通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)患者的影響

張新普,邸富榮,趙奕,符娜,陳秀華

·臨床研究·

通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)患者的影響

張新普1,邸富榮2,趙奕3,符娜4,陳秀華5

(1.廣東三九腦科醫(yī)院,廣州 510510;2.廣東省第二中醫(yī)院,廣州 510095;3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣州 510130;4.廣州蕙心醫(yī)院,廣州 510660;5.廣州市殘疾人康復(fù)中心,廣州 510635)

觀察通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)患者的影響。將納入研究的90例持續(xù)性植物狀態(tài)患者隨機(jī)分為序貫情景促醒組、通腦調(diào)神針刺組和聯(lián)合組,每組30例。序貫情景促醒組采用超大高清弧形LED顯示屏及專業(yè)級(jí)音響設(shè)備進(jìn)行聲、光、電立體震撼視聽刺激;通腦調(diào)神針刺組采用改良通元針法和靳三針治療;聯(lián)合組采用通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒治療。比較治療前后PVS療效臨床評(píng)分量表分值變化,并觀察臨床療效。聯(lián)合組治療后總有效率優(yōu)于序貫情景促醒組和通腦調(diào)神針刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療后,3組PVS療效評(píng)分量表評(píng)分均較治療前升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。聯(lián)合組治療后PVS療效評(píng)分量表評(píng)分優(yōu)于序貫情景促醒組和通腦調(diào)神針刺組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);通腦調(diào)神針刺組治療后PVS療效評(píng)分量表評(píng)分優(yōu)于序貫情景促醒組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒治療可提高持續(xù)性植物狀態(tài)患者意識(shí)恢復(fù)的臨床療效,可能是促醒方案優(yōu)化、協(xié)同模式共同作用的結(jié)果。

針刺療法;序貫情景促醒;持續(xù)性植物狀態(tài);通元針法;靳三針

持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state, PVS)是一種特殊的意識(shí)障礙,其病因多、治療難度大、預(yù)后不確定,給社會(huì)及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著神經(jīng)重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[2-4],持續(xù)性植物狀態(tài)患者的促醒康復(fù)治療受到越來越多的關(guān)注。如何盡早、盡快及最大程度地使其恢復(fù)意識(shí),盡可能回歸家庭和社會(huì),是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者面臨的一項(xiàng)亟待解決的難題[5],需要投入更為積極和主動(dòng)的康復(fù)促醒措施去達(dá)成此愿望、愿景與目標(biāo)。序貫情景促醒是2015年1月啟動(dòng)的新技術(shù)、新項(xiàng)目,通過制定個(gè)性化的促醒處方,包括視、聽、觸等不同的感覺通道刺激,以解除植物狀態(tài)患者的感覺、環(huán)境剝奪狀態(tài)。本研究旨在觀察通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒治療對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)患者意識(shí)恢復(fù)的影響,并逐步摸索出其中規(guī)律性的線索。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例受試者均來自2017年11月至2020年8月在廣東三九腦科醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院和廣州蕙心醫(yī)院醫(yī)治的持續(xù)性植物狀態(tài)患者。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法將患者分為序貫情景促醒組、通腦調(diào)神針刺組和聯(lián)合組,每組30例。序貫情景促醒組中男18例,女12例;腦卒中17例,腦外傷13例;平均年齡(42±3)歲;平均病程(2.42±1.33)個(gè)月。通腦調(diào)神針刺組中男16例,女14例;腦卒中18例,腦外傷12例;平均年齡 (42±4)歲;平均病程(2.26±1.35)個(gè)月。聯(lián)合組中男17例,女13例;腦卒中16例,腦外傷14例;平均年齡(42±3)歲;平均病程(2.40±1.32)個(gè)月。3組患者性別、年齡、病程、病因比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

①認(rèn)知功能喪失,無意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行指令;②保持自主呼吸和血壓;③有睡眠和覺醒周期;④無理解和語言表達(dá)能力;⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼;⑥眼球有無目的性的跟蹤運(yùn)動(dòng);⑦丘腦下部和腦干功能基本保留。所有入選病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②生命體征穩(wěn)定;③經(jīng)MRI確診為腦外傷術(shù)后、腦血管病等顱腦損傷;④年齡 18～60歲;⑤病程為1～6個(gè)月;⑥家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并閉鎖綜合征者;②合并嚴(yán)重感染,嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者;③合并惡性占位性疾病者;④腦發(fā)育不全、灰質(zhì)變性病、線粒體腦病及先天性腦積水者;⑤腦干聽覺誘發(fā)電位Ⅳ級(jí)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按研究要求進(jìn)行治療者;②病歷或數(shù)據(jù)資料采集不完整者。

2 治療方法

2.1 序貫情景促醒組

序貫情景器材包括LED顯示屏(4 800萬像素、380 cm×220 cm、116°彎曲)、專業(yè)級(jí)音響設(shè)備、電腦。所播放資料內(nèi)容選用統(tǒng)一或相似主題和內(nèi)容的視頻、音頻和圖片,屏幕亮度和聲響強(qiáng)度統(tǒng)一調(diào)適在一定波段范圍。由專人專職負(fù)責(zé)確定最佳視聽距離和位置,調(diào)適患者床頭高度,并嚴(yán)格按照如下次序和時(shí)間治療。

