腹腔鏡治療小兒急性腸套疊療效觀察

田茂良 陳祥青 孫燕瑾 吳茂軍

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.小兒外科；2.手術(shù)室，山東泰安 271000

腸套疊是指腹腔內(nèi)腸管的一部分及其系膜套入鄰近腸腔內(nèi)所引起的急性機(jī)械性腸梗阻，是2歲以下嬰幼兒腸梗阻的常見病因［1］。有研究表明每10萬新生兒在出生1、2、3年內(nèi)出現(xiàn)腸套疊的病例數(shù)分別為38例、31例、26例［2］。超過90%的腸套疊病例發(fā)生在2歲以內(nèi)［3］。小兒腸套疊的診斷主要靠典型的臨床癥狀（陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣大便）、體征（右下腹空虛、腹部臘腸樣包塊）以及腹部超聲檢查［4-5］。臨床上腸套疊復(fù)位分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療，后者包括鋇灌腸、空氣灌腸、超聲下水壓灌腸復(fù)位，但是對于病史較長（＞48 h）、反復(fù)復(fù)位失敗、難復(fù)性病例則需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新以及手術(shù)技巧的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于兒童腹部疾病的診療中。我們回顧性分析了2014年11月至2021年1月我院小兒外科收治的急性腸套疊患者206例，對腹腔鏡治療和常規(guī)開腹手術(shù)治療效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2014年11月至2021年1月收治的急性腸套疊患兒206例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間＞48 h；（2）血便較嚴(yán)重；（3）全身情況比較差；（4）空氣灌腸失敗的患兒。所有病例均符合手術(shù)指征，107例選擇腹腔鏡手術(shù)，設(shè)為腔鏡組，其中男66例，女41例，年齡6個月～6歲，平均（1.58±0.52）歲，發(fā)病時間48～72 h，平均（52.5±12.5）h；99例選擇常規(guī)開腹手術(shù)治療，設(shè)為對照組，其中男60例，女39例，年齡6個月～6歲，平均（1.56±0.61）歲，發(fā)病時間48～72 h，平均（51.5±14.5）h。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 腔鏡組：術(shù)前完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、術(shù)前八抗、腹部立位平片、心電圖等，并留置胃管，建立靜脈通路補(bǔ)液等。入手術(shù)室前使用開塞露，刺激大小便排出，增大腹腔空間，氣管插管全身麻醉。麻醉成功后腹肌松弛，捫及套疊包塊，自套疊腸段頭端逆時針方向推壓包塊，部分患兒包塊明顯縮小并靠近右下腹。消毒前肛門內(nèi)插入16號Foley氣囊尿管，氣囊充水30 mL后留置，接延長管并連接氣壓表和單向充氣球囊。對照組：術(shù)前完善相關(guān)檢查，留置胃管，建立靜脈通路補(bǔ)液，術(shù)前使用開塞露。

1.2.2 手術(shù)方法 腔鏡組：建立氣腹后，兩把無損傷鉗輕柔地在套疊遠(yuǎn)端將套入部頭部向遠(yuǎn)端擠壓，直至套入腸段全部復(fù)位成功，復(fù)位困難者可用無傷損鉗輕柔的向不同方向牽拉套入的腸段，注意套入段腸管水腫，用力鉗夾和牽拉容易造成損傷。亦可用無創(chuàng)鉗探入套疊鞘內(nèi)擴(kuò)張和輕柔牽拉套入的大網(wǎng)膜和腸系膜協(xié)助復(fù)位，套疊較緊擠壓復(fù)位有困難，可讓助手緩慢從肛門注氣，以幫助整復(fù)。壓力控制在8.0～12.0 kPa，以防腸破裂。腸套疊復(fù)位后，分離電凝闌尾系膜，結(jié)扎闌尾根部，切除闌尾，破壞闌尾黏膜，荷包包埋闌尾殘端。腹腔鏡下不能復(fù)位者中轉(zhuǎn)手術(shù)。探查末段回腸100 cm有無異常，視盲腸腸壁水腫情況確定是否行回盲部右下腹固定或盲腸回腸固定術(shù)。對照組：氣管插管麻醉，取仰臥位，常規(guī)留置尿管，取右下腹縱切口，逐層入腹，探查腹腔，直視下逆行擠壓復(fù)位套入段腸管，切除闌尾，固定回盲部。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理，計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗；術(shù)中發(fā)現(xiàn)畸形率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

腔鏡組患兒腔鏡下完成手術(shù)99例，其中71例經(jīng)腹腔鏡下擠壓牽拉復(fù)位成功，28例經(jīng)空氣灌腸輔助復(fù)位成功，8例腹腔鏡下無法復(fù)位，經(jīng)右下腹橫切口直視下輔助復(fù)位。對照組患兒經(jīng)開腹手術(shù)后全部復(fù)位成功。全部患兒均行闌尾切除術(shù)。

