50% （91/182） 的患者行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，4.4% 的患者（8/182） 未做修補(bǔ)或擇期手術(shù)修補(bǔ)；80.9%的患者（148/183）切除闌尾，余35 例保留闌尾；⑸140 例術(shù)中表現(xiàn)為L(zhǎng)osanoff 和Basson 1、2 型，35 例為3、4 型；⑹術(shù)后病理提示56 例為正常闌尾，113 例為急性闌尾炎，14 例合并腹部其他病理改變（闌尾類癌5 例，闌尾良性腺瘤2 例，闌尾腺癌1 例，闌尾黏液性腫瘤1 例，闌尾纖維瘤1 例，盲腸腺癌1 例，盲腸管狀腺瘤1 例，壞死性筋膜炎1 例，壞疽性盲腸1 例）；⑺125 例患者獲隨訪，中位隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，術(shù)后中位住院時(shí)間為4 d，17 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染或栓塞性疾病6 例，手術(shù)部位感染5 例，血清腫3 例，復(fù)發(fā)3 例，尿潴留1 例），均為急診手術(shù)患者；⑻擇期手術(shù)和急診手術(shù)的治療特點(diǎn)不同，急診手術(shù)患者具有術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、術(shù)前診斷率高、術(shù)中補(bǔ)片放置率低、闌尾切除率高、開腹手術(shù)比例高、術(shù)中Losanoff 和Basson 1 型比例低、術(shù)后平均住院日時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)（均P<0.05）（表1）。

表1 急診和擇期手術(shù)患者的治療特點(diǎn)Table 1 Comparison of treatment characteristics between patients undergoing emergency and elective operation

3 討 論

Amyand 疝最早報(bào)道見于1735年，根據(jù)疝入闌尾的狀態(tài)不同可分為4 型：1 型為正常闌尾；2 型為局限于疝囊內(nèi)的急性闌尾炎；3 型為急性闌尾炎合并腹膜炎；4 型為急性闌尾炎合并其他腹部病變[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)其集中報(bào)道主要出現(xiàn)在2011—2020年，以病例報(bào)道和病例系列為主，僅有3 篇單中心的回顧性研究[4,135,142]，臨床證據(jù)較為有限。

本文中Amyand 疝的男女比例為12∶1，中位發(fā)病年齡為61 歲且女性好發(fā)于絕經(jīng)后，和其他研究一致[4]。據(jù)報(bào)道，Amyand 疝呈現(xiàn)以嬰兒和老年人為主的雙峰分布趨勢(shì)，這主要是因?yàn)閯偝錾鷷r(shí)內(nèi)環(huán)最大，以后逐漸縮小，中年以后又隨著年齡再次擴(kuò)大[146]。Amyand 疝好發(fā)于右側(cè)，這和闌尾更靠近右側(cè)腹股溝管相關(guān)，本文中有10.9%的患者發(fā)生于左側(cè)，這或許跟盲腸的高度活動(dòng)或闌尾過長(zhǎng)、腸旋轉(zhuǎn)不良和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位有關(guān)。

Amyand 疝多表現(xiàn)為上腹或臍周疼痛，局限于右下象限，并伴有腹股溝區(qū)可復(fù)性或不可復(fù)性腫物。其病情的嚴(yán)重程度與闌尾疝入的時(shí)間及狀態(tài)密切相關(guān)，嚴(yán)重者可合并急性附睪炎、睪丸炎，陰囊或陰道膿腫，壞死性筋膜炎，甚至腸穿孔而需要急診手術(shù)干預(yù)[8,28,62]。術(shù)中需高度警惕合并滑疝，Richter 疝和Littre 疝的可能。

腹部X 線幾乎沒有診斷意義，相較于超聲，CT 的診斷效能更高，可直接顯示位于腹股溝管內(nèi)的闌尾，而盲腸接近疝囊也可作為Amyand 疝的一個(gè)間接征象[36]。但CT 并不是常規(guī)檢查手段，只有在需要排除更為嚴(yán)重的腹腔內(nèi)病變或并發(fā)癥時(shí)才應(yīng)用。因此，本文中只有25.7%的患者獲得了術(shù)前診斷。實(shí)際上，Amyand 疝與嵌頓性或絞窄性腹股溝疝難以鑒別，常需急診手術(shù)治療，而進(jìn)一步的影像學(xué)評(píng)估很少改變治療策略，故這一數(shù)字之低是意料之中的。