2.1.1 音樂治療

根據(jù)受試者的病情及所處狀態(tài)或發(fā)病前的喜好播放相應(yīng)的音頻和視頻資料,共10 min。

2.1.2 情景治療

從自然環(huán)境、風(fēng)雨雷電、鳥語花香、溫馨家庭、春夏秋冬等各情景系列資料中選取2～3個(gè)系列循環(huán)播放,共10 min。

2.1.3 個(gè)性化治療

從患者家庭、工作環(huán)境、生活情景收集來的錄像、錄音、照片中選擇資料,陪護(hù)的家屬配合親情訴說、呼喚和撫摸,共10 min。

2.2 通腦調(diào)針刺組

選穴在通元針法[7]聯(lián)合靳三針基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,通督養(yǎng)神、引氣歸元與安神補(bǔ)腦、醒神開竅相聯(lián)合。由專人專職負(fù)責(zé)針刺治療,并把控針刺刺激強(qiáng)度和刺激量。加強(qiáng)家屬及陪護(hù)人員的宣教,提高其配合度。針刺治療安排在上午時(shí)間段。

取前頂、百會(huì)、后頂、水溝、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、涌泉(雙側(cè))。腧穴定位均參照《針灸學(xué)》[8]中相關(guān)內(nèi)容。用0.25 mm×25 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)斜刺前頂、百會(huì)、后頂和神門并行補(bǔ)法,向涌泉方向斜刺太沖并行補(bǔ)法,直刺合谷并行補(bǔ)法,直刺內(nèi)關(guān)并行瀉法;用0.30 mm×25 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)朝鼻中隔方向斜刺水溝并行瀉法;用0.25 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺天樞、關(guān)元、足三里和三陰交并行補(bǔ)法;用 0.45 mm×25 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺涌泉并行補(bǔ)法。

2.3 聯(lián)合組

在序貫情景促醒治療過程中,同時(shí)采用通腦調(diào)神針刺治療。序貫情景促醒治療方法和注意事項(xiàng)同序貫情景促醒組,通腦調(diào)神針刺治療的取穴和操作同通腦調(diào)神針刺組。

3組均每日治療1次,每次30 min,每周治療5次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

于治療前、治療4周后,采用PVS療效臨床評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估。共包含臨床5項(xiàng),即肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、聽覺功能、進(jìn)食和情感,共20分。評(píng)分≥6分為最小意識(shí)狀態(tài)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6,9]

顯效:PVS療效臨床評(píng)分提高≥5分。

好轉(zhuǎn):PVS療效臨床評(píng)分提高≥3分且＜5分。

無效:PVS療效臨床評(píng)分提高≥0且＜3分。

總有效率＝[(最小意識(shí)狀態(tài)＋顯效＋好轉(zhuǎn))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)多個(gè)樣本均數(shù)比較的估算公式進(jìn)行樣本含量估算,每組至少24例,考慮15%的脫落率,每組樣本量最小30例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法,將樣本量輸入SPSS22.0軟件,獲得隨機(jī)數(shù)字表,按實(shí)際納入患者的先后次序分配隨機(jī)數(shù)字并進(jìn)入對(duì)應(yīng)的組別。研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,用檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后PVS療效評(píng)分量表分值比較

治療前,3組PVS療效臨床評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后,3組PVS療效臨床評(píng)分均較治療前有所提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);聯(lián)合組治療后PVS療效臨床評(píng)分均優(yōu)于其他兩組(＜0.05),通腦調(diào)神針刺組治療后PVS療效臨床評(píng)分優(yōu)于序貫情景促醒組(＜0.05)。詳見表1。

表1 3組治療前后PVS療效臨床評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與聯(lián)合組比較2)＜0.05; 與通腦調(diào)神針刺組比較3)＜0.05

3.4.2 3組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率高于序貫情景促醒組和通腦調(diào)神針刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。通腦調(diào)神針刺組總有效率高于序貫情景促醒組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 (例)

注:與聯(lián)合組比較1)＜0.05;與通腦調(diào)神針刺組比較2)＜0.05

4 討論

4.1 促醒新模式的探討及實(shí)踐

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步,持續(xù)性植物狀態(tài)的康復(fù)療效有明顯提高,但仍然沒有特效的方法[10]。為尋求促醒康復(fù)技術(shù)新的突破,已嘗試創(chuàng)建科學(xué)、合理、有效的協(xié)同促醒新模式并付諸臨床觀察和研究。以神經(jīng)重癥康復(fù)的發(fā)展和完善的新動(dòng)向?yàn)橹鲗?dǎo)和依托,緊跟中醫(yī)針灸與現(xiàn)代康復(fù)交融的醫(yī)學(xué)發(fā)展新趨勢(shì),緊扣腦?？萍膊〉呐R床實(shí)際疑難問題,為探求序貫情景促醒與通腦調(diào)神針刺在持續(xù)性植物狀態(tài)康復(fù)中的協(xié)同作用,制定共性與貼近受試者工作、生活的個(gè)性化相結(jié)合的序貫情景促醒康復(fù)方案,運(yùn)用超大高清弧形LED顯示屏和專業(yè)級(jí)音響設(shè)備,通過先進(jìn)的聲、光、電綜合立體的模擬生活場(chǎng)景從生理、心理、情緒全方位統(tǒng)合的震撼刺激,從而達(dá)到促通感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路,興奮皮層、皮層下及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),試圖打開受試者腦復(fù)蘇的開關(guān)按鈕,最大限度地促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)。

