3例胸椎血管瘤伴截癱患者的圍手術(shù)期護理

羅建利 宋依亭 張偉玲

【中圖分類號】R47 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

血管瘤（Angioma）[1]是指來源于血管內(nèi)皮細胞的腫瘤性疾病，多表現(xiàn)為皮膚或皮下隆起，好發(fā)于嬰幼兒及30～50歲成年人，大部分血管瘤可治愈，惡性者預后不佳;胸椎血管瘤是生長在脊柱骨的良性腫瘤，可分為兩大類：無癥狀和有癥狀，發(fā)病率高達9%～12%，只有1%的血管瘤才出現(xiàn)癥狀，胸椎血管瘤因為血管瘤體比較大，壓迫了脊椎和神經(jīng)產(chǎn)生明顯的腰背部疼痛，甚至截癱。高位截癱（High paraplegia）[2]是指橫貫性病變發(fā)生于脊髓高水平位，醫(yī)學上高位截癱是指第二胸椎以上橫貫性病變造成截癱;第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。骨腫瘤科收治3例胸椎血管瘤伴截癱患者，均行手術(shù)切除血管瘤，行術(shù)后護理，在預防壓瘡、下肢靜脈血栓及感染等并發(fā)癥方面，取得較好效果。本文旨在為胸椎血管瘤伴截癱的患者臨床護理提供參考，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1臨床資料

1.1基本資料

本組病人共3例，男2例，女1例，年齡32～56歲，平均年齡（45.3±27.3）歲，3例均因“胸前區(qū)及背部疼痛并逐漸加劇，雙上肢活動自如，雙下肢活動受限，無法站立”入我院治療，磁共振檢查診斷：2例胸5～6椎體血管瘤;1例胸2～3椎體血管瘤，均伴附件骨質(zhì)改變軟組織腫塊形成，軟組織腫塊突入椎管內(nèi)，椎體水平椎管狹窄并壓迫脊髓，雙側(cè)肋骨骨質(zhì)改變。3例均無家族史。

1.2入院體查

2例患者胸5～6椎體血管瘤出現(xiàn)T4～6壓痛，第六胸椎膨脹性變化，雙下肢肌力為2～3級;1例胸23椎體血管瘤出現(xiàn)T2～4壓痛，第3胸椎膨脹性變化，肌力為1～2級。3例均伴椎體后突，叩擊痛，雙側(cè)肋緣下淺觸覺、痛溫覺減退，存在深感覺，雙下肢肌張力增高，跟腱、肌腱反射亢進，踝陣攣、髕陣攣未引出，胸椎膨脹性變化，條紋性變化，椎體柵欄狀;椎體束征：Gordon征、Babinski征陽性。

1.3治療方法

完善相關(guān)檢查，明確診斷，在氣管內(nèi)全麻下行剖胸探查+血管探查游離+后路胸椎管椎體減壓+胸椎雙側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定+肋骨部分切除，實施功能重建術(shù)。

1.4治療結(jié)果及預后

3例患者手術(shù)均順利。1例，女性患者，胸5～6椎體血管瘤在術(shù)后12天，患者雙下肢感覺自訴麻木，下肢肌力從2～3增強至3～4級，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動自如，45天可在家屬陪同下使用助行器平地緩慢行走，在家屬攙扶下上下樓梯;1例，男性患者，胸5～6椎體血管瘤在術(shù)后15天，患者雙下肢感覺自訴麻木，下肢肌力從2～3增強至3～4級，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動自如，50天可在家屬陪同下使用助行器平地緩慢行走，在家屬攙扶下上下樓梯;1例患者胸2-3椎體血管瘤在術(shù)后7天，肌力從1～2增強至2～3級，60天家屬陪同下使用助行器平地緩慢行走可。門診隨訪12個月，180天后均可平地自行行走，上下樓梯，暫未見血管瘤復發(fā)。

