我國(guó)高山滑雪運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)陳舊性損傷康復(fù)個(gè)案研究

楊 丹，史東林，張旗帥，安東亮

(1.河北省體育科學(xué)研究所，石家莊 050000；2.河北體育學(xué)院，石家莊 050041；3.河北師范大學(xué)，石家莊 050024)

2022年北京冬奧會(huì)申辦成功，帶動(dòng)了我國(guó)高山滑雪項(xiàng)目整體水平顯著提升。但運(yùn)動(dòng)員的陳舊性損傷極易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響訓(xùn)練的系統(tǒng)性，因此十分有必要開(kāi)展針對(duì)性康復(fù)治療，根除隱患。本研究針對(duì)高山滑雪運(yùn)動(dòng)員趙某的肩關(guān)節(jié)陳舊性損傷制定了詳細(xì)的康復(fù)方案，選擇適宜手段并予以實(shí)施，為構(gòu)建陳舊性損傷一體化康復(fù)模式提供參考，為運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練和比賽提供科技助力。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

高山滑雪運(yùn)動(dòng)員趙某，男，2002年生人，從事職業(yè)高山滑雪項(xiàng)目6年，國(guó)家一級(jí)運(yùn)動(dòng)員。

損傷史：2020年6月在訓(xùn)練中將左側(cè)肩關(guān)節(jié)摔傷。臨床診斷結(jié)果為肱骨大結(jié)節(jié)輕微骨折，肩峰撞擊癥，伴有肩帶周圍肌肉粘連，肩鎖韌帶、盂肱韌帶拉傷等聯(lián)合病癥。經(jīng)簡(jiǎn)單短暫的康復(fù)治療，肩關(guān)節(jié)疼痛情況得到改善，活動(dòng)度有所恢復(fù)，功能方面未進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)，大力量訓(xùn)練或高強(qiáng)度專項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)，偶有疼痛癥狀，未引起關(guān)注。

2021年4月趙某在進(jìn)行手臂負(fù)重上舉訓(xùn)練時(shí)，左側(cè)肩峰位置明顯疼痛，同時(shí)伴有彈響，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，且無(wú)法用力。臨床診斷為肩峰撞擊癥，關(guān)節(jié)囊少量積液，肩周肌肉粘連。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)資料法

查閱1998—2020年國(guó)內(nèi)外關(guān)于高山滑雪運(yùn)動(dòng)損傷的調(diào)查研究資料、肩關(guān)節(jié)損傷保守治療方法及肩關(guān)節(jié)損傷功能性訓(xùn)練等資料，為制定康復(fù)方案和分析研究?jī)?nèi)容提供參考。

1.2.2 個(gè)案分析法

根據(jù)趙某損傷的實(shí)際情況和醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果，運(yùn)用整體觀的康復(fù)思路，先后通過(guò)針灸、超聲波理療、主被動(dòng)的活動(dòng)度訓(xùn)練、功能性訓(xùn)練手段，設(shè)計(jì)個(gè)性化康復(fù)方案。

1.2.3 測(cè)試法

康復(fù)治療前對(duì)左側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估，為后續(xù)制定康復(fù)方案提供基本思路。評(píng)估內(nèi)容包括：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)試[1]、疼痛VAS評(píng)分[2]、肌力測(cè)試。計(jì)劃對(duì)左側(cè)肩關(guān)節(jié)實(shí)施為期8周的康復(fù)治療，結(jié)束后再次進(jìn)行上述評(píng)估。將康復(fù)方案前后評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，了解左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度受限等情況是否得到緩解和改善，檢驗(yàn)康復(fù)效果。選取20名同級(jí)別男性高山滑雪運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比，了解趙某左側(cè)肩關(guān)節(jié)能否到達(dá)該項(xiàng)目平均水平。

