陰腹聯(lián)合超聲診斷早期升結(jié)腸表面妊娠1例

趙君芳，杜軍強(qiáng)，趙奮華

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院 超聲科，浙江 金華 322100

腹腔妊娠是指胚胎（或胎兒）位于除輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的妊娠，其發(fā)生率為1/15 000～1/30 000，占所有異位妊娠的1%左右[1]，但病死率卻是非腹腔妊娠的7～8倍[2]，故腹腔妊娠罕見(jiàn)且兇險(xiǎn)。升結(jié)腸表面妊娠是腹腔妊娠的一種，更為罕見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)告溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽(yáng)醫(yī)院收治的1例升結(jié)腸表面妊娠病例，分析其超聲表現(xiàn)及臨床診治經(jīng)過(guò)，以增強(qiáng)臨床工作者對(duì)腹腔妊娠的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，女，36歲，因停經(jīng)52 d，腹痛1次，陰道流血3 d，于2020年12月29日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，經(jīng)期5 d，周期28～30 d，末次月經(jīng)2020年11月8日。孕1產(chǎn)1，2008年行剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)可?；颊咴?2月13日因無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，去外院門(mén)診就診，腹盆腔平掃CT提示：右側(cè)升結(jié)腸旁異常病灶，小腸？其他？建議結(jié)合其他檢查。自訴曾查炎癥指標(biāo)正常，未查尿妊娠試驗(yàn)，予輸液等處理，具體不詳，腹痛緩解。12月17日自查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，再次就診，查血HCG 1 380 mIU/mL。行經(jīng)陰道彩超檢查：目前宮內(nèi)外未見(jiàn)明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，建議短期復(fù)查。12月24復(fù)查血HCG 2 600 mIU/mL，陰道彩超檢查：目前宮內(nèi)外均未見(jiàn)明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)。為求進(jìn)一步診治，遂于12月26日來(lái)我院門(mén)診就診，復(fù)查血HCG 2 472 mIU/mL。陰道彩超檢查：①目前宮內(nèi)外未見(jiàn)明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，建議短期復(fù)查；②右側(cè)腹部囊性塊，囊腫？臨床考慮血HCG略有下降，當(dāng)時(shí)未予進(jìn)一步處理，吩咐隨訪(fǎng)。12月29日出現(xiàn)少量陰道流血，再次來(lái)我院就診，復(fù)查血HCG 2 713 mIU/mL。 陰道彩超檢查：子宮大小形態(tài)正常，宮體回聲均勻，內(nèi)膜厚約2.8 mm，宮內(nèi)未見(jiàn)明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，右側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)一約14 mm×10 mm黃體樣結(jié)構(gòu)，左側(cè)卵巢大小形態(tài)正常，回聲無(wú)殊；雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯孕囊樣結(jié)構(gòu)，盆腔未見(jiàn)明顯積液。鑒于血HCG有所上升，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，懷疑可能是特殊部位的妊娠，更換腹部探頭，對(duì)全腹盆腔尤其腹痛部位進(jìn)行仔細(xì)探查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹腔近肝區(qū)一類(lèi)圓形的囊性團(tuán)塊，大小約30 mm×19 mm，內(nèi)可見(jiàn)小囊樣回聲，彩色多普勒顯像未見(jiàn)明顯血流信號(hào)（見(jiàn)圖1A）。遂切換陰道探頭直接置于病灶處掃查，發(fā)現(xiàn)囊性團(tuán)塊內(nèi)約12 mm×13 mm圈狀的稍強(qiáng)回聲，彩色多普勒顯示：團(tuán)塊周邊可見(jiàn)低速環(huán)狀血流信號(hào)（見(jiàn)圖1B）。超聲提示：右側(cè)腹腔囊性團(tuán)塊，腹腔妊娠可能。立即行急診腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)：子宮略飽滿(mǎn)，子宮后壁與直腸廣泛粘連，雙側(cè)輸卵管及卵巢均與腸管及側(cè)盆壁膜狀粘連，分離粘連后見(jiàn)雙側(cè)卵巢、輸卵管外觀(guān)無(wú)明顯異常；右升結(jié)腸表面（近肝區(qū)）可見(jiàn)一包塊（見(jiàn)圖2），約30 mm×30 mm，與右側(cè)腹壁及升結(jié)腸致密粘連，包塊大部分被升結(jié)腸及腹壁包埋。超聲刀分離粘連，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，探查雙側(cè)盆壁及盆底均未見(jiàn)明顯病灶。超聲刀完整切除右升結(jié)腸表面的包塊。裝袋取出包塊，切開(kāi)包塊，見(jiàn)絨毛樣結(jié)構(gòu)。病理檢查：“腹腔妊娠物”查見(jiàn)絨毛組織，符合異位妊娠（見(jiàn)圖3）。術(shù)后1 d復(fù)查血HCG 1 700 mIU/mL。2021年1月3日復(fù)查血HCG 169 mIU/mL。 患者術(shù)后恢復(fù)良好，切口愈合良好，于2021年1月4日出院。

