自制腺樣體鉗夾持下低溫等離子塊狀切除腺樣體的療效觀察

楊振剛 劉 勛 李武杰 柳 智 涂羅前坤 鄭宗柱 李勇強(qiáng) 梁 軍 李大軍 馬榮昌

1.泰安市中心醫(yī)院耳鼻喉科，山東泰安 271000；

2.泰安市泰山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東泰安 271000

腺樣體肥大是耳鼻喉科常見疾病，目前主要的手術(shù)治療方式包括刮除法、切割吸引器切除法和低溫等離子消融法，低溫等離子消融法因?yàn)樾g(shù)中出血少，已經(jīng)成為目前臨床上主流的手術(shù)方式。

低溫等離子切除腺樣體，是利用等離子刀頭將腺樣體組織等離子體化，逐層消融切除腺樣體組織，手術(shù)中幾乎不出血。但是由于等離子刀頭的凝固作用，容易使腺樣體組織表面脫水變硬，而且容易發(fā)生刀頭的吸引孔阻塞，導(dǎo)致切除速度減慢。另外，逐層消融也可能會(huì)造成腺樣體組織較多殘留。

我科使用低溫等離子刀結(jié)合自制腺樣體鉗夾持下塊狀切除法行腺樣體切除術(shù)治療224例腺樣體肥大患者，結(jié)果表明，相比逐層消融法，塊狀切除術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并且均未發(fā)生并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2019年1月—2021年1月收治的224例腺樣體肥大患者，所有患者均有睡眠張口呼吸或有睡眠打鼾、呼吸暫停癥狀，經(jīng)鼻咽側(cè)位片證實(shí)腺樣體肥大，且均為腺樣體阻塞后鼻孔比例＞75%以上的中、重度病人。腺樣體大小分度依據(jù)鼻咽側(cè)位片的腺樣體和鼻咽腔比率（A/N）：輕度65%～75%，中度76%～85%，重度＞85%。將患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組患者112例，其中男79例，女33例，年齡3～15歲，病程0.5～10年，中度肥大者42例，重度肥大者70例。對(duì)照組112例患者，其中男82例，女30例，年齡3～15歲，病程0.5～9年，中度肥大者45例，重度肥大者67例。兩組患者性別、年齡、腺樣體大小差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者（或家屬）均知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組均使用低溫等離子刀，其中實(shí)驗(yàn)組采用自制腺樣體鉗夾持法塊狀切除腺樣體，對(duì)照組采用等離子逐層消融法切除腺樣體。

1.2 手術(shù)方法

自制腺樣體鉗：將上頜竇抓鉗（圖1A）的鉗口兩側(cè)磨削各約1 mm橫紋凹陷，使抓鉗鉗口完全閉合后還能留有2 mm左右的空隙（圖1B），鉗口磨削出3對(duì)橫紋凹陷，并將鉗口前端尖頭磨出弧度，形成鈍圓形（圖1C）。

圖1 應(yīng)用上頜竇抓鉗自制的腺樣體鉗

手術(shù)使用美國杰西公司低溫等離子設(shè)備，消融功率為7，止血功率為3。經(jīng)鼻導(dǎo)尿管牽起軟腭，將等離子刀折彎弧度約70°。實(shí)驗(yàn)組：由助手持70°鼻內(nèi)鏡自左側(cè)口角橫向插入顯示鼻咽部，術(shù)者雙手操作，左手持腺樣體抓鉗，右手持等離子刀，先在肥大的腺樣體組織的下緣自基底部切開形成組織瓣（圖2-①），使用自制腺樣體鉗夾持住組織瓣邊緣（圖2-②），向前方輕輕牽拉，等離子刀頭由左向右沿腺樣體根部進(jìn)行切除，切除深度以腺樣體分葉間隙底端為參考（圖2-③）。如為橘瓣?duì)钕贅芋w，則將各“橘瓣”分別切除（圖2-④），將腺樣體塊狀組織取出（圖2-⑤）；如腺樣體粘連為整塊，則盡量先切除左側(cè)的一半組織，直至切至后鼻孔處，再將其他部分切除。完畢后，使用等離子刀將鼻咽頂壁、鼻中隔后緣等的部分殘余組織消融切除，最后充分凝固止血后手術(shù)結(jié)束（圖2-⑥）。對(duì)照組：術(shù)者單手持鏡，另一手持等離子刀，于腺樣體表面逐層消融法切除腺樣體組織，直至腺樣體基底部，最后充分凝固止血后手術(shù)結(jié)束。

