以尿崩首發(fā)的中樞非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥1例

陳嘉敏，葉海格

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液內(nèi)科，浙江 溫州 325015

組織細(xì)胞增多癥是一組罕見的異質(zhì)性疾病，目前基于病變細(xì)胞譜系可分為三大類。第一類屬于樹突狀細(xì)胞譜系，包括朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥（Langerhans cell histiocytosis, LCH）、萊特勒西韋綜合征等；第二類源于單核巨噬細(xì)胞，稱為非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥（non-Langerhans cell histiocytosis, non-LCH）；第三類為惡性組織細(xì)胞增多癥，過去常與T細(xì)胞淋巴瘤混淆。non-LCH為一種罕見病，累及中樞者則更為罕見。現(xiàn)筆者報(bào)道1例以尿崩為首發(fā)癥狀的non-LCH。

1 病例資料

患者，男，22歲，2015年起出現(xiàn)多飲、多尿，未予重視。2019年7月因“口干、多飲、多尿加重”于我院首診，每日飲水達(dá)9 L，余無不適。入院查體無異常，行禁水-加壓試驗(yàn)后明確為“中樞性尿崩癥”。鞍區(qū)增強(qiáng)MR示：鞍上池區(qū)、松果體區(qū)、左側(cè)額葉、右枕葉、兩側(cè)顳葉、橋腦中線偏左側(cè)、橋腦兩側(cè)邊緣、右側(cè)小腦半球、延髓左腹側(cè)、兩側(cè)側(cè)腦室內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)樣、串珠樣的明顯強(qiáng)化影，大者約14 mm× 9 mm，腺垂體內(nèi)未見強(qiáng)化影，神經(jīng)垂體T1WI高信號存在（見圖1）。結(jié)合患者病史、輔助檢查等，臨床診斷為“1.部分性垂體性尿崩癥；2.顱內(nèi)占位性病變，生殖細(xì)胞瘤？淋巴瘤？”，予以彌凝等對癥治療。后患者至外院行“（右側(cè)）立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)”，病理示：大量組織樣細(xì)胞伴淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分布，未見微生物，未見生殖源性腫瘤細(xì)胞和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞；部分免疫組化檢測結(jié)果各院報(bào)告不一致，故診斷未明。2020年5月患者出現(xiàn)頭暈、頭痛伴視力下降，復(fù)查MR示：顱內(nèi)多發(fā)斑片結(jié)節(jié)灶較前進(jìn)展，PET-CT示：顱內(nèi)多發(fā)局灶放射性增高，廣泛累及雙側(cè)尾狀核區(qū)、雙側(cè)顳葉深部、鞍區(qū)、腦橋邊緣多發(fā)、右側(cè)小腦等部位[最大范圍2.2 cm×1.8 cm，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（max standardized uptake value, SUVmax）=25.5]，余體部未見高代謝灶（見圖2），結(jié)合病史考慮為顱內(nèi)原發(fā)性病變。2019年7月至2020年10月期間，患者不規(guī)律服用彌凝控制尿崩，德巴金預(yù)防癲癇等，未行化療。2020年10月，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，遂行左顳葉病損切除術(shù)。術(shù)后免疫組化示：CD163（+），Ki67（6%+），CD1a（-），S-100（-），CD138（-），CD20（少+），CD3（少+），CD68/kpl（+），langcrin（-），分子病理示：BRAF V600E（野生型），結(jié)合組織學(xué)形態(tài)和免疫組化結(jié)果，診斷為non-LCH。2020年12月開始規(guī)律VP方案（長春地辛+激素，每周1次）化療，共11次，期間激素用量逐漸減少，復(fù)查病灶無明顯吸收好轉(zhuǎn)，于2021年4月調(diào)整化療方案為：阿糖胞苷1 000 mg/12 h，輸注5 d，克拉屈濱10 mg/d，輸注5 d，3個(gè)療程后復(fù)查頭顱MR示病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)（見圖3）?，F(xiàn)患者一般情況可，長期療效及預(yù)后有待隨訪。

(1) 鋼性鉆孔彈模計(jì)現(xiàn)場施測便捷，其不僅是灌漿效果評價(jià)的一個(gè)主要手段，還可直接獲得鉆孔不同部位的巖體變形參數(shù)，為設(shè)計(jì)和科研直接提供變形指標(biāo)參數(shù)。

