胃癌合并脾包蟲病1例報告并文獻復習

王永錦，郭成旺，劉興吉，聶蓬

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胃外科，甘肅武威733000）

胃癌是目前常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居第2 位，而病死率高居第3 位，嚴重威脅人類健康，手術治療是可能達到治愈的唯一方式[1]。包蟲病在牧區(qū)是常見的人畜共患病，其常見發(fā)病器官依次為肝臟、肺、脾臟、腦及腹腔等[2]。脾臟雖然是包蟲病的第三大常見發(fā)病器官，但是脾包蟲病在臨床上相對較為罕見，其發(fā)病率約2.5%～5.8%[3-4]。胃癌合并脾包蟲病在臨床上極其罕見，目前國內(nèi)外相關研究尚未報道。孤立的脾臟包蟲囊腫與其他原因引起的脾囊腫在影像學上具有相似的表現(xiàn)，且沒有敏感特異的實驗室檢查手段，故手術前的明確診斷仍較為困難，手術切除后病理學診斷是目前最佳的診斷方式[5]。目前胃癌的手術方式是以D2淋巴結清掃的根治性胃切除為主要治療方案，而脾包蟲病的手術干預方式較多，從全脾切除術到保留器官的手術不等，所以該合并癥的手術方案可能存在爭議[6]。在本文中，筆者希望分享在處理這類特殊合并癥中的經(jīng)驗，為非疫區(qū)包蟲病合并惡性腫瘤的處理提供相關的參考和思路，并提出將“D2淋巴結清掃術、根治性全胃切除、食管-空腸Roux-en-Y 吻合、脾切除術、自體脾片移植術”這一術式作為一種安全有效的胃近端癌合并脾臟包蟲病手術方法的想法。

1 病例報告

1.1 一般資料

患者女性，52 歲，農(nóng)民，主因“間斷上腹部脹痛不適1 個月”入院。既往于2019年1月因“卵巢囊腫”行手術治療；無疫區(qū)居住及旅游史，家有牧羊史。查體：下腹部可見5 cm 手術疤痕，上腹部輕壓痛，余無其他陽性體征。胃鏡檢查：胃體近端可見約4 cm 大小潰瘍性病灶，周圍黏膜堤狀隆起，表面污苔附著，質(zhì)脆、易出血，遠端近胃角黏膜粗糙；內(nèi)鏡下診斷：胃體癌（圖1A）。病檢（178304）示：⑴（胃體小彎近端）胃黏液癌，部分區(qū)為印戒細胞癌；⑵（胃體小彎遠端）慢性萎縮性胃炎，萎縮（輕度），炎癥（輕度），伴腸上皮化生（輕度），伴低級別上皮內(nèi)瘤變。腹部CT表現(xiàn)：胃體小彎側(cè)局部胃壁增厚并強化，請結合胃鏡；脾臟異常密度影，多考慮良性病變，包蟲可能性大（圖1B）。腫瘤標志物示：CEA 5.87 ng/mL、CA19-9 27.2 U/mL、CA72-4 3.01 U/mL。包蟲病不是本地區(qū)常見病，故未常規(guī)開展包蟲抗體檢測。診斷：胃癌（cT3NxM0）、脾囊性包蟲病。

圖1 胃鏡及腹部CT表現(xiàn)

1.2 治療方案及經(jīng)過

經(jīng)積極術前準備后于2020年1月7日行手術治療，術中探查見腹腔內(nèi)無積液，臟、壁層腹膜未見異常結節(jié)，肝臟、膽囊、胰腺、大小腸未見異常，盆腔未見異常；胃體小彎側(cè)可見一約4 cm×5 cm大小腫物，呈潰瘍型，質(zhì)硬，胃壁漿膜面完整，胃周及肝總動脈、脾動脈及脾門可見多個腫大淋巴結；脾上極邊緣區(qū)可見一約3 cm×3 cm 大小囊性腫物，表面凹凸不平。因胃部病灶位于賁門胃體小彎側(cè)，且瘤體較大，常規(guī)進行根治性全胃切除術。術中探查時發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結腫大，應行脾門淋巴結清掃術，而根據(jù)日本處理規(guī)約脾臟切除才能達到完整的脾門淋巴結清掃；另外考慮到脾臟囊性包蟲病位于脾上極邊緣區(qū)近胃底，離斷脾胃韌帶時也有可能會損傷脾臟導致包蟲囊壁破裂引起腹腔播散，遂決定進行聯(lián)合脾臟切除的手術，切除脾臟時在其周圍常規(guī)放置大紗墊保護周邊組織器官，以防包蟲囊腫破潰造成腹腔播散及過敏性休克等并發(fā)癥。根據(jù)既往經(jīng)驗脾切除后會繼發(fā)性血小板增高，高者可達1 000×109/L 以上，且腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，術后容易發(fā)生血栓。為保留部分脾臟功能，術中常規(guī)行自體脾片移植術，其過程為：脾臟立體后立即置入1 000 mL 生理鹽水中，盡快取遠離包蟲病灶的脾臟下極組織，剪裁成1.5 cm 大小的脾組織共15 塊，置入生理鹽水中漂洗備用。因胃癌手術切除了大網(wǎng)膜，最終將脾片移植在橫結腸近脾區(qū)系膜間，切除標本及脾片移植詳見圖2。