肌力測(cè)試：通過(guò)氣阻設(shè)備對(duì)上肢進(jìn)行快速下拉測(cè)試。測(cè)試方法：以右側(cè)為例，運(yùn)動(dòng)員面向氣阻設(shè)備雙膝伸直與肩同寬自然站立。氣阻設(shè)備阻力臂固定在手臂前屈120°，右手握住手柄，保持伸直。在手臂后伸30°處設(shè)置觸碰板，保證動(dòng)作完成幅度。測(cè)試開(kāi)始后，右側(cè)手臂發(fā)力快速下拉到后伸30°，然后還原至起始姿勢(shì)，重復(fù)20次/組。左側(cè)手臂貼于體側(cè)不參與發(fā)力。左右側(cè)各測(cè)試3組，取用時(shí)最短的一組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。注意事項(xiàng)：測(cè)試時(shí)身體各部位如有疼痛或不適，立即停止。左右側(cè)測(cè)試時(shí)，阻力值、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)量均一致，保持直膝直臂狀態(tài)；兩肩始終保持穩(wěn)定，避免其他肌肉代償。

1.3 康復(fù)計(jì)劃

康復(fù)計(jì)劃為期8周，分為3個(gè)階段。

第1階段(第1—2周)。依據(jù)對(duì)趙某的醫(yī)學(xué)診斷和臨床評(píng)估結(jié)果，確定該階段目標(biāo)為消除腫脹、炎癥，緩解疼痛，改善被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？祻?fù)方案如下：根據(jù)肩關(guān)節(jié)損傷所處的急性期，周一至周五每天上午進(jìn)行針灸治療30分鐘，超聲波治療20分鐘。利用針灸緩解肩峰撞擊引發(fā)的疼痛，初步消除肩關(guān)節(jié)深層炎癥和關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液。利用超聲波的熱效應(yīng)，加速局部組織血液循環(huán)。周一至周五每天下午進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練3組，推拿手法放松肩背部肌肉1小時(shí)。通過(guò)緩慢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)在無(wú)痛角度下保持一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。借助推拿手法緩解運(yùn)動(dòng)員在被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練中由心理緊張導(dǎo)致局部肌肉代償產(chǎn)生的僵硬、疲勞等情況。

第2階段(第3—7周)。該階段目標(biāo)為消除疼痛，增加主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高肌力?？祻?fù)方案如下：根據(jù)肩關(guān)節(jié)損傷所處的亞急性期，周一至周五每天上午進(jìn)行針灸治療30分鐘，超聲波治療20分鐘。通過(guò)針灸治療松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，改善肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減輕組織負(fù)荷，達(dá)到顯著的止痛效果[3]。利用超聲的高能量和強(qiáng)穿透特點(diǎn)，促進(jìn)組織代謝，緩解肌肉粘連、僵硬情況[4]。周一至周五每天下午進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練、功能性訓(xùn)練3組，推拿手法治療1小時(shí)。通過(guò)主被動(dòng)相結(jié)合的緩慢運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行功能性訓(xùn)練，優(yōu)化動(dòng)作模式，構(gòu)建正確的肌肉發(fā)力順序，逐步恢復(fù)受疼痛抑制的肩部肌力水平。結(jié)合推拿手法緩解因功能性訓(xùn)練帶來(lái)的局部肌肉緊張、酸痛等情況。

第3階段(第8周)。該階段目標(biāo)為消除潛在損傷，繼續(xù)增加主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能，強(qiáng)化肌力?？祻?fù)方案如下：根據(jù)肩關(guān)節(jié)損傷所處的恢復(fù)期，周一至周五每天上午進(jìn)行針灸治療30分鐘，超聲波治療20分鐘。運(yùn)用針灸治療減少參與膠原疤痕形成的物質(zhì)分泌，有效改善炎癥組織出現(xiàn)持續(xù)機(jī)械化粘連癥狀[3]，在超聲的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下對(duì)鈣化位置進(jìn)行針刺、防止鈣沉積，緩解肌肉僵硬[4]。周一至周五每天下午進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練、功能性訓(xùn)練3組。通過(guò)較大幅度的主動(dòng)肩部運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。通過(guò)增加功能性訓(xùn)練的次數(shù)，逐漸提高肩部肌力和功能，產(chǎn)生疊加效應(yīng)。

