網(wǎng)絡教育聯(lián)合團體心理行為干預對首次大劑量131I“清甲”患者的心理研究

冼麗華，楊文定，盧英花，李穩(wěn)

(柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

0 引言

甲狀腺癌是內(nèi)分泌和頭頸腫瘤中最為常見的惡性腫瘤，國外的一項調(diào)查示2007年至2011年間其發(fā)病率以每年4.5%的速度逐年遞增[1]，使甲狀腺癌成為近20年來發(fā)病率增長最快的腫瘤。中國甲狀腺癌發(fā)病率亦呈上升趨勢，2012年中國新發(fā)病例數(shù)和死亡數(shù)已占全球15.6%和13.8%[2]。目前公認最有效的綜合治療方法包括：手術+131I治療+甲狀腺激素抑制。甲狀腺癌術后首次行131I治療也叫“清甲”(remnant ablation)治療，主要是利用核素清除手術中看不見的殘留甲狀腺組織[3]。隨著核素治療的逐漸普及，越來越多甲狀腺癌患者術后愿意選擇“清甲”治療，但“清甲”治療時患者需要入住的隔離病房無家屬陪伴，醫(yī)護人員一般不行床邊護理，這與普通病房存在著明顯差異；患者對核素治療知識的缺乏、擔心核輻射等，使患者情緒和心境處于不穩(wěn)定狀態(tài)中，這時心理護理顯得尤為重要。本課題運用網(wǎng)絡教育聯(lián)合團體心理行為干預對首次131I“清甲”患者進行干預，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便取樣法抽取我院2018年1月至2019年10月收治的86例行首次大劑量131I“清甲”患者為觀察對象，納入標準：①首次行大劑量“清甲”患者，年齡16-68歲；②能用語言或文字與調(diào)查者交流，溝通無障礙者；③知情同意，自愿參加研究。排除標準：①拒絕參加本研究者；②因任何原因沒有完成調(diào)查表全部內(nèi)容者；③不能參加2次以上團體心理輔導者。抽取病例后分為兩組，對照組43例，干預組43例，運用心理量表SAS、SDS、SCL-90、UCLA孤獨量表對患者心理狀況進行測評。干預組，男9例，女34例；年齡19～58歲，平均(39.39±9.88)歲。對照組，男13例，女30例；年齡24～64歲，平均(40.40±10.71)歲。干預組患者和對照組患者在性別、年齡、學歷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理：入院健康宣教、131I治療的注意事項、常見副作用、隔離病房規(guī)章制度、出院后注意事項等。干預組在實施常規(guī)護理的基礎上運用網(wǎng)絡教育+團體心理行為干預：①建立微信群，通過微信群給患者疾病知識、康復知識等?？浦笇В瑐€別患者單獨進行心理輔導。②患者行131I治療當天進行第1次團體心理輔導，出院后第4-6周開始集中進行第2-4次團體心理輔導，每周1次，總共4次，每次1-1.5h，由一位國家二級心理咨詢師、一位護士和一位醫(yī)生組織。

咨詢師運用心理干預技術：①了解患者的情緒、情感，實時共情患者；②重視患者社會支持系統(tǒng)的建立，緩解患者隔離期間孤獨感；③了解患者核素治療的心理壓力，運用傾聽技術、共情技術、呼吸放松技術、音樂療法等緩解患者的心理壓力；運用暗示技術減輕核素治療的副作用；使用認知療法幫助患者消除不良認知，緩解不良情緒及心理反應。醫(yī)生和護士進行疾病、用藥、不良反應、飲食、睡眠的講解及指導。

1.3 觀察指標

兩組患者入院時、出院后1個半月分別運用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、UCLA孤獨量表、癥狀自評量表(SCL-90)[4]對患者進行心理測評。

抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)由Zung于 1965年編制。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)由Zung于1971年編制。SDS、SAS均采取4級評分制：沒有或很少時間，少部分時間，相當多時間，絕大部分或全部時間。把20個項目的分數(shù)相加，即得到總粗分，用粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，就得標準總分。SDS≥53分為陽性，SAS≥50分為陽性，分數(shù)越高癥狀越嚴重。

UCLA孤獨量表采用Russell等1996年編制的第3版。采取4級評分制： 從不，很少，有時，一直。把20個項目的分數(shù)相加，即得到總分，為20-80分，得分越高表明孤獨程度越高。無孤獨感≤20分，輕度孤獨21-40分，中度孤獨41-60分，重度孤獨61-80分。