圖2 胃根治切除標本及脾片移植情況

1.3 術后病理學資料

術后病檢（179048）：⑴賁門小彎側(cè)浸潤型黏液腺癌，部分區(qū)為低分化腺癌（約占30%）及印戒細胞癌（約占10%）；Lauren 分型：彌漫型；腫瘤大小4.7 cm×2.3 cm，癌組織浸及漿膜下脂肪組織，神經(jīng)受浸；淋巴管內(nèi)見癌栓形成，血管內(nèi)未見明確癌栓；大網(wǎng)膜及另見腸管（-）；標本上、下切緣及另送檢切緣未見癌組織；區(qū)域淋巴結（2/39）見癌轉(zhuǎn)移，其中1 組淋巴結0/2、2 組淋巴結1/5、3 組淋巴結0/1、4 組淋巴結0/4、5 組淋巴結1/4、6 組淋巴結0/5、7 組淋巴結0/6、8a 組淋巴結0/2、9 組淋巴結0/1、11 組淋巴結0/7、小腸系膜淋巴結0/1、脾門淋巴結0/1；pTNM 分期：pT3N1期。⑵符合脾囊性包蟲外囊囊壁組織（圖3）。癌細胞免疫組化標記：P53（陽性率>90%）、P-gp（-）、GSTπ（+）、TopoII（++）、Ki-67（陽性率約40%）、TS （-）、C-erbB-2 （-）、MLH1 （+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、CK8/18（+）、EBV（-）。

圖3 胃癌及脾包蟲病組織切片

1.4 術后治療及隨訪情況

術后密切監(jiān)測凝血功能及血小板，于術后4 d血小板開始進行性升高，11 d 升高至602×109/L 達頂峰，之后逐漸下降至正常；D-二聚體術后1 d 明顯升高后逐漸下降至正常（圖4）。術后第2 天常規(guī)予以達肝素鈉抗凝治療，術后10 d 出院后改口服阿司匹林腸溶片，血小板降至正常后停用。術后2 周開始給予口服阿苯達唑（400 mg，1 次/d）抗包蟲病治療，3 個月后患者自行停藥。患者系進展期胃癌，分期為pT3N1M0，術后給予6 周期（奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧1 周期、紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶5 周期）全身靜脈輔助化療。3 個月后監(jiān)測外周血IgA、IgM、IgG 水平均在正常范圍內(nèi)，說明患者免疫功能恢復正常。術后半年行CT 檢查時發(fā)現(xiàn)脾窩處有大小不等結節(jié)，考慮成活脾片組織。現(xiàn)患者術后15 個月無腫瘤及包蟲復發(fā)及腹腔播散。

圖4 術后血小板及D-二聚體變化趨勢

2 文獻復習并討論

在世界范圍內(nèi)胃癌是較為常見的消化道惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率和高病死率的特點，在我國則更為明顯，截止2019年粗發(fā)病率高達43.1/10 萬[7]。武威地區(qū)是全國胃癌高發(fā)區(qū)，2015年發(fā)病率已經(jīng)達到107.52/10 萬，明顯高出全國及全球數(shù)倍之多[8]。脾包蟲囊腫最先由Berthelot 于1790年在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)并首次發(fā)表[9-10]，而在臨床上較為少見，其發(fā)病率占人體包蟲病的0.5%～8%[11]，常與肝、肺包蟲病并存；原發(fā)性孤立脾包蟲囊腫更為少見，約占人群發(fā)病率的0.07%[12]。雖然甘肅武威是胃癌高發(fā)區(qū)，但在非疫區(qū)出現(xiàn)的胃癌合并脾囊性包蟲病在臨床上還是極其罕見的，目前國內(nèi)外相關研究尚未報道。

