針刺呂氏對穴治療顳下頜關節(jié)急性前脫位的療效觀察*

樊俞堅 郭 鋒 呂玉娥

（1.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030006）

顳下頜關節(jié)脫位在西醫(yī)歸類為口腔疾病，包括急性脫位、復發(fā)性脫位、陳舊性脫位。顳下頜急性脫位以前脫位為主，髁突和關節(jié)盤位于關節(jié)凹前方，不能自行回到原位，而其他方向以外傷為主。它的主要癥狀包括：疼痛、下頜運動異常、開閉口困難、頦部中線偏向健側［1］。目前顳下頜關節(jié)急性前脫位的病因分為以下幾種：張口過大、咀嚼肌功能紊亂、關節(jié)結構紊亂、外力因素等。它的治療手段根據(jù)其臨床分型也有所不同。其急性期的主要手段有關節(jié)注射（硬化劑、自體血）、關節(jié)囊及韌帶加固、關節(jié)結節(jié)增高術、中醫(yī)治療。中醫(yī)療法目前被廣泛應用于顳下頜關節(jié)急性前脫位的保守治療，包括普通針刺、手法復位（口內、口外）。有人通過口內復位結合局部按摩治療顳下頜關節(jié)急性前脫位［2］。也有研究認為顳下頜關節(jié)病的患者缺乏DNIC機制，針刺遠端穴位無法鎮(zhèn)痛［3］，適宜局部穴位強刺激。

呂氏對穴是國醫(yī)大師呂景山通過和施今墨大師多年的學習，在對藥理論的基礎上發(fā)現(xiàn)了“對穴”，一共有233組對穴，分為23類。其要義在于精簡取穴，正如《靈樞》里所言“先得其道，稀而疏之”；提高療效，明經絡、熟穴性施以補瀉。關于配伍是兩穴性能上的升降相合、一動一靜、開闔相濟的相互配合。關于手法，針刺對穴運用共振的現(xiàn)象，從而實現(xiàn)“無痛進針，同步行針”。“對穴學說”為針灸腧穴學增添了一種新的內容，也為經穴配伍開辟了一種新的視野。筆者應用呂景山大師對穴治療顳下頜關節(jié)疾?。?-5］，現(xiàn)將經驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標準：根據(jù)《2014年新版國際顳下頜關節(jié)紊亂病分類及診斷標準》［6］中的關節(jié)結構紊亂疾病。2）納入標準：符合上述顳下頜關節(jié)急性前脫位的診斷標準；意識清醒，且簽署知情同意，經過倫理委員會審核，自愿接受研究；患者年齡18～40歲；病程在2周以內；發(fā)病部位為單側。3）排除標準：排除顳下窩、翼腭窩、顳下頜關節(jié)等部位的腫瘤者；有感染以及外傷病史者；關節(jié)盤不可復位性脫位或骨性改變者；精神疾病無法獨自完成問卷者；風濕或類風濕性關節(jié)炎者。4）剔除和脫落標準：在研究過程中，不愿繼續(xù)接受治療或者忽然失去聯(lián)系者；治療過程中發(fā)現(xiàn)同時接受其他治療者；隱藏病史，例如有先天精神疾病或先天畸形者。