圖2 等離子腺樣體塊狀切除術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)開始時(shí)間：腺樣體暴露充分；手術(shù)結(jié)束時(shí)間：腺樣體切除徹底、術(shù)區(qū)無滲血。手術(shù)時(shí)間即為手術(shù)結(jié)束時(shí)間減去手術(shù)開始時(shí)間。

出血量計(jì)算：吸引器中液體總量減除術(shù)中所用沖洗鹽水量。

隨訪時(shí)間：6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用xˉ±s表示，當(dāng)兩樣本均來自正態(tài)總體且方差齊性時(shí)，采用t檢驗(yàn)；當(dāng)兩樣本并非來自正態(tài)總體，則采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間（7.16±1.46）min，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（14.51±2.85）min，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，實(shí)驗(yàn)組的中度肥大組手術(shù)時(shí)間為（6.71±1.49）min，對(duì)照組的中度肥大組手術(shù)時(shí)間為（12.20±1.90）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的重度肥大組手術(shù)時(shí)間為（7.44±1.41）min，對(duì)照組的重度肥大組手術(shù)時(shí)間為（16.09±2.27）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的中度和重度組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組的中度和重度組的手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)所用時(shí)間比較（±s，min）

表1 兩組患者手術(shù)所用時(shí)間比較（±s，min）

注：a與中度組比較，t=5.465，P＜0.0001；b與中度組比較，t=1.477，P=0.149。

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組中度重度總（中度+重度）n 112 112手術(shù)時(shí)間16.09±2.27a 7.44±1.41b 15.470＜0.001手術(shù)時(shí)間14.51±2.85 7.16±1.46 11.280＜0.001 n 45 42 n 67 70 t P手術(shù)時(shí)間12.20±1.90 6.71±1.49 8.616＜0.001

實(shí)驗(yàn)組的平均術(shù)中出血量為（5.71±2.30）mL，對(duì)照組的平均術(shù)中出血量為（8.27±3.34）mL，兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，實(shí)驗(yàn)組的中度肥大組術(shù)中出血量為（5.33±2.50）mL，對(duì)照組的中度肥大組術(shù)中出血量為（7.91±2.76）mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的重度肥大組術(shù)中出血量為（5.95±2.18）mL，對(duì)照組的重度肥大組術(shù)中出血量為（8.59±3.80）mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的中度和重度組的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組的中度和重度組的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量的比較（±s，mL）

表2 兩組患者術(shù)中出血量的比較（±s，mL）

注：a與中度組比較，t=0.806，P=0.425；b與中度組比較，t=0.634，P=0.530。

兩組所有病人術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未出現(xiàn)術(shù)后頭痛、出血、聽力下降等并發(fā)癥。

3 討論

腺樣體肥大是兒童的常見病、多發(fā)病，可導(dǎo)致兒童睡眠呼吸障礙及面顱發(fā)育異常，如腺樣體面容。腺樣體是鼻咽部的淋巴組織，呈橘瓣?duì)?，基底部是顱咽筋膜和椎前筋膜。

