丁平安,楊沛剛,郭洪海,田園,鄭濤,劉洋,張志棟,王冬,李勇,趙群
(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外三科,河北石家莊050011)
目前,胃癌是全球發(fā)病率排名第三、病死率排名第二的消化道惡性腫瘤之一[1-2]。我國大部分患者就診時就已經(jīng)處于中晚期,失去了最佳的手術機會[3-4]。而其中腹膜轉移是進展期胃癌最常見的轉移形式,一旦出現(xiàn)腹膜轉移,難以通過手術切除,預后極差,中位生存時間僅為6~9 個月[5-6]。近年來,關于胃癌腹膜轉移轉化治療方法一直處于不斷探索中,傳統(tǒng)的全身性化療由于腹膜-血漿屏障的存在,藥物無法充分作用于腹膜轉移病灶,因而療效甚微[7-8]。而腹腔化療作為一種新型治療方法,能夠可以將化療藥物直接作用于腹腔,相關研究證實已取得較好的臨床療效[9-12]。由于腹壁化療港具有可以重復多次給藥進行腹腔化療的優(yōu)點,現(xiàn)廣泛應用于臨床中。然而,腹壁化療港價格昂貴,同時置入操作需在全麻無菌條件下進行,一旦出現(xiàn)相關并發(fā)癥,將會導致治療的延誤或終止,而引起疾病進展。為此,本研究通過回顧性分析我科收治的置入腹壁化療港的病例,分析在進行腹腔化療過程中存在的并發(fā)癥及相應的防治措施,為并發(fā)癥的預防與處理提供建議。
收集河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外三科自2018年1月—2020年6月在全麻下進行腹腔化療港留置術行輔助腹腔內聯(lián)合全身性化療(neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy, NIPS) 患者的臨床資料,病例納入標準:⑴術前經(jīng)胃鏡咬檢病理確診為腺癌;⑵能夠耐受腹腔鏡探查術;⑶可獲得完整的臨床病理資料;⑷腹腔鏡探查及腹腔脫落細胞學檢測證實存在腹腔轉移(P0CY1/P1CY1)。所有患者均簽署知情同意書,本研究的設計與開展經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過(審批號:2018086)。
1.2.1 腹腔鏡探查術探查在全麻下采用腹腔鏡方式進行,患者體位為平臥位,以開放法在臍下建立觀察孔,并另建立2 個操作孔。腹腔探查順序[13-14]:左右膈下→肝臟、脾臟→腹腔壁層腹膜→盆腔→大網(wǎng)膜、小腸及系膜→橫結腸系膜→胃。探查內容:有無腹水,腹盆腔腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜和Douglas 腔有無轉移灶,肝表面有無轉移,胃周淋巴結是否腫大,胃漿膜面有無浸潤,胃壁是否僵硬。腹腔沖洗脫落細胞學檢查:以500 mL滅菌生理鹽水分別沖洗左右膈下、腹盆腔腹膜及腸系膜。取頭高較低位于Douglas 腔、肝下及脾窩收集腹腔沖洗液,離心沉渣,細胞學檢查有無脫落的腫瘤細胞。對于胃體后壁腫瘤,需要切開胃結腸韌帶,探查小網(wǎng)膜囊,包括橫結腸系膜和胰腺被膜,必要時以抓鉗鉗取可疑組織進行病理學檢查。
1.2.2 腹壁化療港留置術化療港選取口徑較大的腹腔專用港,包含1 枚基座、連接套環(huán)、穿刺裝置及化療管(15 F-420 mm)。港座放置區(qū)通常選取髂前上棘與臍連線中外1/3 位置,保證底座下方能夠起到支撐作用。手術切口(長度通常取3~4 cm)選取在港座放置區(qū)的外側行斜行切口,切開皮膚及皮下脂肪,分離脂肪層至筋膜層,充分止血,使化療港距離表皮1.0~1.5 cm,另在切口內側充分游離周圍組織形成港腔,至能夠完整放置腹壁化療港。然后將穿刺桿沿盆腔方向穿刺形成隧道,沿隧道置入腹壁化療管(一般取12~15 cm),后將港座與化療管通過連接套環(huán)相連,在腹腔鏡輔助下鉗住化療管的管頭置入盆腔,同時在保證導管無折曲的前提下,使用不可吸收絲線將港座四周固定與筋膜層,依次關閉皮下脂肪、皮膚,最后試驗港座及導管通暢性[15]。