1.2 臨床資料

選擇2019年1月至2020年10月山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸二科住院的顳下頜關節(jié)急性前脫位共120例，無剔除和脫落病例。根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為下關組、合谷組、對穴組和常規(guī)針刺組各30例。下關組女性20例，男性10例；年齡19～37歲，平均（25.57±4.52）歲；病程1～14 d，平均（6.20±2.91）d。合谷組女性20例，男性10例；年齡18～38歲，平均（27.03±4.92）歲；病程1～14 d，平均（6.50±3.00）d。對穴組女性20例，男性10例；年齡18～35歲，平均（26.20±4.47）歲；病程1～14 d，平均（6.03±2.77）d。常規(guī)針刺組女性20例，男性10例；年齡19～36歲，平均（25.93±3.98）歲；病程1～14 d，平均（6.23±2.54）d。各組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 下關組 1）取穴：雙側下關。2）準備：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者于腧穴部位進行消毒。3）針具：華佗牌一次性針灸針，規(guī)格0.35 mm×40 mm。4）操作：閉口，雙側下關同時進針，直刺13～25 mm，直至病發(fā)面頰部有酸脹感，留針30 min。5）療程：每周5 d，每日1次，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3.2 合谷組 1）取穴：雙側合谷。2）準備：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者于腧穴部位進行消毒。3）針具：同上。4）操作：雙側合谷同時進針，直刺13～25 mm，采用拇指向后重捻，向前輕轉的捻轉瀉法，直至雙手得氣。留針30 min。5）療程：同上。

1.3.3 對穴組 1）取穴：病變側的下關穴和對側的合谷穴。2）準備：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者于腧穴部位進行消毒。3）針具：同上。4）操作：病變側下關和對側的合谷同時進針，直刺13～25 mm，下關穴采用深刺，直至病發(fā)面頰部有酸脹感。合谷組采用拇指向后重捻，向前輕轉的捻轉瀉法，直至雙手得氣。留針30 min。5）療程：同上。

1.3.4 常規(guī)針刺組 1）取穴：患側上關、顴髎、聽宮、聽會、頰車、阿是穴。2）準備：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者于腧穴部位進行消毒。3）針具：同上。4）操作：病變側聽宮、聽會張口進針，其余穴位直刺13～25 mm，直至病發(fā)面頰部有酸脹感，留針30 min。5）療程：同上。

1.4 觀察指標

1）視覺模擬評分法：醫(yī)者拿疼痛模擬標尺，其疼痛度越高，評分越高，總共0～10分。記錄治療前后各組面下頜的視覺模擬量表（VAS）評分。2）Fricton指數(shù)：顳下頜關節(jié)紊亂指數(shù)包含顳下頜關節(jié)功能障礙指數(shù)（DI）和肌肉壓痛指數(shù)（PI），DI和PI的平均值為Fricton顳下頜關節(jié)紊亂指數(shù)（CMI），見表1。記錄治療前后DI、PI、CMI的評分。

表1 Fricton顳下頜關節(jié)紊亂指數(shù)評分方法

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。檢驗數(shù)據(jù)為正態(tài)分布且方差齊，計量資料以（±s）表示，組間比較采用oneway ANOVA檢驗，組內采用配對t檢驗；其不符合正態(tài)分布或者方差不齊的，計量資料以［M（IQR）］表示，組間比較使用Kruskal-Wallis檢驗，組內比較使用Wil?coxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組治療前后面下頜VAS評分比較

見表2。治療后，各組面下頜VAS評分均降低（P<0.05），與合谷組相比，對穴組、下關組、常規(guī)針刺組評分均降低（P<0.01）。與對穴組相比，下關組和常規(guī)針刺組治療后的評分高（P<0.01）。常規(guī)針刺組與下關組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 各組治療前后面下頜的VAS評分比較［分，M（IQR）］

2.2 各組治療前后Fricton指數(shù)比較

見表3。各組患者治療后Fricton指數(shù)與治療前相比均下降（P<0.05）。與合谷組相比，對穴組、下關組、常規(guī)針組Fricton指數(shù)均降低（P<0.01）。與對穴組相比，下關組和常規(guī)針刺組治療后的Fricton指數(shù)高（P<0.01）。常規(guī)針刺組與下關組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 各組治療前后顳下頜關節(jié)功能比較［分，M（IQR）］