2圍手術(shù)期護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理

本組3例患者正處人生中的中年期，被診斷為胸椎血管瘤，并伴截癱，患者及家屬出現(xiàn)難以接受事實及否定的心理狀態(tài)。責任護士主動與患者溝通，改善患者情緒，并給予針對性心理護理措施：①幫助患者盡快適應(yīng)角色?；颊哂捎趽募膊☆A后以及治療對以后的行走，護士主動給予患者安慰和鼓勵，告知患者的治療方法、預后、自身護理及治療對術(shù)后影響等，使患者對疾病有一定的掌握，糾正其錯誤的認知及不利于治療的應(yīng)對方式;②獲取配偶與家人的支持，在治療期間，家屬成為提供家庭和情感支持的主要承擔者，責任護士需與患者家屬進行充分溝通，向其講解有關(guān)的疾病知識以及預后，消除其擔心預后的結(jié)果;③幫助患者重建信心，責任護士通過與患者的積極溝通，對其擔心的問題給予正確的引導，并介紹成功案例，激發(fā)患者的自信心[4]。經(jīng)過實施心理護理后，3例患者的擔心極大改善，能正確認識疾病，積極配合治療與護理。

2.1.2呼吸功能鍛煉

術(shù)前給予呼吸患者功能訓練：①指導使用患者訓練器進行呼吸功能鍛煉，平靜呼氣后，口含吸管，慢慢吸氣使小球上升并保持吸氣狀態(tài)停頓5～10 s，3次/日，每次15 min，重復吸氣每分鐘5次～8次，患者從開始練習時可吹吸一個小球堅持不住，到術(shù)前可吹吸兩個小球堅持5 s。②指導患者進行縮唇呼吸及腹式呼吸，每次10 min～20min，每日3次或4次。

2.1.3做好術(shù)前準備

因為椎管血管瘤內(nèi)血管豐富，容易發(fā)生大出血，3例患者均在手術(shù)前一天在局麻下送介入手術(shù)室行椎骨血管瘤動脈栓塞術(shù)，減少術(shù)中大出血，術(shù)后術(shù)肢制動6小時。

2.2術(shù)后護理

2.2.1出血觀察與護理

該組患者為血管瘤，瘤體血液供應(yīng)豐富，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中容易發(fā)生大出血。3例患者術(shù)中出血量均大于1000ml，返回病室后，Q1H并記錄患者的生命體征，觀察傷口敷料的情況，胸腔閉式引流瓶內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。本組1例患者術(shù)后第二天從ICU返病室后兩小時，胸腔閉式引流瓶引流量增至200ml，呈暗紅色，護士發(fā)現(xiàn)異常情況后立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)提示血紅蛋白為82g/L，輸入同型紅細胞4單位后，由Q1h改30min巡視患者并記錄生命體征，30min后傷口敷料無滲血、胸腔閉式引流瓶引出引流液20ml，生命體征平穩(wěn)。

2.2.2疼痛護理干預

患者椎體血管瘤根治術(shù)，手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、并仔細分析疼痛的原因，以采取針對性止痛措施。采用疼痛評分標尺評估疼痛;3例患者術(shù)后均采用自控鎮(zhèn)痛泵進行止痛，責任護士正確使用鎮(zhèn)痛泵，患者疼痛評分>3分，予手動鎮(zhèn)痛泵增加藥物。3例患者均遵醫(yī)囑使用地佐辛10mg+0.9%NS100mlQ8H靜脈滴注。1例患者術(shù)后第2天疼痛評分5分，遵醫(yī)囑予曲馬多100mg肌肉注射，1個小時后患者疼痛評分2分。其余2例患者疼痛評分<3分。

2.2.3預防并發(fā)癥護理

（1）在術(shù)后行下肢深靜脈血栓評分及護理，觀察足趾顏色，觸摸雙下肢足背動脈搏動，并定期監(jiān)測腿部感知覺、活動度。術(shù)畢返病室后囑家屬行被動運動及按摩雙下肢。術(shù)后第1～2天，搖高床頭45度，協(xié)助患者床上坐起、雙上肢手臂的抬舉運動。鼓勵患者主動運動，包括進行踝關(guān)節(jié)主動背屈和跖屈運動，踝關(guān)節(jié)主動旋轉(zhuǎn)運動。術(shù)后均遵醫(yī)囑給予克賽4000IU，qd皮下注射，用藥期間定時監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血傾向。本組患者未發(fā)生DVT。