低溫等離子切除腺樣體作為一種成熟的腺樣體切除方式，已經(jīng)在臨床上普遍應(yīng)用。目前主要流行方式為使用等離子刀頭逐層消融術(shù)，低溫等離子消融技術(shù)可在組織消融切除同時(shí)，使血管熱凝固變性而減少出血，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，無論是相比較于傳統(tǒng)器械刮除術(shù)還是吸割器切除，都有術(shù)中出血少、視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［1-2］。張甦琳［3］提出“蠶食法”逐層推進(jìn)切除腺樣體，Agrawal等［4］采用從最下緣開始向上由淺到深分層切除的方法。雖然等離子消融切除腺樣體有諸多優(yōu)勢，但是仍不免有一定的局限性，術(shù)中存在組織易脫水焦化，刀頭易于堵塞，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，組織切除不徹底，部分病例不能一次達(dá)到理想的消融效果［5］。腺樣體和鼻咽壁之間并沒有纖維組織薄膜，手術(shù)殘留組織在自身或鄰近部位反復(fù)炎癥的刺激下，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)增生［6］。我們還發(fā)現(xiàn)這種方法由于手術(shù)時(shí)間長，容易導(dǎo)致刀頭絲熔斷而影響手術(shù)進(jìn)度，術(shù)后也無法獲取大塊腺樣體組織留送病理和給家屬展示。另外，腺樣體低溫消融切除過程中可能會(huì)因損傷咽腔、軟腭黏膜，形成腭瘺、術(shù)后椎前淋巴結(jié)炎等并發(fā)癥［7］。

也有學(xué)者采用單手操作下的腺樣體鏟切術(shù)［8］，等離子刀只切斷腺樣體組織基底部，同時(shí)將底部已游離的組織用刀頭掀起，以鏟切的方式切除至鼻咽頂部，待腺樣體完全游離后整塊取出。對(duì)于此種方式我們也曾學(xué)習(xí)嘗試，認(rèn)為該方法與蠶食法相比，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，也可以塊狀切除腺樣體，相比是極大的改進(jìn)。但由于是單手操作，腺樣體組織不能夠較好地固定，往往垂在鏡頭和刀頭之間，很容易影響手術(shù)視野，另外，若遇到出血的情況，因?yàn)橄路降拈g隙不易顯露，不易尋找出血點(diǎn)。

為改善以上不足，我科使用低溫等離子刀結(jié)合自制腺樣體鉗夾持，采用塊狀切除法行腺樣體切除術(shù)。眾所周知，牽拉組織的同時(shí)尋找組織間隙進(jìn)行切割或消融，可以更加容易地切斷組織，并減少出血，組織不會(huì)硬化，也不會(huì)阻塞吸引孔。我們采取雙手操作的方式，左手持腺樣體鉗夾持住腺樣體組織，右手持等離子刀頭，在腺樣體基底部與顱咽筋膜和椎前筋膜之間的間隙中切除腺樣體組織，可以穩(wěn)定的夾持固定住腺樣體組織，更好的暴露出手術(shù)視野，明顯加快切除速度，而且因?yàn)樵陂g隙內(nèi)切除腺樣體組織后，基底部的筋膜組織表面光滑，出血血管不易回縮和隱藏，所以更容易凝固止血。

腺樣體組織相比扁桃體組織，更加柔嫩，脆性也更大，略微鉗夾就會(huì)使組織離斷。我們應(yīng)用上頜竇抓鉗改造的腺樣體鉗，經(jīng)過磨削改造后，鉗口在閉合后能夠留有一個(gè)縫隙，夾持時(shí)候就不會(huì)夾斷和破壞脆嫩的腺樣體組織；內(nèi)側(cè)緣增加橫紋凹陷，在夾持時(shí)能夠更穩(wěn)固的牽拉組織；將尖頭磨削變鈍，可以減輕對(duì)組織的銳性傷害。

腺樣體組織多數(shù)是橘瓣?duì)畹?，如反?fù)發(fā)炎會(huì)出現(xiàn)“橘瓣”黏連而成為一個(gè)整體，我們使用腺樣體鉗夾持住其中一個(gè)腺樣體“橘瓣”組織或者左側(cè)的一部分塊狀組織，利用等離子刀頭在腺樣體基底部與顱咽和椎前筋膜之間進(jìn)行塊狀切割，可以較好地辨認(rèn)出基底部，從下向上直達(dá)后鼻孔上緣，從而塊狀切除腺樣體“橘瓣”組織，有效縮短切除時(shí)間，并且切除完全，不易殘留腺樣體組織。