圖1 升結(jié)腸表面妊娠超聲圖像

圖2 術(shù)中見(jiàn)升結(jié)腸表面包塊

圖3 術(shù)后組織病理檢查結(jié)果（HE，×200）

2 討論

2.1 腹腔妊娠發(fā)生原因及臨床特點(diǎn) 腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，其中繼發(fā)性腹腔妊娠占絕大多數(shù)。原發(fā)性腹腔妊娠為受精卵直接種植于大網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜、腸管、肝臟、脾臟等臟器，十分罕見(jiàn)[3]。原發(fā)性腹腔妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①輸卵管和卵巢均正常，無(wú)近期妊娠的痕跡；②無(wú)子宮腹膜瘺；③妊娠只與腹膜有關(guān)，無(wú)二次植入依據(jù)[4]。本例患者術(shù)中仔細(xì)探查子宮、雙附件及盆腔均未發(fā)現(xiàn)異常，也無(wú)子宮腹膜瘺，孕卵直接種植在升結(jié)腸表面，符合上述條件，屬于原發(fā)性腹腔妊娠范疇。

原發(fā)性腹腔妊娠的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。本例患者有剖宮產(chǎn)史，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)輸卵管及卵巢與盆壁膜狀粘連，可能使輸卵管的蠕動(dòng)發(fā)生異常，導(dǎo)致受精卵逆向排到腹腔。腹腔妊娠一旦發(fā)生，絨毛可侵蝕種植部位的血管或臟器，會(huì)引起致命的大出血或臟器破裂，故早期診斷非常重要[1]。

2.2 診治分析 本例患者先后進(jìn)行了5次檢查，其中包括1次腹盆腔平掃CT，4次超聲波檢查，前3次超聲波檢查漏診，可能與超聲醫(yī)師對(duì)腹腔妊娠的認(rèn)識(shí)、操作水平、腸道氣體干擾等有關(guān)。最后1次超聲檢查通過(guò)對(duì)陰道探頭的靈活運(yùn)用（將陰道探頭直接置于右側(cè)腹部病灶處進(jìn)行掃查），從而獲取類(lèi)孕囊樣聲像圖。陰道探頭頻率較腹部探頭高，近場(chǎng)顯示更清楚，血流信號(hào)更敏感[5]。由于該患者病灶位置較淺表，緊貼腹壁，陰道探頭恰好發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)。

總之，由于腹腔妊娠位置多變且特殊，同時(shí)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以原發(fā)性腹腔妊娠早期診斷十分困難[6]，因此超聲醫(yī)師采取有效的診斷方式非常重要：①臨床上遇到停經(jīng)、腹痛、陰道流血、HCG滴度上升的患者，特別是陰道超聲在宮內(nèi)及雙附件區(qū)掃查未發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)，應(yīng)該考慮腹腔妊娠的可能，改用腹部探頭，加大探查范圍，認(rèn)真仔細(xì)地檢查整個(gè)腹盆腔，以減少漏診；②對(duì)于可疑的病灶要高度重視，要突破思維定勢(shì)，靈活運(yùn)用探頭，利用好每把探頭的優(yōu)勢(shì)，從而提高圖像的質(zhì)量，提高檢出率。