對(duì)于Amyand 疝的治療至今仍未形成共識(shí)，主要的爭(zhēng)議在兩點(diǎn)：是否應(yīng)用補(bǔ)片和是否切除闌尾。本文中擇期患者比急診患者具有更高的補(bǔ)片使用率，可能是由于正常闌尾的占比較高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)伴有急性闌尾炎的Amyand 疝患者，更多采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)或推遲修補(bǔ)而替代補(bǔ)片的植入，這主要遵循了避免將補(bǔ)片放置在潛在清潔污染切口的臨床共識(shí)。但越來越多的學(xué)者[81,113,147-150]提出，嵌頓性或絞窄性疝（即使需要手術(shù)切除腸管時(shí)）的急診處理中使用補(bǔ)片是安全、可行、有效的，具有可接受的手術(shù)部位及補(bǔ)片感染率，且能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)。目前國(guó)內(nèi)外已有多例應(yīng)用補(bǔ)片成功治療嵌頓性Amyand 疝或伴有嚴(yán)重闌尾炎癥的Amyand 疝的報(bào)道，均預(yù)后良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[36,113,133]。對(duì)于伴有嚴(yán)重闌尾壞疽穿孔伴明顯膿腫形成的嵌頓性Amyand 疝，在組織嚴(yán)重水腫的條件下，若采用經(jīng)典的Shouldice 或Bassini 術(shù)縫合將極為困難，復(fù)發(fā)率高且縫線也易誘發(fā)感染。Torino等[113]通過術(shù)中行術(shù)區(qū)抗生素灌洗+腱膜下引流+術(shù)后甲硝唑聯(lián)用哌拉西林他唑巴坦抗感染等措施，用聚丙烯補(bǔ)片成功修補(bǔ)，預(yù)后良好。筆者認(rèn)為，隨著新型生物補(bǔ)片的出現(xiàn)、做好局部沖洗和通暢引流、術(shù)后抗生素的連續(xù)應(yīng)用等一系列舉措，不必將闌尾炎看做是使用補(bǔ)片修補(bǔ)的絕對(duì)禁忌，但伴有明顯壞疽或膿腫形成的闌尾炎，在應(yīng)用補(bǔ)片時(shí)仍需慎重。腹腔鏡在Amyand 疝中的應(yīng)用并非十分廣泛（擇期23.8%，急診8.2%），但隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，其在Amyand 疝的探查和治療中具備一定的優(yōu)勢(shì)，尤其在診斷不明的病例中[12,151]。腹腔鏡可直觀地觀察腹腔內(nèi)情況，既可可視化游離闌尾減少局部感染風(fēng)險(xiǎn)，又避免了開腹手術(shù)疝囊頸部的擴(kuò)張或疝缺損的擴(kuò)大，降低了疝復(fù)發(fā)的可能性。而是否應(yīng)該預(yù)防性切除正常的闌尾也是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)所在，大部分學(xué)者并不贊成此項(xiàng)操作，一方面可規(guī)避潛在的傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，另一方面保留的闌尾將來也可留作它用[3]。相反，有文獻(xiàn)[3,152-153]指出切除是有必要的，一是對(duì)正常闌尾的牽拉可能會(huì)引起繼發(fā)性闌尾炎，二是闌尾很可能會(huì)再次嵌頓引起病情反復(fù)，尤其在年輕群體中。Michalinos 等[139]介紹了2 例因共病而不得不預(yù)防性切除的情況，有效的避免了潛在的并發(fā)癥和病死率。而對(duì)于左側(cè)1 型Amyand 疝，大多數(shù)學(xué)者贊成手術(shù)切除正常闌尾[153]。綜上，筆者認(rèn)為需結(jié)合患者的年齡、預(yù)期壽命、罹患闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中探查情況具體研判。