4.2 通腦調(diào)神促醒針法的運(yùn)用

賴氏通元針法是通督養(yǎng)神、引氣歸元針法的簡(jiǎn)稱,是廣州中醫(yī)藥大學(xué)賴新生教授40余年臨床經(jīng)驗(yàn)的精華。通督養(yǎng)神主穴為前頂、百會(huì)、后頂,配穴為水溝、承漿、印堂、大椎、太陽、四花穴;引氣歸元主穴為天樞、中極、關(guān)元、氣海,配穴為膻中、中脘、大橫、腹哀、蠡溝、地機(jī)、申脈、照海。二者可合而為一組合搭配使用,也可單獨(dú)運(yùn)用。通元針法運(yùn)用在腦病的診斷和治療是賴新生教授的學(xué)術(shù)思想[11-13],筆者在理論基礎(chǔ)上并結(jié)合靳三針療法的部分穴位組成通腦調(diào)神針刺法,運(yùn)用于持續(xù)性植物狀態(tài)患者的治療中。序貫情景促醒治療聯(lián)合通腦調(diào)神針刺治療是兩者協(xié)同模式的治療方案,觀察其對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)意識(shí)恢復(fù)的作用,有利于探索臨床新的治療策略。

4.3 問題和展望

目前針對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)康復(fù)促醒的專家共識(shí)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、診療指南等尚未形成,因此臨床上缺少臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。筆者通過康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)治療科和評(píng)定中心合作,摸索并優(yōu)化促醒方案以及聯(lián)合治療的干預(yù)模式。嘗試醒腦開竅針法與序貫情景促醒、腦仿生電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[14-16]、正中神經(jīng)電刺激[17-21]等項(xiàng)目聯(lián)合治療,采用量表、腦電生 理[22]、顱腦影像等進(jìn)行評(píng)價(jià),下一步有望實(shí)施多模態(tài)核磁共振腦功能成像技術(shù)、腦磁圖等高端設(shè)備檢測(cè)加入研究中,探討腦區(qū)激活狀態(tài)及范圍與腦網(wǎng)絡(luò)連接的效應(yīng)機(jī)制[23-26]。序貫情景模式聯(lián)合通腦調(diào)神針刺治療讓持續(xù)性植物狀態(tài)患者的康復(fù)促醒治療過程在模擬豐富的生活場(chǎng)景中進(jìn)行,提高了療效,但同樣受限于時(shí)間、人力和財(cái)力因素,其內(nèi)在的腦效應(yīng)機(jī)制需要進(jìn)一步的證實(shí)。

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Effect ofAcupuncture Combined with Sequential Scene Awakening on Patients in Persistent Vegetative State

-1,-2,3,4,-5.

1.999,510510,; 2.,510095,; 3.,510130,; 4.,510660,; 5.,510635,

To observe the effect of(unblocking the brain and regulating the mind) acupuncture method plus sequential scene awakening on patients in persistent vegetative state (PVS).Ninety PVS patients were recruited and randomized into a sequential scene awakening group, aacupuncture group and a joint group, with 30 cases in each group. The sequential scene awakening group was intervened by super-large high-definition curved LED display and professional-grade audio equipment for sound and photoelectric stereoscopic audio-visual stimulation; theacupuncture group was treated with modified(connecting Yuan-primary spirit) acupuncture and(Jin’s tripe needle method); the joint group was treated withacupuncture plus sequential scene awakening method. The PVS clinical efficacy scale score was compared before and after treatment, and clinical efficacy was also observed.After treatment, the total effective rate in the joint group was superior to that in the sequential scene awakening group andacupuncture group, and the differences were statistically significant (＜0.05). The PVS clinical efficacy scale score increased after treatment in the three groups, all presenting statistical significance (＜0.05). The PVS efficacy scale score in the joint group was superior to that in the sequential scene awakening group andacupuncture group, and the differences were statistically significant (＜0.05); the PVS efficacy scale score in theacupuncture group was better than that in the sequential scene awakening group, and the difference was statistically significant (＜0.05).acupuncture plus sequential scene awakening can improve the clinical efficacy for PVS patients in recovering the consciousness, and it may be the joint effect of the optimization of resuscitation plan and collaborative model.

Acupuncture therapy; Sequential scene awakening; Persistent vegetative state;acupuncture method;

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2021.10.1172

1005-0957(2021)10-1172-05

廣東省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目(20201421);廣東三九腦科醫(yī)院院級(jí)基金課題(A39202024)

張新普(1982—),男,副主任醫(yī)師,碩士,Email:zhxp858@126.com

2020-06-05