以短暫性局灶神經功能缺損為首發(fā)表現(xiàn)的腦凸面蛛網膜下腔出血1例報道并文獻復習

邢怡文 巴曉紅

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科, 遼寧錦州 121001)

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是神經科的常見急癥，患者顱內病變血管破裂后治療效果相對較差，恢復較慢，雖較急性缺血性腦卒中發(fā)病率低，但其病殘率及病死率往往處于較高水平[1]。自發(fā)性腦凸面蛛網膜下腔出血(convexal subarachnoid hemorrhage,cSAH)往往是由于非動脈瘤性血管破裂所致，出血常位于一個或數(shù)個大腦皮質溝回，不波及腦實質、腦室及基底池[2]。蛛網膜下腔出血常因顱內微動脈瘤及顱內動靜脈血管畸形破裂所致，患者常出現(xiàn)異常劇烈難以忍受的頭痛、頸強直、眼球活動異常及精神癥狀等臨床表現(xiàn)。而cSAH臨床表現(xiàn)更為多變，常表現(xiàn)為肢體無力及麻木、癇性發(fā)作、頭暈、頭痛，有些患者也可無明顯的臨床癥狀[3]。現(xiàn)報告1例收治于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的自發(fā)性腦凸面蛛網膜下腔出血的患者。

1 病例資料

患者，女性，67歲，于2021年3月28日因發(fā)作性右上肢麻木、無力及言語不清1 d入院?；颊咴谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)右上肢體麻木不適，活動無力癥狀，具體表現(xiàn)為右手不能自主持物，伴言語含糊不清，以語言表達障礙為主，用詞困難及講話費力，持續(xù)約 10 min，患者上述癥狀可自行好轉，后相同癥狀再發(fā)生5次，每次持續(xù)約5 min，患者自發(fā)病以來無頭痛眩暈，無惡心嘔吐，無進食水嗆咳，病前無情緒波動及過度勞累，無頭顱外傷史，大小便如常。急診頭顱電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)提示左側額頂葉部分腦溝密度可疑增高影；腦室系統(tǒng)擴大，腦溝、裂、池增寬(圖1A)，急診按腦血管病為診斷收入神經內科病房。入院后進一步詳細詢問其發(fā)病過程得知，患者頭痛病史1月余，表現(xiàn)為左側頭部疼痛癥狀明顯，呈發(fā)作性，似緊箍樣，自服“去痛片”后好轉，約 10 d發(fā)作1次，共發(fā)作3次，入院前一天發(fā)作1次。

既往史：腰椎L4段變扁1年；膀胱癌術后2年，現(xiàn)化學藥物治療中；腎縮小病史2年；腦梗死病史7年，現(xiàn)遺留左側中樞性面神經麻痹；否認近期全身嚴重感染史；否認高血壓等病史；否認不良嗜好。

?？撇轶w：血壓162 mmHg/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，言語流利，時間及地點定向力正常，理解力及記憶力減退，計算力正常，左側鼻唇溝淺，左側口角輕度下垂，余顱神經檢查未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常，共濟運動及深淺感覺粗查未見異常，四肢腱反射對稱引出，Babinski征(L-R-)，無頸強直。

影像學檢查：入院當日(2021年3月28日)完善頭頸聯(lián)合動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)示左側頸總動脈及頸內動脈虹吸部可見到斑塊(鈣化及非鈣化)形成，輕度管腔狹窄；椎動脈迂曲，雙側椎動脈V4段鈣化斑形成(圖1B)。入院后第二日(2021年3月29日)頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)示腦溝裂增寬加深，雙側額葉腦溝異常信號影，左側大腦額葉呈出血性改變(圖1C)。頸部血管彩超(2021年3月30日)提示左側頸動脈局部斑塊形成，呈動脈硬化樣改變，左頸動脈球部局限性狹窄<50%，右側頸動脈及雙側椎動脈內膜不光滑。頭磁共振靜脈血管成像(magnetic resonance venography,MRV)(2021年4月1日)示右側頸內靜脈血管、乙狀竇及橫竇顯影不良，較左側纖細(圖1D)。

圖1 患者影像學表現(xiàn)Fig.1 Imaging results of the patientA: CT scan shows hyperdensity in left frontal parietal sulcus. B: MRI scan shows hyperintensity at the same site as figure A. C: CTA shows calcified and non calcified plaques in the siphon of left common carotid artery and internal carotid artery, and calcification in V4 segment of bilateral vertebral artery;mild stenosis of left common carotid artery and internal carotid artery. D: MRV shows that the right inner jugular vein, sigmoid sinus and transverse sinus were slender. CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging; CTA: CT angiography; MRV: magnetic resonance venography.