1.4 康復(fù)方案內(nèi)容

1.4.1 手法治療

推拿手法治療能夠有效松解左側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉粘連，改善肌肉延展度，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度。推拿手法治療包括理筋法、牽拉法、撥揉法等。精準(zhǔn)對(duì)位局部隱藏炎癥和病變位置，手法沉、深、準(zhǔn)、慢，有筋出槽的使其復(fù)位，有肌腱、筋膜粘連的使其松解[2]。同時(shí)進(jìn)行左側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的日常放松。

放松三角肌、斜方肌上束等緊張肌群。長(zhǎng)期的力量訓(xùn)練，容易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員三角肌、斜方肌上束等肌肉過(guò)度緊張，加上日積月累的放松不徹底，致使肩部周圍肌群受力不均衡，造成肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常。尤其三角肌中束過(guò)度緊張會(huì)抻拉肱骨頭貼近肩峰，引發(fā)肩峰撞擊等情況。手法治療：運(yùn)動(dòng)員呈右側(cè)躺位，按揉三角肌和斜方肌上束10分鐘左右。然后利用理筋手法和滾法放松三角肌中束。在推拿時(shí)，要避免因手法過(guò)重產(chǎn)生劇烈疼痛，造成運(yùn)動(dòng)員抵觸。

放松肩關(guān)節(jié)前側(cè)肌肉群：在高山滑雪運(yùn)動(dòng)員的專項(xiàng)訓(xùn)練中，需要較強(qiáng)的上肢力量參與保持身體平衡。因此高山滑雪運(yùn)動(dòng)員胸部肌肉參與程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于背部肌肉，這就導(dǎo)致肱骨頭被動(dòng)向前，進(jìn)而造成盂肱關(guān)節(jié)被動(dòng)前移，呈現(xiàn)圓肩駝背的身體姿態(tài)，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度也會(huì)受到較大影響。手法治療：運(yùn)動(dòng)員呈仰臥位，對(duì)胸大肌、胸小肌、喙肱肌利用牽拉法、撥揉法按揉20分鐘。

1.4.2 針灸治療

針灸治療可發(fā)揮消除炎癥、加快局部血液循環(huán)和新陳代謝、修復(fù)受損肌肉等作用。施針時(shí)運(yùn)動(dòng)員呈坐位，穴位選擇壓痛點(diǎn)和陽(yáng)陵泉，壓痛點(diǎn)采用關(guān)刺、恢刺、合谷刺。在運(yùn)動(dòng)員患側(cè)陽(yáng)陵泉穴處施針，進(jìn)針后針尖直達(dá)目標(biāo)穴位，作提拉、捻轉(zhuǎn)手法，有強(qiáng)烈氣感后將針提至皮下。同時(shí)手臂進(jìn)行小幅度上舉、旋轉(zhuǎn)、后伸運(yùn)動(dòng)各5次。結(jié)束后實(shí)行開(kāi)合呼吸補(bǔ)法將針拔除[5]。

1.4.3 功能性訓(xùn)練

進(jìn)行科學(xué)、有針對(duì)性的功能性訓(xùn)練，可加速肩關(guān)節(jié)損傷康復(fù)[6]。通過(guò)一系列功能性訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生反復(fù)滑動(dòng)，刺激關(guān)節(jié)滑液分泌，為損傷修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟組織再生，利用關(guān)節(jié)周圍肌群完成收縮。肩袖肌群和肩胛肌群作為肩關(guān)節(jié)重要肌群，其能力強(qiáng)弱既決定著關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性，又對(duì)肩關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性起到支撐作用，十分有必要進(jìn)行功能性訓(xùn)練。所有訓(xùn)練內(nèi)容均在無(wú)痛情況下進(jìn)行，避免加重?fù)p傷。具體訓(xùn)練量為：第1階段每個(gè)動(dòng)作12±3次×3組/天，第2—3階段每個(gè)動(dòng)作15±5次×3組/天。

