不同填充物聯(lián)合玻璃體切除及內(nèi)界膜剝除治療特發(fā)性黃斑裂孔療效比較

閆忠陽，馮 煒，牛 瑞，王亞楠，路 璐，李雅琳，王艷輝，王莉菲

0引言

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指黃斑中心凹全層神經(jīng)上皮的缺損，表現(xiàn)為中心視力降低、視物變形等癥狀，影響患者生活質(zhì)量[1]。玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及氣體填充是目前治療IMH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，氣體填充可幫助黃斑裂孔(macular hole，MH)的閉合，促使視網(wǎng)膜上皮層復(fù)位，但氣體填充后患者需保持俯臥狀態(tài)，而IMH患者多為中老年人，長(zhǎng)時(shí)間俯臥對(duì)年齡較大、合并骨骼及心臟疾病的患者較為困難，也極易增加心臟病及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。目前臨床常用的眼內(nèi)填充氣體包括C3F8、C2F6等惰性氣體及無菌空氣等，惰性氣體在眼內(nèi)吸收時(shí)間較長(zhǎng)，可保持眼壓的穩(wěn)定，且對(duì)視網(wǎng)膜有一定頂壓作用，能促使MH的復(fù)位[4]；消毒空氣吸收快，術(shù)后俯臥時(shí)間較短[5]。目前采用何種氣體填充尚存在一定爭(zhēng)議：部分學(xué)者認(rèn)為采用吸收較快的空氣填充可取得與惰性氣體相似的裂孔閉合效果，患者術(shù)后俯臥時(shí)間較短，長(zhǎng)時(shí)間俯臥帶來的并發(fā)癥也較少[6-7]；但也有部分研究認(rèn)為對(duì)于較大的黃斑裂孔，空氣填充后吸收較快，在吸收后不能給予眼部足夠的支撐，不利于MH的復(fù)位[8]，兩者之間的優(yōu)劣及適應(yīng)證仍有待更大樣本研究進(jìn)行探討。本研究以本院收治的IMH患者作為研究對(duì)象，分析空氣填充治療IMH的效果，并與C3F8治療效果進(jìn)行對(duì)比，并初步探討不同黃斑裂孔下效果及安全性，旨在為IMH患者氣體填充物的選擇提供一定參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選擇2018-07/2020-03本院眼科收治的IMH患者117例117眼作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行詳細(xì)眼科檢查明確診斷為IMH；(2)行玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性、繼發(fā)性黃斑裂孔、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜疾?。?2)合并青光眼、葡萄炎、視神經(jīng)病變等可能影響視力的眼部疾病者；(3)既往視網(wǎng)膜復(fù)位史、視網(wǎng)膜手術(shù)史者；(4)高度近視(屈光度≥-6.00D或眼軸≥26mm)；(5)術(shù)后患者依從性較差，不能較好的遵醫(yī)囑保持面向下位者。所有患者均簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法入組患者所有手術(shù)均由同一組操作熟練的醫(yī)師完成，術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因球后注射麻醉，開瞼器撐開眼瞼暴露術(shù)眼，給予聚維酮碘，停留20s后采用生理鹽水沖洗，采用23G三通道經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)，術(shù)中首先切除中軸玻璃體，曲安奈德輔助下誘導(dǎo)玻璃體脫離后切除，采用吲哚菁綠染色內(nèi)界膜，采用鉤針在黃斑顳側(cè)劃開內(nèi)界膜并挑起邊緣，以黃斑裂孔為中心作連續(xù)內(nèi)界膜撕除，檢查眼底有無手術(shù)造成的損傷及異常，進(jìn)行氣液交換，空氣填充組患者在氣液交換后采用消毒空氣填充，直至眼壓約為25mmHg，C3F8填充組患者玻璃體腔采用12%C3F8填充至眼壓約為20mmHg。術(shù)后所有患者均保持面向下位，面向下位時(shí)間根據(jù)裂孔閉合情況進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后給予普拉洛芬滴眼液(每日3次)、醋酸潑尼松龍滴眼液(每日2次，2wk后減量)、左氧氟沙星滴眼液(每日2次，2wk停藥)點(diǎn)眼。