3 討 論

我國第一部中醫(yī)傷科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》記載“凡左右損處，只相度骨縫，仔細埝捺，忖度便見大概”。提出了骨縫概念，即關節(jié)面的相對位置，而不正確的關節(jié)面相對位置即“錯骨縫”。田紀鈞先生提出現(xiàn)代醫(yī)學中沒有錯骨縫一說，它既非骨折也非傷筋，古籍中有“骨縫開裂”“骨縫參差”“筋縮”“筋強”等命名，與現(xiàn)代醫(yī)學中“關節(jié)解剖位置紊亂”名異實同。顳下頜關節(jié)疾病又可稱“顳下頜關節(jié)錯骨縫”，顳下頜關節(jié)急性前脫位屬于顳下頜關節(jié)紊亂病國際診斷標準中的結構紊亂類［7］。

中醫(yī)學將顳下頜關節(jié)急性前脫位歸類為顳下頜關節(jié)錯骨縫，外因多由外力損傷，內因則多由氣血運行不暢引起的“筋出槽”，包括血離筋脈，瘀積不散；氣血不足筋脈失養(yǎng)，固有“筋骨并重”的說法［8］。其中醫(yī)證型可分類為：外傷筋骨、氣血不足、肝腎虧虛、氣滯血瘀［9］。

本次研究的顳下頜關節(jié)急性前脫位屬于氣滯血瘀證，所采取的治法為活血行氣、疏通經絡。基于以上理論將對穴組、下關組、合谷組和常規(guī)針刺組進行比較，主要目的是為了討論顳下頜關節(jié)急性前脫位最佳治療手段以及探析對穴配合的優(yōu)勢作用。

治療顳下頜關節(jié)急性前脫位選取的方法為針灸。由于穴位療法在20世紀90年代陳仕澤提出可減輕患者的精神緊張且操作簡單［10］，較為安全。國外有研究顯示，針灸治療顳下頜關節(jié)疾病的有效率達到65%，已成為口腔疾患的首選［11］。對穴組與雙側下關、雙側合谷對比是為了觀察對穴治療顳下頜關節(jié)急性前脫位的療效；而與常規(guī)針刺組進行對比，則是觀察精簡取穴是否能也能達到相同效果。

研究結果顯示，對穴組的療效優(yōu)于其他組，與下關組與合谷組相比，其穴性相伍，可提高療效。與常規(guī)針刺組相比，穴位精簡且精準。其原因可從兩個方面展開。從中醫(yī)角度看，呂老經驗認為其同經相應、同氣相和，和降陽明之氣，清瀉陽明邪熱。下關屬于足陽明胃經的穴位，與足少陽交會，可清瀉陽明，疏利少陽。它又位于顳頜關節(jié)處，有機關之意，所謂“腧穴所在，主治所及”，下關可以主持口腔的開合。合谷屬于同經的原穴，與下關形成遠近配穴，古文中有“面口合谷收”。它調節(jié)全身氣機，清上降濁，調和胃腸。二者疏風解表，活絡止痛。國內文獻研究［12］顯示下關是治療顳下頜關節(jié)疾病頻數(shù)最高的穴位。鄧絹花［13］文獻研究治療顳下頜關節(jié)疾病的高頻組合為下關-合谷。從西醫(yī)方面來看，“錯骨縫”通過神經反射引起肌張力改變，形成“筋出槽”?！敖畛霾邸彼鶎е录?、肌腱的細小移位，可影響骨關節(jié)的功能，形成“錯骨縫”。因此“錯骨縫”與“筋出槽”密不可分。臨床上可通過刺激局部肌層、肌腱（穴位下關），來改善骨關節(jié)穩(wěn)定性。也可針刺合谷來為運動皮層手面區(qū)提供可塑性［14］?，F(xiàn)有資料顯示針刺合谷穴誘發(fā)邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層網絡負激活效應［15］，而邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層網絡系統(tǒng)在人體痛感、內分泌系統(tǒng)和免疫方面起中心作用，刺激合谷穴可改善骨關節(jié)疼痛與損傷。

筆者下一步將加大樣本量，從機理方面討論對穴下關-合谷的效用，為進一步推廣呂氏對穴做良好的鋪墊。