癥狀自評量表(symptom checklist 90，SCL-90)由Derogatis編制于1973年，后逐漸改進添加至90個條目。20世紀80年代引入中國，采取5級評分制：無、輕度、中度、偏重、嚴重?？偡譃?0個單項分之和，≥160分為陽性，分數(shù)越高癥狀越嚴重；因子分為各因子得分除以該因子的項目數(shù)，≥2分為陽性。分數(shù)越高癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、UCLA孤獨量≥表評分比較

干預組患者護理后焦慮、抑郁、孤獨感評分均低于干預前，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組SAS、SDS、UCLA孤獨量表評估結(jié)果(±s，分)

表1 兩組SAS、SDS、UCLA孤獨量表評估結(jié)果(±s，分)

組別 SDS SAS UCLA孤獨量表干預前(n=43) 43.95±9.48 40.77±8.35 36.63±10.15干預后(n=43) 38.60±7.74 35.07±6.20 32.84±7.17 T-1.658 -3.807 -1.968 P 0.004 0.001 0.026

2.2 兩組患者癥狀自評量表(SCL-90)總分、因子分評分比較

干預組人際關系敏感因子、抑郁因子、焦慮因子、其他因子評分均低于干預前，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組癥狀自評量表(SCL-90)總分、因子分評分結(jié)果(±s，分)

表2 兩組癥狀自評量表(SCL-90)總分、因子分評分結(jié)果(±s，分)

組別 干預前 干預后 T P SCL-90總分 134.14±28.46 124.95±21.94 -0.598 0.118軀體化 1.51±0.40 1.40±0.29 -0.862 0.110強迫癥狀 1.66±0.43 1.58±0.35 -0.223 0.396人際關系敏感 1.50±0.42 1.30±0.23 -2.017 0.011抑郁 1.49±0.37 1.28±0.24 -2.352 0.006焦慮 1.52±0.43 1.29±0.28 -2.085 0.002敵對 1.48±0.52 1.37±0.38 -1.244 0.256恐怖 1.24±0.28 1.17±0.21 -2.044 0.251偏執(zhí) 1.38±0.37 1.32±0.32 0.581 0.452精神病性 1.40±0.32 1.29±0.24 -0.366 0.124其他 1.75±0.45 1.48±0.32 1.689 0.001

3 討論

甲狀腺癌也稱為“懶癌”，因為其惡性程度較低，發(fā)展速度較緩慢。國內(nèi)一項關于上海市徐匯區(qū)居民甲狀腺癌的研究顯示，2003年至2013年患者5年生存率達95.21%，10年生存率89.09%[5]。患者患病時間長，每日需口服藥物補充甲狀腺激素，定期復查及監(jiān)測甲狀腺激素水平，預防復發(fā)。如何對甲狀腺癌患者整個患病期間的病情觀察、康復、用藥、心理護理等進行干預，對患者的治療結(jié)局影響重大。團體心理輔導是指在團體情景下進行心理干預的手段，團體成員通過團體內(nèi)人際交互作用，促使個體通過觀察、學習、體驗，從而達到認識自我、探討自我、接納自我的內(nèi)心過程[6]。李蕊等[7]研究團體心理咨詢可有效降低老年冠心病患者焦慮和抑郁水平。孫麗媛等[8]通過實施團體心理輔導干預，提高乳腺癌患者的社會關系質(zhì)量，為幫助患者走出其他心理問題的誤區(qū)提供借鑒?？梢妶F體心理干預對患者的心理健康水平有促進作用。郭海珍等[9]通過建立微信群提高了甲狀腺癌131I治療患者出院復查時間的準確性及服藥依從性。本研究運用現(xiàn)代通訊技術通過手機建立病友微信群+團體心理輔導的方式對甲狀腺癌患者進行患病期間的護理干預，不僅大大減輕了患者來回奔波醫(yī)院的辛勞，也減輕護士個別健康宣教的大量繁瑣工作；患相同疾病的患者，就醫(yī)和治療經(jīng)歷相似，可通過微信群交流彼此的治療經(jīng)驗、就醫(yī)感受、注意事項、飲食禁忌等等，緩解了因經(jīng)驗不足造成的緊張、焦慮、抑郁等負性情緒。所以基于微信群的團體心理輔導較傳統(tǒng)的健康宣教更及時、便捷、全面。