圖1 2019年7月患者頭顱增強(qiáng)MR圖（紅色箭頭所指為病灶）

圖2 2020年5月患者頭顱PET-CT圖（高攝取處為病灶）

圖3 2021年5月患者復(fù)查頭顱增強(qiáng)MR圖（紅色箭頭所指為病灶）

2 討論

non-LCH累及中樞的主要有黃色肉芽腫（xanthogranuloma, XG）、RDD（Rosai-Dorfman disease）和ECD（Erdheim-Chester disease）[1]。目前國內(nèi)關(guān)于中樞受累non-LCH相關(guān)報(bào)道較少，僅約20例[2-9]。XG多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性皮損，皮膚鏡下可見 “落日征”[10-11]，通常局限于皮膚，只有少數(shù)病例累及眼、中樞等[12]。RDD多表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，結(jié)外累及以皮膚、中樞、內(nèi)分泌腺等多見[13-14]。ECD通常表現(xiàn)為非特異性骨痛，有附肢骨傾向[15-16]，腎周軟組織、肺也有累及[16-17]，中樞受累是此病的獨(dú)立預(yù)后因素[17]。由于不同亞型在病理、免疫組化等存在重疊[18]，且中樞受累主要表現(xiàn)為癲癇、尿崩癥或眼部障礙等非特異性癥狀[1，19-20]，所以診斷non-LCH是個(gè)難題，區(qū)分各亞類更是一個(gè)挑戰(zhàn)。本例患者以尿崩首發(fā)，首次活檢后各院免疫組化結(jié)果存在相?，F(xiàn)象，未能明確診斷。后因頭痛、嘔吐再行活檢，根據(jù)免疫組化及癥狀明確為non-LCH，但仍無法明確區(qū)分其亞類。

選擇莫文蔚為百雀羚品牌代言人可謂煞費(fèi)苦心。翻遍這位長腿性感個(gè)性美女明星的品牌代言史，在化妝品上，莫文蔚代只是在2005代言過寶潔頂級護(hù)膚品牌SK-II，這是一個(gè)很難得的發(fā)現(xiàn)。相對于張曼玉、劉嘉玲、林志玲等紅星代言過數(shù)不勝數(shù)的護(hù)膚品牌，莫文蔚更加具有開發(fā)價(jià)值。百雀羚啟用莫文蔚代言“草本護(hù)膚”，對百雀羚品牌定位及顧客群的定位起到核心關(guān)鍵作用：莫文蔚的“國際范”與百雀羚“東方美”的巧妙的契合，迅速吸引消費(fèi)者、媒體眼球，最大限度吸引了80、90后年輕消費(fèi)群的關(guān)注與購買。隨著莫文蔚代言的百雀羚廣告熱播，沉睡在消費(fèi)者心中已久的經(jīng)典百雀羚似乎一夜之間“復(fù)活”了，外界對百雀羚的關(guān)注度迅速提升。

non-LCH目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案[19]，國內(nèi)外接受度較廣的方案包括化療、放療、干擾素及手術(shù)等，國內(nèi)治療多以干擾素、環(huán)磷酰胺為主，短期可改善癥狀，長期療效不明[2，5-7，21]。VP方案被證實(shí)具有一定療效[22-23]，但本例患者化療11次后未見明顯改善?？死鼮I是一種對單核細(xì)胞有毒性作用的嘌呤類似物，用于治療LCH和淋巴增生疾病，也被研究用于ECD治療[17]，目前國內(nèi)暫無相關(guān)治療報(bào)道。此患者現(xiàn)僅克拉屈濱治療3次，目前療效理想，顱內(nèi)病灶明顯吸收，長期療效及預(yù)后有待隨訪評估。研究發(fā)現(xiàn)，約50%的ECD病例存在BRAF突變，V600E激酶抑制劑vemurafenib和dabrafenib對BRAF V600E陽性的ECD有效[24]。本例患者BRAF V600E為野生型，故未嘗試此類藥物。還有研究顯示，non-LCH可能存在ERK激活[17，25]、N/KRAS突變、PIK3CA突變[17]，日后或?yàn)榘邢蛑委熖峁└嗫赡堋?/p>

綜上所述，non-LCH為一種罕見病，目前醫(yī)學(xué)上對此疾病的認(rèn)識尚不充分，診斷及治療均存在難度，有待累積病例，進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)診療。