1.2.3 化療方案所有患者在置入腹壁化療港后首選方案為NIPS 方案:每1 個化療周期為21 d,在化療第1 天和第8 天經(jīng)腹壁化療泵輸注紫杉醇(腹腔注射20 mg/m2),同時靜脈輸注紫杉醇(靜脈注射50 mg/m2);連續(xù)14 d 在早、晚餐30 min 后口服S-1 80 mg/(m2·d),停藥7 d,每3 周為1 個周期,直到患者出現(xiàn)嚴重的化療不良反應或疾病進展。S-1劑量根據(jù)體表面積(body surface area,BSA)而定:BSA<1.25 m2,80 mg/(m2·d);BSA 1.25~1.50 m2,100 mg/(m2·d);BSA>1.50 m2,120 mg/(m2·d)。
1.2.4 腹壁化療港的使用⑴置入蝶翼針以建立輸液通路,由1 名醫(yī)護人員佩戴好帽子、口罩,同時穿戴無菌手套;⑵以港座為中心,由內向外10 cm處進行皮膚消毒后,以左手拇指、食指分別向下用力按壓,至按及港座輪廓不移動,同時使港座有足夠穩(wěn)定的支撐,從而保證進針方向精準;⑶將蝶翼液針于化療港區(qū)域中心垂直進針,直至進針困難,針尖遇到堅硬屏障(港座的底盤),使用無菌透明敷貼固定蝶翼針;⑷然后給予生理鹽水100 mL 滴注,確認滴注無阻力及管道通暢性,同時觀察針尖部有無液體外溢;⑸待確認液體順利進入腹腔后再輸注紫杉醇注射液,全部治療結束后,最后給予生理鹽水100 mL 滴入,垂直拔除針頭,消毒并貼敷料。
1.2.5 臨床資料收集收集患者的性別、年齡、術前NRS2002 評分、PG-SGA 評分、ECOG 評分、術前伴發(fā)病情況、BMI、PCI 評分、腫瘤分化程度、腫瘤位置以及Borrmann 分型等情況。所有患者治療后均給予隨訪,隨訪時間截至2020年7月1日。隨訪工作主要通過電話、門診復查、住院檢查等方式進行。
數(shù)據(jù)利用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料采用例(%)[n(%)]表示,并發(fā)癥相關因素分析采用χ2檢驗、Fisher 精確概率檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
1 634 例患者進行了腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔脫落細胞學檢測,探查發(fā)現(xiàn)存在腹膜轉移者(P1CY1)137 例(8.38%),腹腔脫落細胞學陽性者(P0CY1)189 例(11.57%),所有腹腔轉移患者術中均置入腹壁化療港。326 例患者中男性與女性患者分別為177 例(54.29%)及149 例(45.71%);中位年齡59 歲,其中年齡≤50 歲185 例(56.75%),>50 歲141 例(43.25%);286 例(87.73%) 的ECOG 評分為0 或1 分,余40 例(12.27%) 評分為2 分;28 例(8.59%) BMI<18.5 kg/m2,276 例(84.66%)BMI為18.5~23.9kg/m2,余22例(6.75%)BMI>23.9kg/m2;病灶部位位于賁門89 例(27.30%),胃體78 例(23.93%), 胃竇112 例(34.36%), 全胃47 例(14.42%);病灶≥5 cm 者231 例(70.86%),<5 cm者95 例(29.14%);Borrmann 分型為I~II 型133 例(40.80%),III~IV 型193 例(59.20%);PCI 評分中,0~10、 11~20、 21~30、 31~39 分分別為256 例(78.53%)、28 例(8.59%)、29 例(8.90%)及13 例(3.99%)。在留置方式上,所有患者均在在腹腔鏡下完成的置管,化療管管端均放在盆腔(表1)。
表1 326例置入腹腔化療港患者的臨床病理特征[n(%)]Table 1 Clinicopathologic features of 326 patients undergoing intraperitoneal chemotherapy port placement[n(%)]