于術(shù)前及術(shù)后1、2、3mo時(shí)進(jìn)行復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后末次隨訪時(shí)裂孔閉合率、閉合形態(tài)、最佳矯正視力(BCVA)、黃斑結(jié)構(gòu)、眼壓、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用OCT觀察裂孔閉合形態(tài)和黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)：黃斑裂孔邊緣神經(jīng)上皮層及色素上皮層貼合視為裂孔閉合(黃斑裂孔中心凹形態(tài)正常為U型閉合，中心凹斜面大、形態(tài)陡為V型閉合，裂孔邊緣上皮層缺損，色素上皮層暴露為W型閉合)；測(cè)定黃斑中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)、外界膜層(external limiting membrane，ELM)缺損直徑、橢圓體帶缺損直徑；BCVA采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行測(cè)定，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算成LogMAR視力，末次隨訪時(shí)BCVA較基線無變化或下降為降低，變化2行之內(nèi)為視力穩(wěn)定，提高2行及以上為視力提高；眼壓升高至21mmHg為高眼壓，<21mmHg為眼壓控制正常。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較共納入患者117例117眼，其中采用空氣填充者65眼；采用C3F8填充者52眼。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后氣體吸收情況空氣填充組、C3F8填充組患者術(shù)后氣體吸收時(shí)間分別為8.55±2.17、25.74±7.41d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.790，P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后黃斑裂孔閉合情況及閉合形態(tài)觀察 眼(%)

2.4兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者術(shù)前,術(shù)后3mo BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)前=0.422，P術(shù)前=0.674；t術(shù)后3mo=0.561，P術(shù)后3mo=0.575),兩組患者術(shù)后3mo BCVA較術(shù)前均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組視力變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.360，P=0.835)。不同裂孔分組比較得知術(shù)前，術(shù)后3mo BCVA及手術(shù)前后視力變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MH≤400μm：t術(shù)前 BCVA=0.896，P術(shù)前 BCVA=0.374；t術(shù)后3mo BCVA=0.424，P術(shù)后3mo BCVA=0.673，視力變化：Z=0.737，P=0.692；MH>400μm：t術(shù)前 BCVA=0.488，P術(shù)前 BCVA=0.627；t術(shù)后3mo BCVA=0.362，P術(shù)后3mo BCVA=0.719，視力變化：Z=0.671，P=0.715)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.5兩組患者手術(shù)前后CRT比較兩組患者術(shù)前，術(shù)后3mo CRT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)前=0.360，P術(shù)前=0.719；t術(shù)后3mo=0.027，P術(shù)后3mo=0.978)，術(shù)后3mo時(shí)兩組患者CRT均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，不同裂孔分組比較得知術(shù)前，術(shù)后3mo CRT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MH≤400μm：t術(shù)前=0.267，P術(shù)前=0.790；t術(shù)后3mo=0.099，P術(shù)后3mo=0.921；MH>400μm：t術(shù)前=0.168，P術(shù)前=0.867；t術(shù)后3mo=0.055，P術(shù)后3mo=0.956)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后CRT比較

2.6兩組患者手術(shù)前后黃斑微結(jié)構(gòu)變化情況兩組患者術(shù)前，術(shù)后3mo ELM缺損直徑和橢圓體帶缺損直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后3mo時(shí)ELM缺損直徑和橢圓體帶缺損直徑均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后黃斑微結(jié)構(gòu)變化情況

2.7兩組患者手術(shù)前后眼壓比較兩組患者術(shù)前，術(shù)后3mo 眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者手術(shù)前后眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且眼壓變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，見表6。

2.8兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況空氣填充組患者術(shù)后1wk出現(xiàn)視網(wǎng)膜前出血1眼，及時(shí)處理后控制良好，其余患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體積血、感染、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

空氣填充與惰性氣體填充的兩個(gè)重要差異在于俯臥時(shí)間的長(zhǎng)短，目前認(rèn)為，消毒空氣填充后通常在48～72h即可獲得較為清晰的黃斑區(qū)OCT圖像以明確裂孔是否閉合，而C3F8達(dá)到同樣的效果常需要30d作用，使用作用時(shí)間較短的消毒空氣可更早地結(jié)束俯臥位[9-10]。本研究入組患者空氣填充患者在術(shù)后2～3d即復(fù)查OCT并結(jié)束俯臥位，而C3F8填充組時(shí)間更久，但結(jié)合兩者的裂孔閉合效果相當(dāng)，空氣填充可能在保證良好的裂孔恢復(fù)效果下縮短俯臥時(shí)間，這對(duì)于部分不能耐受長(zhǎng)時(shí)間俯臥的患者是非常有利的。