實驗室檢查：尿酸492 μmol/L(正常值150～350 μmol/L)；丙氨酸氨基轉移酶44.00 U/L(正常值7～40 U/L)，門冬氨酸氨基轉移酶52.00 IU/L(正常值13～35 IU/L)，乳酸脫氫酶286.00 IU/L(正常值120～250 IU/L)，三酰甘油3.72 mmol/L(正常值0.34～1.70 mmol/L)；血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、尿液分析、傳染病抗體及自身免疫性肝病抗體未見異常。

結合患者既往病史及入院各項檢查結果初步診斷為：①蛛網膜下腔出血；②腦梗死后遺癥?；颊呷朐汉笱哉Z不清及右上肢無力仍反復發(fā)作數(shù)次，癥狀同前。予依達拉奉注射液清除腦自由基、乙酰谷酰胺注射液營養(yǎng)腦細胞及口服阿托伐他汀鈣片降血脂穩(wěn)定斑塊等對癥治療后言語不清及右上肢無力未再發(fā)作。入院后第9天復查頭CT顯示出血較前吸收，入院后第11天患者出現(xiàn)一過性反應遲鈍較前加重，約3～4 h后好轉，但患者家屬拒絕復查頭磁共振以明確是否出現(xiàn)新發(fā)腦梗死。至患者出院時言語不清及右上肢麻木無力未再次發(fā)作，但仍留有反應遲鈍，表現(xiàn)為理解力減退。

2 討論

蛛網膜下腔出血的常見病因為動脈瘤及血管畸形等。而cSAH作為蛛網膜下腔出血的一種特殊類型，常見病因主要包括顱內動脈狹窄及閉塞、腦淀粉樣血管變性(cerebral amyloid angiopathy,CAA)、顱內靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)、可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)、原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)血管炎、血管畸形等血管性病因(約占75%)以及腦部腫瘤、毒物及藥物濫用等非血管性病因(約占25%)[4-5]。厲海娜等[5]對自2004年至2014年國內外發(fā)表的26篇cSAH相關文獻進行總結，通過分析確診的237例cSAH患者的臨床特征，提示cSAH患者主要以短暫性神經功能缺損(47.68%)、不同程度的頭痛(47.26%)、持續(xù)性神經功能缺損(35.02%)以及癲癇發(fā)作(18.56%)為主要臨床表現(xiàn)。不同年齡段cSAH患者的常見病因及常見臨床表現(xiàn)也各有不同。60歲以下中青年cSAH患者主要病因為RCVS，一般以劇烈頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，而60歲以上老年cSAH患者的主要病因為CAA，此類患者無或僅有輕微的頭痛，多以類似短暫性腦缺血發(fā)作為表現(xiàn)的短暫性局灶性癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)[6]。我國有學者[3]認為中國人群中動脈粥樣硬化性顱內動脈血管的狹窄及閉塞有可能是cSAH的常見病因，且超過半數(shù)患者狹窄的顱內血管位于cSAH同側，其發(fā)生機制可能與側支血管在腦動脈血管狹窄或閉塞的基礎上發(fā)生代償性擴張，在某些情況下(如血流壓力過高時)，壁薄脆弱的側支血管發(fā)生自發(fā)性破裂出血有關。既往研究[7-8]表明引起cSAH的顱內動脈血管狹窄一般以中度及重度狹窄多見，但也有以動脈粥樣硬化為病因的cSAH病例，患者顱內大血管僅存在動脈斑塊形成，而未見顱內大血管的明顯狹窄[9]，提示輕度的顱內動脈狹窄甚至單純的動脈粥樣硬化亦可引起cSAH的發(fā)生，但仍需大量樣本的臨床研究。回顧本例患者老年女性，此次以反復發(fā)作的短暫性局灶神經功能缺損為主要臨床表現(xiàn)，既往腦梗死病史，入院后發(fā)現(xiàn)血脂異常并規(guī)律監(jiān)測血壓補充診斷高血壓病2級(極高危)，因此該患者存在腦血管病危險因素。結合頸部血管彩超及頭頸聯(lián)合動脈CTA提示左頸動脈球部局限性狹窄，左頸動脈局部斑塊形成，右側頸動脈及雙側椎動脈內膜不光滑，進一步判斷該患者存在頭頸部血管粥樣硬化及顱內大血管狹窄。因此本例cSAH患者的病因不除外由動脈粥樣硬化性顱內動脈血管狹窄引起。