326 例患者中腹壁化療港的平均使用時間為11.6(0.9~26.3)個月。使用期間共出現(xiàn)57 個化療港相關并發(fā)癥,并發(fā)癥總發(fā)生率為17.48%(表2)。其中以感染(5.21%)和導管折曲(2.15%)最為常見,其次是導管移位(1.84%)、港腔血腫(1.84%)、切口裂開(1.53%)、皮下硬結(1.23%)、導管阻塞(1.23%)、導管斷裂(0.61%)、液體外滲(0.61%)、港座翻轉(0.61%)、港腔種植轉移(0.61%)(圖1)。腹壁化療港植入時間和出現(xiàn)并發(fā)癥之間的中位間隔為4.4 個月(范圍:0.3~13.4 個月),全組患者因化療港相關并發(fā)癥拔除港座7 例(2.15%),此7 例患者均終止腹腔化療僅進行全身性靜脈化療,其中因囊腔內感染3 例,港座翻轉1 例,導管斷裂及折曲各1 例,液體外滲導致皮膚壞死1 例。其余患者發(fā)生并發(fā)癥后均給予對癥處理后,腹壁化療港可繼續(xù)使用,均未影響腹腔化療的進行。
圖1 腹壁化療港術后及化療期間相關并發(fā)癥Figure 1 Related complications after intraperitoneal chemotherapy port operation and during chemotherapy
表2 腹壁化療港相關并發(fā)癥發(fā)生情況Table 2 Incidence of intraperitoneal chemotherapy port-re‐lated complications
單因素分析發(fā)現(xiàn),患者年齡、是否合并糖尿病、術者經(jīng)驗(是否完成30 例以上腹壁化療港置入手術)、術前是否貧血及低蛋白血癥均是影響近期并發(fā)癥發(fā)生的相關因素(均P<0.05)(表3)。多因素分析顯示,經(jīng)驗≤30 例的術者(OR=8.317,95%CI=2.023~11.883,P=0.008)是影響腹壁化療港置入患者術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥的獨立危險因素(表4)。
表3 影響腹壁化療港相關并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析[n(%)]Table 3 Univariate analysis of complications related to intraperitoneal chemotherapy port[n(%)]
表4 影響腹壁化療港相關并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of complications related to intraperitoneal chemotherapy port
近年來對胃癌腹膜轉移的轉化性治療受到了高度關注,目前關于腹膜轉移的治療手段十分有限,系統(tǒng)的全身性化療是目前主要的治療選擇,但療效欠佳,主要是由于腹膜-血液屏障的存在,導致化療藥物無法對腹膜轉移病灶產(chǎn)生持續(xù)有效的作用[16-18]。大量臨床研究[19-23]表明,腹腔熱灌注化 療 (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)及NIPS 的效果較之傳統(tǒng)單純全身性化療明顯為優(yōu)。但由于HIPEC 具有作用時間短、不易多次反復使用的缺點,導致臨床實踐中無法持續(xù)腹腔給藥,然而皮下置入腹壁化療港可以避免這一缺點,達到多次重復腹腔給藥目的,從而為長時間腹腔化療給藥提供了便利性。NIPS 轉化性治療的不良反應除I、II 度血液學與消化系等全身性影響多見外,其特殊情況是腹壁化療泵埋置所引起的并發(fā)癥。國外學者Emoto 等[24]研究發(fā)現(xiàn),131 例行腹壁化療港的胃癌患者中,出現(xiàn)腹壁化療港相關并發(fā)癥的發(fā)生率為20.6%,主要包括導管阻塞(7.6%)與感染(6.9%),同時還有液體反流(3.1%)、切口或港腔周圍出現(xiàn)皮下硬結(1.5%)等。本研究納入了326 例行腹壁化療港置入胃癌患者,主要的并發(fā)癥感染(5.21%) 和導管折曲(2.15%)、導管移位(1.84%)、港腔血腫(1.84%)、切口裂開(1.53%)、皮下硬結(1.23%)、導管阻塞(1.23%)、導管斷裂(0.61%)、液體外滲(0.61%)、港座翻轉(0.61%)、港腔種植轉移(0.61%)。