本文中有17 例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中5 例為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后[4,16,45,109,137]出現(xiàn)手術(shù)部位感染，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。這似乎和常規(guī)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的感染率相似[154]，但筆者認(rèn)為在存在選擇偏倚且缺少補(bǔ)片相關(guān)感染數(shù)據(jù)的情況下，這一數(shù)據(jù)可能被低估。2 例患者[4,48]因合并盲腸穿孔行Bassini 修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)。3 例患者[68,99,138]出現(xiàn)手術(shù)部位血清腫。僅有1 例患者[4]在術(shù)后第9 天死于肺炎。

Amyand 疝合并腫瘤的情況就更為罕見，很難收集大量的數(shù)據(jù)去做臨床決策的依據(jù)，需要臨床醫(yī)生遵循腫瘤學(xué)的原則個(gè)體化處理。本文中的12 例相關(guān)患者， 均無特異性癥狀， 無1 例術(shù)前診斷[19,22,26,37,44,52,56,63,72,74,105,117]。據(jù)文獻(xiàn)[45]報(bào)道闌尾類癌好發(fā)于遠(yuǎn)端1/3，約占闌尾腫瘤的80%，平均發(fā)病年齡為40 歲，本文5 例男性闌尾類癌發(fā)病年齡較高（65 歲），這可能和較有限的病例數(shù)有關(guān)。一般認(rèn)為，當(dāng)符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)考慮行右半結(jié)腸切除術(shù)[105]：⑴腫瘤>2 cm；⑵淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑶闌尾基底部受累及盲腸壁浸潤(rùn)；⑷有絲分裂活動(dòng)增加；⑸未分化癌。而對(duì)于女性杯狀細(xì)胞類癌患者，由于較高的腹膜種植率，推薦行雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)[155]。與既往研究[22]相一致，筆者認(rèn)為病變超過黏膜的闌尾腺癌應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)，對(duì)于局限于黏膜內(nèi)的原位腺癌，右半結(jié)腸不比單純切除闌尾更具優(yōu)勢(shì)。

據(jù)筆者所知，本文是關(guān)于Amyand 疝最詳盡的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究將檢索時(shí)間限制為近20年，以減小診斷與手術(shù)方法的異質(zhì)性，但仍存在一些局限性。首先，由于納入的原始研究以病例報(bào)道和病例系列為主，存在難以規(guī)避的選擇偏倚和發(fā)表偏倚。其次，關(guān)于新型生物補(bǔ)片應(yīng)用的數(shù)據(jù)較少，仍有很大的發(fā)展前景。第三，本文的中位隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，對(duì)于感染、慢性疼痛和復(fù)發(fā)等并發(fā)癥缺乏長(zhǎng)期客觀的隨訪數(shù)據(jù)，因而也缺少對(duì)這些結(jié)果的定性分析。最后，由于Amyand 疝的發(fā)病率低，很難有大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)去作為治療決策的依據(jù)。但筆者認(rèn)為，開展多中心的臨床研究以及前瞻性大數(shù)據(jù)庫的建立，能為Amyand 疝的診療提供幫助。到目前為止，Amyand 疝的謎底尚未完全揭開，未來仍需要普外科、兒科、病理科和放射科醫(yī)生的密切合作。

Amyand 疝是一種特殊類型的腹股溝疝，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)其有所認(rèn)識(shí)。Amyand 疝好發(fā)于男性，與嵌頓性或絞窄性疝難以鑒別，常需急診手術(shù)。Losanoff 和Basson 分類有助于指導(dǎo)術(shù)中決策，筆者認(rèn)為在手術(shù)野較為干凈的清潔污染切口，補(bǔ)片修補(bǔ)是可行有效的，而當(dāng)闌尾壞疽穿孔時(shí)，應(yīng)用補(bǔ)片應(yīng)慎重，以不引起植入的補(bǔ)片感染為基本原則行個(gè)體化治療。不常規(guī)對(duì)正常闌尾行預(yù)防性切除看似是合理的，還應(yīng)考慮到患者的年齡、身體狀態(tài)和預(yù)期壽命。應(yīng)鼓勵(lì)更多Amyand 疝的基礎(chǔ)和臨床研究，提高Amyand 疝的診療水平和患者預(yù)后。