裂孔直徑是影響術(shù)后裂孔閉合的重要因素，本研究對(duì)兩組患者裂孔閉合率及裂孔閉合形態(tài)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，兩組患者總體閉合率、不同裂孔直徑下裂孔閉合率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示空氣填充與C3F8具有相同的裂孔閉合效果。目前對(duì)于兩者對(duì)裂孔的治療效果存在一定爭(zhēng)議，其原因主要與裂孔閉合過程仍不明確有關(guān)[11]。術(shù)后眼內(nèi)填充物的作用在于維持裂孔邊緣閉合狀態(tài)，為膠質(zhì)細(xì)胞、纖維組織在裂孔表面的移行提供一個(gè)界面，同時(shí)預(yù)防玻璃體液通過裂孔進(jìn)行視網(wǎng)膜下[12-13]。有學(xué)者認(rèn)為，盡管惰性氣體在眼內(nèi)吸收時(shí)間較長(zhǎng)，但其術(shù)后保持俯臥位也僅為3～5d，在后續(xù)時(shí)間不保持俯臥位后氣體對(duì)裂孔的作用效果也較為有限，選擇吸收時(shí)間更短的短效氣體也能獲得相當(dāng)?shù)闹委熜Ч鸞14]；但也有研究得到相反的結(jié)論[15]。劉巨平等[16]開展的一項(xiàng)研究探討了玻璃體切割聯(lián)合空氣填充及俯臥位1d治療IMH的效果，結(jié)果顯示空氣填充及長(zhǎng)效氣體SF6填充的一次閉合率分別為89.70%、90.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；國外開展的一項(xiàng)針對(duì)不同裂孔大小的研究顯示，在≤400μm及>400μm裂孔下，采用空氣填充及惰性氣體填充均有較高的裂孔閉合率[17]；但郁艷萍等[18]開展的一項(xiàng)針對(duì)特大IMH的研究顯示，內(nèi)界膜剝除聯(lián)合空氣填充在650μm下裂孔一次閉合率為96.10%，與惰性氣體(100%)相當(dāng)，但在>650μm裂孔中其一次閉合率僅為71.20%，顯著低于惰性氣體填充的93.50%；本研究與前兩個(gè)研究結(jié)果類似，與郁艷萍等[18]研究存在一定差異的原因可能為裂孔大小不同、術(shù)后俯臥時(shí)間不同導(dǎo)致，本研究未收集特大IMH患者，在更大裂孔下，兩者是否仍有相當(dāng)?shù)奶畛湫Ч杂写罄m(xù)研究證實(shí)。

術(shù)后BCVA也是評(píng)估IMH的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同裂孔直徑下BCVA均有一定幅度提升，比較未見明顯差異，提示空氣填充也能取得較好的BCVA恢復(fù)效果。目前認(rèn)為IMH患者術(shù)后BCVA改善與不僅與MH閉合情況有關(guān)，也有影響B(tài)CVA預(yù)后的深層原因，研究表明，部分術(shù)后OCT影像顯示裂孔已經(jīng)閉合的患者，BCVA改善卻不理想，甚至出現(xiàn)BCVA降低，其原因與光感受器完整性有關(guān)[19-20]。本研究對(duì)兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組比較同樣未見明顯差異，提示空氣填充與惰性氣體填充對(duì)黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)影響也相當(dāng)，這些可能是兩組術(shù)后BCVA恢復(fù)無顯著差異的原因。

綜上，玻璃體切除及內(nèi)界膜剝除聯(lián)合空氣填充及C3F8填充治療IMH療效及安全性相當(dāng)，臨床可根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇填充內(nèi)容物。本研究局限性在于樣本量較少，且觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后3mo，在術(shù)后早期各指標(biāo)的變化未進(jìn)行深入研究，兩種方式中何種方式在更早期的效果不明確，未來仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多時(shí)間點(diǎn)的觀察，明確兩種填充方式的效果。