肩袖肌群功能性訓(xùn)練主要通過(guò)該肌群帶動(dòng)肱骨頭旋轉(zhuǎn)進(jìn)行離心抗阻訓(xùn)練。動(dòng)作1：運(yùn)動(dòng)員呈側(cè)臥位，左側(cè)肩關(guān)節(jié)接觸地面，上臂外展90°壓在身下，左手持啞鈴(重量為0.5 kg)屈肘90°進(jìn)行旋內(nèi)運(yùn)動(dòng)，使前臂與地面的角度保持在0—60°的范圍內(nèi)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。動(dòng)作2：運(yùn)動(dòng)員呈坐位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲90°，雙手掌心向上握住合適重量啞鈴，兩臂完全伸直，肩關(guān)節(jié)外展到30°左右時(shí)感受岡上肌發(fā)力，繼續(xù)外展上舉到最大幅度，然后緩慢還原。動(dòng)作完成過(guò)程中始終保持核心區(qū)穩(wěn)定，減少身體晃動(dòng)。

肩胛肌群功能性訓(xùn)練主要通過(guò)該肌群在肩胛胸壁關(guān)節(jié)上完成主動(dòng)以及抗阻訓(xùn)練。功能性訓(xùn)練動(dòng)作：運(yùn)動(dòng)員雙腳分開(kāi)與肩同寬自然站立，將手柄高度調(diào)節(jié)至腹部高度。雙手握住手柄進(jìn)行直臂前屈上舉運(yùn)動(dòng)，到最大幅度時(shí)保持3秒左右，感受肌肉發(fā)力，然后緩慢還原。訓(xùn)練時(shí)堅(jiān)持快拉慢放原則，重點(diǎn)發(fā)展肌肉的離心力，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。動(dòng)作完成過(guò)程中始終保持核心區(qū)穩(wěn)定，減少身體晃動(dòng)，避免其他肌肉參與代償。

2 結(jié)果

8周康復(fù)治療后，趙某左側(cè)肩關(guān)節(jié)在疼痛、活動(dòng)度、肌力等方面都發(fā)生了顯著變化。

疼痛方面。康復(fù)后疼痛評(píng)分變化為，安靜狀態(tài)下從1分減輕至0分；運(yùn)動(dòng)到最大幅度時(shí)，90°位內(nèi)旋疼痛從4分減輕至0分，后伸從3分減輕至0分，內(nèi)收、90°位外旋、外展分別從4分、6分、6分減輕至1分。主觀疼痛感基本消失。

活動(dòng)度方面。康復(fù)治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度存在明顯差距。其中外展活動(dòng)度與健側(cè)差值高達(dá)25°，其次是90°位外旋活動(dòng)度與健側(cè)差值高達(dá)23°?？祻?fù)治療后，左右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差距總體縮小，外展活動(dòng)度與健側(cè)差值最大為5°，其他方向活動(dòng)度差值均在1—3°，表示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸趨于正常(表1)。

表1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比表 (°)

肌力方面?？祻?fù)治療后，左側(cè)肩關(guān)節(jié)肌力大幅提升。完成20次測(cè)試動(dòng)作單個(gè)動(dòng)作平均用時(shí)從0.82秒降至0.74秒，總用時(shí)從16.32秒降至14.76秒，肌力情況明顯改善，兩側(cè)肩關(guān)節(jié)肌力逐步趨于均衡(表2)。

表2 左右側(cè)手臂肌力對(duì)比表

與20名同級(jí)別男性高山滑雪運(yùn)動(dòng)員對(duì)比(表3)發(fā)現(xiàn)，趙某的肩關(guān)節(jié)前屈、90°位內(nèi)旋、內(nèi)收動(dòng)作活動(dòng)度沒(méi)有顯著性差異，后伸、外展、90°位外旋動(dòng)作活動(dòng)度有顯著性差異(p<0.01)。顯示肩關(guān)節(jié)后伸、外展、90°位外旋活動(dòng)度距離該項(xiàng)目平均水平還有一定差距。

表3 與20名同級(jí)別男性高山滑雪運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比檢驗(yàn)