然而，惡性腫瘤合并脾臟囊腫的診斷是很重要的，直接影響到治療方案的選擇。對于胃癌合并脾臟囊性腫物時，首選應排除遠處轉(zhuǎn)移的可能，通過胃癌病期以及增強CT 即可進行鑒別[13]。經(jīng)驗看胃癌患者出現(xiàn)脾臟轉(zhuǎn)移時，首先會發(fā)生肝臟及其他遠處淋巴結轉(zhuǎn)移，繼而才會出現(xiàn)脾臟等其他遠隔器官的轉(zhuǎn)移；其次脾臟轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)低密度病灶伴有不規(guī)則強化。本病例通過CT 檢查及病史可排除脾臟惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。懷疑脾包蟲囊腫時，臨床診斷應從以下幾點考慮：⑴明確是否有疫區(qū)居住史或旅游史；⑵患者是否存在左上腹腫痛、隱痛或絞痛的情況；⑶是否可觸及腫大的脾臟或左上腹包塊；⑷是否有包蟲病史，或合并其他部位的病蟲病灶；⑸通過Casoni 試驗，結果是否為陽性；⑹B 超及CT 是目前診斷脾包蟲囊腫較為有效的措施[14]。在本文的研究病例中，患者無疫區(qū)居住史，但有牧羊病史；上腹部癥狀主要是胃癌引起，且未觸及包塊；通過CT 檢查可排除其他部位的包蟲病灶，但可初步確定是脾臟原發(fā)的孤立包蟲病灶。如果條件允許術前應常規(guī)進行Casoni 試驗進一步明確診斷，但是本院為腫瘤?？漆t(yī)院尚未開展此項檢查，故未進一步檢查。所以該患者在術前初步診斷為胃癌合并原發(fā)性脾囊腫包蟲病，最終經(jīng)病理學明確。

目前，原發(fā)性脾囊型包蟲手術方式主要是通過開放或腹腔鏡方法的脾切除術到器官保留手術，包括部分脾切除術、囊腫摘除術或部分囊壁切除術等[15-17]。根據(jù)第十四版日本胃癌處理規(guī)約及2019年CSCO 胃癌診療指南，局部進展期胃上部癌，胃切除方式首選根治性全胃切除術，淋巴結清掃范圍可不包括脾門淋巴結清掃，但是術中探查發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結有腫大時，可選擇保脾的脾門淋巴結清掃術或脾切除術[18]。該患者脾包蟲囊腫位于脾上極邊緣區(qū)，可選擇脾切除術或器官保留手術，如部分脾切除術、囊腫摘除術。胃癌合并脾門淋巴結腫大，可考慮進行脾門淋巴結清掃術，但考慮到脾門淋巴結清掃的技術難度、淋巴結清掃的徹底性以及術中損傷脾臟及囊腫導致脾包蟲囊腫破裂而引起腹腔播散的危險等，故選擇脾臟切除手術是較為合理的。

研究[19]發(fā)現(xiàn)，脾臟不僅有儲血、造血、濾血和毀血功能，而且對人體的免疫功能起著重要作用。這是因為脾臟具有濾過作用擁有大量功能各異的免疫活性細胞，并分泌許多免疫因子，既可通過吞噬作用完成機體的非特異性免疫，又可通過T 細胞介導的細胞免疫和B 細胞介導的體液免疫完成機體特異性免疫功能。同時，脾臟在抗腫瘤中同樣也具有相當?shù)墓δ躘20]，脾切除后會導致這些功能的減損甚至喪失。目前，關于脾外傷后保脾手術的相關研究較多，包括脾臟部分切除術、脾片移植術、脾瓣移植術等[21]。不同手術方式有其適應證和優(yōu)缺點，但共同的目的是盡可能保全脾臟的功能。本例患者本身合并惡性腫瘤，自身免疫力降低，脾切除后不僅會降低免疫力影響術后恢復，且對腫瘤長期生存會有很大影響。所以行全脾切除術后如何保全脾功能是研究的熱點。近年來多數(shù)學者提出脾切除術后行自體脾片移植具有較好的手術安全性，且盡早能恢復正常的脾臟功能[22-23]。目前，自體脾片移植目前僅由于脾外傷，但在胃癌手術中應用的研究較少。本病例正是基于脾外傷后自體脾片移植的相關研究，實施胃癌手術、全脾臟切除術及自體脾片移植，圍手術期無并發(fā)癥發(fā)生，手術安全性可；在術后早期監(jiān)測血小板情況，發(fā)現(xiàn)術后半月移植脾片即發(fā)揮了部分毀血功能，持續(xù)升高的血小板逐漸恢復正常；3 個月后監(jiān)測免疫指標發(fā)現(xiàn)外周血IgA、IgM、IgG 水平均在正常范圍內(nèi)，說明移植脾恢復了其免疫功能。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南及相關文獻，為了盡可能地減少復發(fā)，包蟲病患者術后建議服用抗寄生蟲治療[24-25]。該患者術后采用阿苯達唑抗寄生蟲治療，減少復發(fā)的風險。

綜上所述，胃癌合并原發(fā)性脾囊性包蟲病在臨床上是較為罕見的合并癥，尤其在非疫區(qū)更為少見。在處理該類合并癥時應該兼顧腫瘤和包蟲治療的特殊性，注意術前著重進行病史詢問及完善相關檢查以明確診斷；制定詳細的術前治療方案、術中相關準備及手術方案；術后應繼續(xù)加強抗腫瘤及包蟲的治療和隨訪。