本研究中出現(xiàn)腹壁化療港周圍組織感染的發(fā)生率最高,主要包括切口感染及囊袋感染,主要原因可能在于:⑴患者自身免疫力低下或來自患者其他部位的感染;⑵穿刺部位皮膚菌群隨蝶翼針穿刺浸入導管裝置;⑶術中或術后切口換藥過程中未嚴格執(zhí)行無菌原則。Emoto 等[24]研究中將港座周圍感染組織進行培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn),感染菌落主要來源于消化道及呼吸道,這提示在整個腹壁化療港置入的圍手術期間要充分做好無菌防護,可以預防性使用抗生素?;熎陂g導致腹腔化療終止的最主要原因是導管阻塞,我國學者李子禹團隊[25]分析發(fā)現(xiàn)導管周圍纖維鞘形成包裹導管將導致導管阻塞。本研究中共出現(xiàn)4 例導管阻塞,該組患者均給予溶栓處理后效果不佳,僅2 例患者導管再通繼續(xù)使用,其余患者均拔除,最后證實為導管全周形成纖維蛋白鞘,導致導管側孔完全阻塞,但管腔內沒有發(fā)生阻塞,目前國內及國外相關研究嘗試多種方法進行干預,但均效果不佳[26-27]。另外腹壁化療港出現(xiàn)反流是一個嚴重的并發(fā)癥,反流的化療藥物將會導致周圍軟組織,尤其是皮下組織壞死,同時反流的腫瘤細胞滲入到囊腔或導管周圍形成種植轉移。本研究出現(xiàn)嚴重的化療藥物反流外溢1 例,導致皮下脂肪大面積壞死,及時清創(chuàng)引流,摘除腹壁化療港;另外出現(xiàn)囊腔內腫瘤種植轉移1 例,也及時拔除港座,囊腔擴大切除。鑒于此問題,應常規(guī)對穿刺口進行加固縫扎,充分預防反流;同時操作過程還需注意無瘤操作,固定港座前應對囊腔反復沖洗,以減少腫瘤細胞種植。
由于我國部分患者的腹壁脂肪厚度較厚,尤其對于BMI>23.9 kg/m2、中老年女性,針對此類患者我們中心在最開始放置過程中,為了固定牢固,將港座固定于筋膜層。但由于腹壁脂肪厚度較厚,固定位置較深,置入蝶翼針時出現(xiàn)無法明確港座位置,進針無法探及港座底部,最后更換較長的蝶翼針才可探及。針對于此,本研究認為對于BMI>23.9 kg/m2、腹壁脂肪較厚的患者,術中可以適當去除囊腔內脂肪組織,保持將港座置入距離表皮1.0 cm 的位置,同時還得固定牢固;對于BMI<18 kg/m2、腹壁脂肪厚度較薄的患者,置入過程中則應保持港座距離表皮不能<0.5 cm。胃癌作為消化道惡性腫瘤,是一種長期慢性消耗性疾病,皮下脂肪呈現(xiàn)逐漸減少趨勢,若距離<0.5 cm,則后續(xù)治療期間可能出現(xiàn)港座摩擦表皮,最終表皮破損導致港座裸露外界繼而出現(xiàn)囊腔內感染。既往國內相關學者[25]對相關并發(fā)癥的危險因素進行分析,并未發(fā)現(xiàn)引起其發(fā)生的高危因素。同時國外研究[28-29]報道顯示,在婦科腫瘤手術中腹壁化療港相關并發(fā)癥的出現(xiàn)僅與術中同時進行腸道手術相關,在其他相關臨床特征方面也并未找到能夠引起并發(fā)癥的高危因素。而本研究中按照是否具備獨立完成30 例以上腹壁化療港置入手術經(jīng)驗,將所有術者分為兩組,發(fā)現(xiàn)術者經(jīng)驗與術后并發(fā)癥發(fā)生相關。進一步多因素分析顯示,經(jīng)驗<30 例的術者是促進腹壁化療港置入患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素,這與楊中印等[30]研究一致。因此,但在減少相關并發(fā)癥方面,醫(yī)生自身的經(jīng)驗及熟練程度可能起著重要作用,由經(jīng)驗豐富的??漆t(yī)師診治,避免術中過度操作、減少手術時間及出血量是降低患者術后并發(fā)癥的關鍵一步。另外術中的無菌及無瘤操作、術后的醫(yī)護團隊之間的配合、腹壁化療港的術后維護也將會較少并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述,腹腔化療港在胃癌腹膜轉移NIPS轉化治療中的應用是安全可行的,另外在降低相關并發(fā)癥方面,醫(yī)護團隊之間的團結協(xié)作、術中的無菌及無瘤操作、術后規(guī)范細致的操作以及不斷的經(jīng)驗總結將起到重要作用,從而可以保證腹腔化療的順利進行。