3 討論

該案例運(yùn)用整體觀理念指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)陳舊性損傷康復(fù)工作，基本達(dá)到了預(yù)期效果。首先明確康復(fù)工作應(yīng)遵照循序漸進(jìn)原則，制定出科學(xué)、合理的康復(fù)治療方案。針對(duì)趙某的基本情況，全方位解決肩關(guān)節(jié)在活動(dòng)度、肌力、疼痛程度等方面的問(wèn)題，減少陳舊性損傷的負(fù)面影響。圍繞全面恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的主要目標(biāo)制定具體康復(fù)目標(biāo)。首要任務(wù)是消除左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛。由于陳舊性損傷的特性，肩關(guān)節(jié)隨時(shí)出現(xiàn)的疼痛感會(huì)嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員日常生活和訓(xùn)練，因此需采取針灸、超聲波等治療方式，消除左側(cè)肩關(guān)節(jié)炎癥及關(guān)節(jié)囊積液，盡快緩解疼痛。鑒于疼痛會(huì)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用推拿手法、主被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練等方式，最大程度地恢復(fù)左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。而良好的關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系加上協(xié)調(diào)同一的肌群配合才能實(shí)現(xiàn)上肢活動(dòng)范圍的最大化，因此十分有必要增強(qiáng)左側(cè)肩關(guān)節(jié)肌力，提高關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。由于肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊影響著關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[1]，胸小肌、肩袖肌群、前鋸肌、背闊肌以及斜方肌等協(xié)同維持著肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，結(jié)合高山滑雪專項(xiàng)特點(diǎn)認(rèn)為[7]，肩部前后肌力的不平衡很大程度上會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應(yīng)著重發(fā)展肩袖肌群和肩胛肌群的肌力[8-9]。

無(wú)論急性損傷還是陳舊性損傷，都會(huì)給運(yùn)動(dòng)員身心造成影響。如果未能從身體整體觀方面全方位解決疼痛或結(jié)構(gòu)變化可能帶來(lái)的諸多影響，如運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肌肉發(fā)力不協(xié)調(diào)、錯(cuò)誤的動(dòng)作模式、用力順序紊亂、活動(dòng)度受限、肌力下降等，一旦問(wèn)題積累到一定程度，必然借助某個(gè)契機(jī)爆發(fā)出來(lái)，可能對(duì)運(yùn)動(dòng)員造成更加嚴(yán)重的困擾，甚至斷送運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)生命。

受個(gè)體差異影響，應(yīng)用整體觀解決損傷問(wèn)題時(shí)需全面提高康復(fù)方案的針對(duì)性。尤其面對(duì)復(fù)雜的聯(lián)合病癥時(shí)，以“一人一策一目標(biāo)”為指導(dǎo)原則，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的康復(fù)方案，根據(jù)周期、病癥發(fā)展情況等，適時(shí)調(diào)整方法或手段，靈活運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療設(shè)備及科學(xué)訓(xùn)練方法，迅速開(kāi)展有效、徹底的康復(fù)工作，最大限度消除損傷產(chǎn)生的不良影響，全方位實(shí)現(xiàn)康復(fù)效果最大化。

4 結(jié)論

經(jīng)過(guò)實(shí)施8周的康復(fù)方案，趙某左側(cè)肩關(guān)節(jié)陳舊性損傷的一系列癥狀，如疼痛、活動(dòng)度受限、功能受限等得到有效緩解。主觀疼痛感基本消失。左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐步趨于正常，僅在后伸、外展、90°位外旋動(dòng)作活動(dòng)度方面與同級(jí)別男性運(yùn)動(dòng)員存在顯著性差異(p<0.01)，在后續(xù)工作中將圍繞以上方面做進(jìn)一步診斷和評(píng)估，挖掘可能導(dǎo)致活動(dòng)度差異的根源。肌力也得到較大提升，恢復(fù)率達(dá)到82.1%。表明本次康復(fù)方案設(shè)計(jì)與運(yùn)動(dòng)員肩部損傷情況高度契合，切實(shí)有效地解決了陳舊性損傷導(dǎo)致的諸多問(wèn)題，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，對(duì)后續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)訓(xùn)練具有積極作用。