2.1 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較

腔鏡組患兒平均手術(shù)時間長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間和平均住院時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。具體見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒術(shù)中畸形發(fā)現(xiàn)率比較

腔鏡組患兒術(shù)中探查共發(fā)現(xiàn)44例畸形，其中6例美克爾憩室，4例腸重復(fù)畸形，均經(jīng)擴(kuò)大臍部切口拖出手術(shù)切除腸吻合，再將腸管還納；32例并發(fā)鞘突管未閉合，行腹腔鏡下縫合；2例并發(fā)臍腸索帶行電凝后切除。對照組患兒術(shù)中共發(fā)現(xiàn)15例畸形，其中3例美克爾憩室，2例腸重復(fù)畸形，均手術(shù)切除并行腸吻合；10例并發(fā)鞘突管未閉合，行直視下縫合。腔鏡組術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)畸形率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患兒復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

腔鏡組患兒術(shù)后復(fù)發(fā)2例，對照組患兒術(shù)后復(fù)發(fā)2例，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組患兒8例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口感染2例，粘連性腸梗阻6例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.08%；對照組患兒9例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口感染3例，粘連性腸梗阻6例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腸套疊是嬰幼兒最常見的急性機(jī)械性腸梗阻，本病以4～10個月嬰兒最多見，2歲以后逐漸減少，男孩發(fā)病率是女孩的2～8倍［6］。確切病因迄今尚未完全清楚，造成兒童腸套疊的可能原因如下所述：（1）飲食改變：腸套疊患兒中以4～10個月嬰兒最多見，而該年齡段也是大多數(shù)兒童添加輔食及斷奶的時間，因此，可以認(rèn)為飲食的改變可以誘發(fā)腸套疊；（2）解剖因素：兒童，尤其是嬰幼兒回盲部較游離，當(dāng)腸蠕動異常時易造成套疊，且兒童腸管黏膜血管豐富，黏膜下組織脆弱，但肌層較薄，腸壁通透性高，分泌及蠕動功能易紊亂；（3）存在原發(fā)?。喝缒c重復(fù)畸形、腸息肉、P-J綜合征等［7］；（4）國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)腸套疊患兒血中胃泌素水平增高，且其他急腹癥患兒不合并高胃泌素血癥，支持腸套疊可能與血中胃泌素水平增高有關(guān)。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平可作為重要的小腸應(yīng)激損傷的指標(biāo)［8］；（5）國外學(xué)者Konno等人［9］對腸套疊患兒大便進(jìn)行檢測分析發(fā)現(xiàn)輪狀病毒、腺病毒感染與該病關(guān)系密切。

腸套疊的臨床表現(xiàn)主要為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹部“臘腸樣”包塊及果醬樣血便，該種疾病的診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)及腹部超聲檢查，影像學(xué)表現(xiàn)為同心圓征、套筒征、假腎征、靶環(huán)征等的包塊［10］，增強(qiáng)CT掃描有彗星尾征特有征象［11］。腸套疊的類型分為：小腸型、回盲型、回結(jié)型、復(fù)雜型、多發(fā)型。發(fā)生在小腸未累及回盲部及結(jié)直腸者為小腸套疊，小腸套疊可以自行復(fù)位，占全部腸套疊的10%以下［12-13］。Munden等［14］研究認(rèn)為小腸套疊長度大于3.5 cm時需要手術(shù)治療；與此看法不同，國內(nèi)學(xué)者潘福治等人［15］通過回顧性分析其收治的腸套疊患兒臨床資料發(fā)現(xiàn)，判定小腸套疊是否需要手術(shù)的套疊長度的界值是4.2 cm。