本研究患者抑郁焦慮量表評分較前下降，可能有如下原因，一是微信群的建立，把有共同就醫(yī)經(jīng)驗的患者聯(lián)系在一起，他們的經(jīng)歷相似，情感體驗相似，容易引起共鳴，形成情感上的支持，建立起信任感。有經(jīng)驗的患者更具說服力，患者通過微信群發(fā)表自己就醫(yī)的經(jīng)驗、感受等為其他患者提供信息支持，效果明顯，自身也得到自我認同，情感得到滿足，情緒更穩(wěn)定。二是當患者身體有不適時，可通過微信群向醫(yī)生護士咨詢，醫(yī)護人員及時回復指導患者病情的自我觀察、用藥、飲食、康復、心理護理等，就像身邊的家庭醫(yī)生一樣隨時隨地給患者提供醫(yī)療、護理支持，更有利于患者安全感、信任感的建立而減輕負性心理反應。三是心理咨詢師參與能及時對患者的負性情緒進行心理疏導，心理咨詢師遵守保密中立原則，認真傾聽患者傾訴，及時共情患者的心理體驗，使患者能正確認識自己的負性情緒。對個別焦慮抑郁明顯的患者，專門電話或微信心理干預，每周1次，每次50min，共干預4-6次。指導患者學會呼吸放松技術，并每日練習15-20次[10]；指導患者做感興趣的事情分散注意力，如看書、聽音樂、看影視作品、散步等。四是患者131I治療前1月停服甲狀腺素片及停止攝入含碘高的任何事物，造成患者處于甲減的狀態(tài)容易引起焦慮抑郁情緒[11]，患者出院后即可口服甲狀腺素片，體內(nèi)甲狀腺素水平逐漸恢復正常，焦慮抑郁水平逐漸下降。

本研究的患者孤獨感處于輕度水平，說明131I治療的患者在隔離期間孤獨水平與普通人水平相近，與劉華雪等[12]研究的社區(qū)老年人衰弱前期組孤獨感結(jié)果相似。觀察組的患者經(jīng)網(wǎng)絡教育+團體心理干預后孤獨感下降，原因有：微信群的建立使原來被隔離的患者，有了相互交流的平臺。甲癌131I治療的患者出院后，因輻射殘留仍需在家里隔離避免社交活動，兩周內(nèi)避免近距離接觸三歲以下的小孩，在心理上仍感到自己不被接納或排斥，但在微信群里，被隔離的病人可以相互鼓勵支持，交流情緒情感、擔心困擾，在心理上形成的有力的社會支持系統(tǒng)，這些可減輕患者孤獨感體驗。

干預組人際關系敏感因子較對照組明顯下降，有賴于微信群里醫(yī)護人員及患者營造的安全溫馨互助的氛圍，及上訴孤獨感體驗的減輕有關，孤獨感是人際關系敏感的危險因素[13]，兩者之間存在正相關。

Scl-90其他因子表示飲食和睡眠的情況，該研究患者的其他因子評分干預組和對照組干預前后均顯著下降，是因為甲癌131I時大劑量131I刺激胃腸道及甲減引起胃腸功能減慢等有關。131I的物理半衰期是8天，1個半月后體內(nèi)的131I已全部代謝完；患者出院后即開始口服甲狀腺素片，體內(nèi)甲狀腺水平恢復正常，胃腸道功能恢復正常。該項目作為參考因素，可不做心理因素的對比。

本研究尚有不足之處，如無專職微信服務人員、醫(yī)生、護士都是利用工作之余上微信，對患者提出的問題回復不夠及時，可借鑒郭海珍等[9]設定時間范圍，安排專職醫(yī)護人員網(wǎng)上答疑解惑；無專業(yè)的甲癌?？菩麄髦R推送，未能滿足患者了解疾病、用藥、護理等方面知識的需求。另外甲狀腺癌131I“清甲”治療的患者，一個月前剛經(jīng)歷了甲狀腺癌手術，相對于131I“清甲”的治療，手術的刺激更大，SCL-90應用于首次131I“清甲”治療的患者，效度可能降低，但目前無相關的對比研究。本研究的樣本量少，研究結(jié)果有待進一步證實。