在我們的臨床對(duì)比實(shí)驗(yàn)中，無論是實(shí)驗(yàn)組整體平均手術(shù)時(shí)間，還是中度和重度的分組手術(shù)時(shí)間，均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），并且與對(duì)照組一樣，均未發(fā)生術(shù)后感染、出血、聽力下降等并發(fā)癥。需要指出的是，在使用等離子逐層消融法的手術(shù)時(shí)間方面，我們注意到，祝小莉［9］報(bào)道使用低溫等離子消融切除腺樣體的手術(shù)時(shí)間為（35.00±5.29）min，陳秀梅［10］報(bào)道的手術(shù)時(shí)間為（15.27±3.70）min，陳鋼［11］報(bào)道時(shí)間為（17±3.5）min，彭正加［12］報(bào)道的時(shí)間為（26.80±5.31）min。而我們的對(duì)照組的平均手術(shù)時(shí)間為（14.51±2.85）min，與前面各位術(shù)者的手術(shù)時(shí)間相比，尚屬于是較快完成的，故此數(shù)據(jù)是具有臨床比較意義的。

分析實(shí)驗(yàn)組的中度和重度兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因，是因?yàn)橥瑯邮褂梅謮K切除法，不同大小的腺樣體在基底部面積方面并無明顯差異，切除的術(shù)區(qū)大小基本相同，有時(shí)候反而因?yàn)榻M織較大且黏連，更容易穩(wěn)定的夾持和順利切除；而對(duì)照組的中重度分組手術(shù)時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)橹饘酉?，腺樣體組織重度比中度的體積大，而增加消融時(shí)間。

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的平均出血量以及中度、重度組的出血量相比，均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，首先，在手術(shù)時(shí)間明顯縮短的情況下，出血量相應(yīng)的也會(huì)減少，其次，由于等離子刀頭是在腺樣體組織的基底部切開，此處與柔軟的腺樣體組織相比，比較光滑且有韌性，出血的血管不易回縮，可較為容易的進(jìn)行電凝止血。我們注意到，郭瑞紅［13］采用低溫等離子消融法腺樣體切除術(shù)，術(shù)中出血量為（10.24±3.68）mL，吳允剛［14］報(bào)道的術(shù)中出血量為（5.11±2.42）mL，彭正加［7］報(bào)道的術(shù)中出血量為（10.00±4.37）mL，而我們報(bào)道的術(shù)中出血量，對(duì)照組為（8.27±3.34）mL，與各位術(shù)者的手術(shù)出血量相近，故此數(shù)據(jù)也是具有臨床比較意義的。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均未出現(xiàn)出血、頭痛以及聽力下降等臨床表現(xiàn)，說明夾持法塊狀切除腺樣體術(shù)式與消融法相比，同樣是安全的。

需要指出的是，切除順序從左向右還是從右向左，筆者建議從助手站立的位置（即鼻內(nèi)鏡入口的位置）向?qū)?cè)進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)檫@樣，70°的角度鏡可以更好地觀察偏向鏡身側(cè)的術(shù)野，助手一般站在左側(cè)，所以更傾向于從左向右切除。另外，夾持法腺樣體塊狀切除術(shù)需要助手持鏡配合，助手穩(wěn)定的持鏡以及與助手良好互動(dòng)，是暴露好手術(shù)視野的關(guān)鍵。另外，注意鼻內(nèi)鏡自口角橫向放置于咽側(cè)處，而腺樣體鉗和等離子刀都比較纖細(xì)，三者在術(shù)中便不會(huì)出現(xiàn)相互干擾的情況。

綜上所述，使用自制腺樣體鉗夾持法的等離子腺樣體塊狀切除術(shù)，與傳統(tǒng)消融法相比同樣是安全的術(shù)式，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，較為徹底切除腺樣體，并可以留取大塊組織，自制的腺樣體鉗器械來源方便，制作方法簡便，該術(shù)式可以在各級(jí)醫(yī)院廣泛推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突