腸套疊一般發(fā)生在回腸末端，腸套疊發(fā)生后，鞘層腸管持續(xù)痙攣，時間過長，腸蠕動異常，腸系膜血管牽拉成角，導(dǎo)致套入段腸管血液循環(huán)障礙，初期黏液大量分泌，混合血液形成果醬樣大便，后期腸壁缺血壞死，形成腸穿孔。因此腸套疊一旦診斷，需立即治療。急性腸套疊的治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。前者主要是通過各種介質(zhì)灌腸復(fù)位，如鋇灌腸、空氣灌腸、B超引導(dǎo)下水灌腸?？諝夤嗄c因其操作簡便、快捷、復(fù)位率高等特點(diǎn)成為腸套疊非手術(shù)治療的主要方式，但是由于該方法操作時間較長，而且患兒需要暴露于X線下，當(dāng)輻射到達(dá)一定劑量時，會對患兒的生育功能產(chǎn)生影響［16］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲因其圖像清晰、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為診斷腸套疊的主要方式，在高頻超聲監(jiān)視下行水壓灌腸復(fù)位不僅操作簡便、無放射性損害，而且復(fù)位率更高［17］。一般而言，對于發(fā)病時間在24 h以內(nèi)，一般狀況良好，無明顯腹脹及腹膜炎體征的患兒均可采取非手術(shù)治療，與適應(yīng)癥相比，禁忌癥的掌握在臨床實踐中顯得尤為重要，禁忌癥的放寬可能增加腸穿孔的風(fēng)險，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若有下述情況則建議行手術(shù)治療：（1）一般而言對于發(fā)病時間超過48 h，全身情況欠佳的患兒建議行手術(shù)治療，由于患兒表達(dá)能力欠佳，疾病發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，此時家屬才能發(fā)現(xiàn)患兒的病癥，因此對于腸套疊發(fā)生的時間無法真正判定，其發(fā)病時間往往長于家屬的主訴時間，因此臨床上綜合評估患兒的全身狀況非常重要［18］；（2）對于透視下腸腔內(nèi)有多個巨大的液氣平面的患兒，行灌腸復(fù)位會導(dǎo)致患兒呼吸困難甚至呼吸暫停；（3）對于經(jīng)非手術(shù)治療后反復(fù)發(fā)生套疊的患兒，往往套疊情況復(fù)雜，可能同時存在憩室、息肉等病變。

小兒腸套疊的手術(shù)治療分為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，本研究通過對收治病例進(jìn)行不同術(shù)式治療并進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，雖然腹腔鏡治療所需手術(shù)時間稍長，但具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，并且手術(shù)中更易發(fā)現(xiàn)憩室、息肉等繼發(fā)性病變［19］。在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病復(fù)發(fā)率等方面，兩種術(shù)式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本組應(yīng)用腹腔鏡輔助技術(shù)治療兒童腸套疊取得滿意效果，我們的體會如下：（1）麻醉后手術(shù)開始前，對腸套疊包塊進(jìn)行逆時針擠壓按摩，可以使部分套疊松動、縮小甚至復(fù)位，減少鏡下操作的難度［20］。（2）在行腹腔鏡操作時，應(yīng)注意到小兒腹壁薄、腹腔容積小、組織脆嫩等特點(diǎn)，因此術(shù)前常規(guī)胃腸減壓，應(yīng)用開塞露刺激大便排出等能有效增加操作空間。（3）置入第一個trace，經(jīng)臍上緣進(jìn)入，常規(guī)切開直視下放入，以減少由于穿刺氣腹針造成損傷，并予以適當(dāng)固定以防脫出，后兩個trace管則在腔鏡監(jiān)視下穿入腹腔，可以有效減少腸管損傷的風(fēng)險。（4）術(shù)中同時選擇經(jīng)肛門手動氣體灌腸輔助復(fù)位，氣體進(jìn)入腸腔及排出均容易進(jìn)行，并對手術(shù)臺污染較輕，空氣灌腸術(shù)中輔助復(fù)位可以有效解決腔鏡下操作鉗用力方向不合理，復(fù)位力量不夠等問題，但是術(shù)中大量氣體突然進(jìn)入結(jié)腸，容易造成手術(shù)操作空間突然變化，甚至氣腹壓力上升，增加手術(shù)風(fēng)險，壓力過大還可能造成腸壁損傷，因此鏡下需密切觀察腸段張力，以免發(fā)生穿孔、破裂等危險。復(fù)位后及時經(jīng)肛管排除氣體，恢復(fù)視野及操作空間。（5）腸套疊復(fù)位時，因空間小、腸壁水腫、器械操作動作局限而增加手術(shù)難度。我們的體會是動作必須輕柔，除自套疊遠(yuǎn)端逆行擠壓外，對回腸末端向不同方向牽拉，可以幫助復(fù)位。如有大網(wǎng)膜進(jìn)入腸套疊鞘內(nèi)，常為阻止復(fù)位的原因。有時用無創(chuàng)鉗探入套疊腸鞘內(nèi)擴(kuò)張，也有利于復(fù)位，有研究經(jīng)trace置入軟管到套疊腸鞘內(nèi)注入生理鹽水或二氧化碳?xì)怏w可以有效協(xié)助復(fù)位［21］。（6）復(fù)位后需根據(jù)情況行回盲部固定，如果回盲部及回腸末段水腫建議采用回盲部固定于右側(cè)髂窩、回盲部和回腸末段并列縫合。我們經(jīng)術(shù)中固定患兒均無復(fù)發(fā)。

應(yīng)用腹腔鏡輔助技術(shù)開展兒童腸套疊復(fù)位術(shù)安全可靠，值得推廣。值得注意的是，盡管腹腔鏡手術(shù)優(yōu)越性明顯，但并非所有病例都適合使用腹腔鏡治療，如置鏡后發(fā)現(xiàn)腸壞死、腸穿孔等患兒，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹術(shù)，以免延誤病情。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突