腦靜脈血栓形成發(fā)病率處于較低水平，僅為5/1 000 000，約占所有卒中的0.5%～1%[10]。多見于長期使用避孕藥、產褥期婦女、惡病質及自身免疫系統(tǒng)疾病等所致凝血功能異常的患者。CVT是如何引起cSAH的相關病理機制目前尚無定論，國外有研究[11]提示可能與血栓形成后靜脈血管發(fā)生局部的炎性反應，進一步導致靜脈血管通透性增加；靜脈形成血栓后使血液在靜脈回流受阻，細小的皮質小靜脈擴張甚至破裂出血；靜脈血管管腔狹窄以致血流加快，從而引起出血；腦動靜脈瘺的形成使得動脈血液經瘺道患處進入皮質靜脈，當血流壓力過高時可破裂出血等因素。頭痛是腦靜脈血栓形成和cSAH的共有臨床癥狀之一。結合患者病史及輔助檢查，患者右側乙狀竇、橫竇及頸內靜脈較左側纖細，考慮不除外腦靜脈血栓形成及先天血管變異可能?；仡櫛纠颊唠m有惡性腫瘤病史，但凝血功能未見異常，無提示高凝狀態(tài)證據(jù)及明顯的顱內高壓表現(xiàn)，患者發(fā)病前無中耳炎或乳突炎等感染性疾病及重大外傷史等情況，在MRI上未見到橫竇及乙狀竇分布區(qū)相對應部位存在靜脈血栓征象，治療過程中未使用抗凝治療，治療數(shù)天后言語不清及右上肢麻木無力未再次發(fā)作。故綜合考慮本患者右側頸內靜脈、乙狀竇及橫竇纖細為先天血管發(fā)育不良可能性大。該患者可基本排除因腦靜脈血栓形成致cSAH的可能。

腦淀粉樣血管變性是老年腦血管疾病的一種類型，隨著年齡的增長其患病率也隨之增高，是導致cSAH的另一個重要病因。臨床以認知功能障礙及行為異常、自發(fā)性顱內出血以及缺血性卒中等為主要臨床表現(xiàn)，其中顱內出血常為多發(fā)性、反復性的腦葉出血。Kumar等[12]認為在年齡大于60歲的患者中，cSAH的發(fā)生與腦淀粉樣血管變性的關聯(lián)性增加。CAA引起cSAH的機制可能與淀粉樣物質及皮質表面鐵沉著癥(cortical superficial siderosis，cSS)有關[13]，并且cSS也預示著患者將來出現(xiàn)癥狀性腦出血的風險增高[14]。遺憾的是，本例患者未完善磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging,SWI)檢查以證實是否存在顱內微出血和含鐵血黃素沉積以及神經病理學檢查，是否存在CAA尚無有效證據(jù)，需長期隨訪。

cSAH患者預后受到多種因素影響，除CAA所致的cSAH外，一般cSAH的再出血風險相對較低。Beitzke等[6]認為cSAH的發(fā)生預示患者預后不佳，在其報道的24例確診cSAH患者中，雖均無再發(fā)出血，但有14名患者(64%)出現(xiàn)不良結局，其中5人死亡，4名患者的死亡原因與神經系統(tǒng)疾病直接或間接相關，發(fā)生cSAH后隨之出現(xiàn)的新發(fā)腦梗死以及顱內出血的高發(fā)生率也是導致cSAH不良結局的原因之一。Kumar等[12]報道的29例cSAH患者中，在隨訪期間有4名患者(年齡均大于60歲)再次發(fā)生顱內出血，并有2名患者死亡?？傮w來說，病因為CAA的患者因反復自發(fā)性顱內出血的特點預后一般較差，與CAA相比，病因為RCVS的患者因其病程具有可逆性特點而預后相對較好。

關于cSAH的治療目前尚無統(tǒng)一觀點，臨床上一般以對癥治療及病因治療為主。可采用止痛、脫水降顱壓、糾正離子紊亂、改善局灶性神經功能缺損癥狀及控制癲癇發(fā)作等對癥治療。對于病因為顱內動脈狹窄及閉塞的患者需降壓、降糖、降血脂及戒煙限酒等控制腦血管疾病的常見危險因素。Lee等[19]使用西洛他唑聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療1例cSAH合并急性腦梗死的59歲女性患者，經治療后患者癥狀得到改善，并降低卒中及再出血的發(fā)生風險。病因為RCVS的患者，可使用鈣離子通道阻滯劑(維拉帕米或尼莫地平)改善腦血管痙攣[18]。對于病因為CVT的cSAH患者，有學者[20]使用抗凝治療，且超過半數(shù)患者癥狀改善，但仍需大樣本的臨床研究支持。

目前對于cSAH的研究仍具有較大的發(fā)展空間，其病例較為少見且缺乏特征性表現(xiàn)，因此此類疾病需引起神經科醫(yī)師的高度重視。當患者反復出現(xiàn)局灶性神經功能缺損和(或)反復頭痛等癥狀時，需結合患者病史并行頭CT或頭MRI檢查。臨床上不應只限于對cSAH的診斷，還應積極尋找病因，必要時完善磁共振血管造影、CTA、SWI及全腦血管造影等相關檢查。本文通過報道此例自發(fā)性大腦凸面蛛網膜下腔出血病例并總結既往文獻，以提高對此類疾病的治療經驗。