（2）預防肺部感染

①體位手術(shù)后第1～3天保持頭斜坡臥位，床頭抬高45°～60°，有助于胸腔引流和護理;②胸腔引流管護理妥善固定引流管，避免出現(xiàn)導管受壓、脫落、扭曲;關(guān)注引流液量、形狀、速度，詳細記錄，水封瓶72小時更換;③呼吸功能鍛煉鼓勵患者主動進行深呼吸及縮唇呼吸鍛煉，教會患者深吸氣-屏住呼吸-用力咳嗽的有效咳痰方法，指導患者吹氣球及使用呼吸功能鍛煉儀，Q2H翻身時幫助患者拍背咳痰：避開手術(shù)部位，手成杯狀，抖動腕部，從肺底由下向上、肺尖由上向下至第4～5胸椎水平，從外向里叩擊患者背部，促使痰液排出，有利于肺復張。患者咳嗽無力時囑患者多做呼氣的動作，多吹氣球，可增強肺泡張力，使胸腔殘余氣體盡快排出;④呼吸道的管理霧化吸入2～3次/天，時間從15～20 min，將痰液稀釋便于咳出。3例患者自主咳痰，無發(fā)生墜積性肺炎。

（3）預防泌尿系統(tǒng)感染

會陰沖洗2次/天，保持會陰部的清潔與干燥，鼓勵患者飲水每日大于2000ml，有助于將尿中沉渣沖出，記錄尿液量、顏色與性狀。

（4）預防壓瘡

協(xié)助患者每2h行1次翻身，避免發(fā)生壓瘡與感染。使用取Braden評分量表評估患者的皮膚風險情況，詳細記錄，結(jié)合評估結(jié)果、患者身體狀態(tài)，做好皮膚預防性護理，對于出汗很多的人，應(yīng)當及時更換衣服、床單，保持干燥與清潔。

2.2.4飲食護理

營養(yǎng)支持對改善機體營養(yǎng)狀況、提高免疫力至關(guān)重要。一例患者血清白蛋白28～31g/L，遵醫(yī)囑輸注白蛋白，糾正低蛋白血癥。指導患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，進餐時要細嚼慢咽，遵循少食多餐的原則，增強免疫力。

2.2.5康復護理

術(shù)后第1天，督促患者行雙上肢手臂的抬舉運動及雙下肢被動踝泵運動，在病房每天電視行視頻康復宣教，加強患者及家屬的康復意識，在術(shù)后第1～2天后，雙下肢感覺逐漸恢復以后，肌張力降低，給予患者鼓勵，協(xié)助患者搖高床頭;術(shù)后第3天，膝關(guān)節(jié)活動可屈曲20～30°，指導膝關(guān)節(jié)屈伸活動，每次5～10min，每天3～4次結(jié)合患者的實際情況，逐漸增加;在術(shù)后5天，雙側(cè)肋弓下與下肢痛溫覺、觸覺恢復，且雙下肢的肌力增加，雙腿可抬離床面，加強雙下肢訓練，促使主動活動增強;每日活動量以患者不感覺疲勞為原則，囑咐患者出現(xiàn)疲勞、倦怠等不適感時，及時告知，立即給予休息。

2.2.6出院指導

向患者強調(diào)術(shù)后定期門診隨診的重要性，術(shù)后3，6，12個月進行隨診，以后每年復診，堅持長期隨診，以便及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移并及時治療。制定正確的康復鍛煉計劃，并評估患者的依從性，達到術(shù)后完全康復。

3小結(jié)

胸椎血管瘤伴高位截癱患者病程長、復發(fā)率高，為提高治療效果和避免術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前做好患者心理護理，減輕心理負擔，提高治療依從性;術(shù)后密切觀察病情變化，警惕大出血的發(fā)生，指導患者早離床、早活動，預防靜脈血栓和肺部感染;有針對性做好出院指導及制定術(shù)后康復鍛煉計劃，強調(diào)術(shù)后隨診的重要性，促進患者康復，提高患者生活質(zhì)量，加強術(shù)后康復護理，有效改善肢體功能，促進恢復，對患者具有重要意義。

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