手術(shù)聯(lián)合中藥修復(fù)重度義眼臺(tái)暴露1例

薛嬌，王利民

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000)

0 引言

義眼臺(tái)暴露是義眼臺(tái)植入術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，暴露一旦發(fā)生，需及時(shí)采取措施修復(fù)，以防止病情惡化。2020年10月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科采用自體唇黏膜+羊膜移植手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服修復(fù)重度義眼臺(tái)暴露風(fēng)熱型1例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡(jiǎn)述

患者男性，50歲，因“左眼安裝義眼19+年，疼痛1+月”入院。患者19+年前因“左眼先天性萎縮”于外院行“左眼眼球摘除術(shù)及安裝義眼術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。1+月前因“感冒”后感左眼疼痛，偶有眼部發(fā)脹，流淚，就診于外院，未予特殊處理。刻下癥見(jiàn)：左眼疼痛，眼座暴露，偶有眼部發(fā)脹，流淚。舌紅，苔薄黃，脈浮。眼科?？茩z查：VOD：-9.50DS→0.6，VOS：無(wú)光感，左眼義眼片在位，取下義眼片見(jiàn)義眼座暴露，范圍約1.0cm×0.8cm，周邊結(jié)膜充血，見(jiàn)少量白色分泌物。入院診斷：中醫(yī)診斷：義眼臺(tái)暴露(風(fēng)熱上擾)；西醫(yī)診斷：1.左眼義眼臺(tái)暴露；2.右眼高度近視。

1.2 治療

完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌后，擬行左眼羊膜移植術(shù)+自體唇黏膜移植修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、中藥內(nèi)服等治療：

西醫(yī)治療：

(1)術(shù)前措施：術(shù)前5天予左氧氟沙星滴眼液(點(diǎn)雙眼)，每天4次。(2)手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：患者平臥，消毒鋪敷如常規(guī)，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，利多卡因皮下注射局部麻醉，待麻醉生效后，500mL 0.9%NS沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊，分離已暴露義眼座周圍結(jié)膜組織，6-0外科可吸收縫線縫合結(jié)膜組織，取下唇黏膜組織，先后予注射用頭孢哄辛鈉、氟康唑氯化鈉注射液、硫酸慶大霉素注射液浸泡羊膜組織、下唇黏膜組織。義眼座周圍結(jié)膜表面覆蓋羊膜組織，5-0縫線縫合固定羊膜植片后表面覆蓋下唇黏膜組織，5-0縫線縫合唇黏膜組織植片，壓迫眼眶止血，生理鹽水沖洗眼眶，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料加壓包扎。(3)術(shù)后處理措施：術(shù)區(qū)加壓包扎，同時(shí)適量抗生素、激素靜脈應(yīng)用4天。4天后拆開(kāi)術(shù)區(qū)敷料見(jiàn)：左眼結(jié)膜囊少許白色分泌物，結(jié)膜充血，透明眼片在位，唇黏膜植片在位、存活好。左眼結(jié)膜囊分泌物革蘭染色涂片陰性；結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)+鑒定示：無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)，改治療為局部妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼、妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼、加替沙星眼用凝膠涂術(shù)眼抗炎、預(yù)防感染，貝復(fù)舒涂術(shù)眼促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

中醫(yī)治療：術(shù)后予中藥內(nèi)服以“疏風(fēng)散熱退翳”為法，擬方如下：

蟬蛻15g 木賊12g 蒺藜12g 丹皮10g谷精草15g 密蒙花15g 赤芍9g 青葙子10g石決明9g 茺蔚子10g 金銀花12g 生地黃10g 14付，水煎服，日一付

治療結(jié)果：術(shù)后7天查見(jiàn)：口唇術(shù)區(qū)羊膜覆蓋，縫線在位，無(wú)滲血，無(wú)分泌物。左眼結(jié)膜囊無(wú)明顯分泌物，結(jié)膜充血，透明眼片在位，唇黏膜植片在位、存活好，義眼臺(tái)運(yùn)動(dòng)基本正常。出院囑：①清淡飲食，保持情緒舒暢，忌劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)；②注意用眼，避免污水入眼，忌搓揉術(shù)眼；③出院后術(shù)眼繼續(xù)用藥：妥布霉素地塞米松滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、加替沙星眼用凝膠、貝復(fù)舒、中藥內(nèi)服；④出院后繼續(xù)門診復(fù)診調(diào)整用藥。

門診復(fù)診：術(shù)后半月：患者自訴晨起時(shí)左眼結(jié)膜囊偶有少許分泌物，裂隙燈下查看周邊結(jié)膜充血減退，傷口稍腫脹，唇黏膜植片在位、存活好，義眼臺(tái)運(yùn)動(dòng)基本正常；術(shù)后三月：裂隙燈下見(jiàn)周邊結(jié)膜充血消退，無(wú)明顯分泌物，唇黏膜在位，存活好，羊膜吸收良好，義眼臺(tái)運(yùn)動(dòng)良好，患者無(wú)明顯不適。

隨訪：出院后6月，患者恢復(fù)良好，義眼座未再暴露，無(wú)相關(guān)陽(yáng)性體征。

2 討論

義眼臺(tái)暴露是義眼臺(tái)植入術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1,2]。義眼臺(tái)眼座暴露程度可分為：輕度：義眼座暴露≤3mm；中度：義眼座暴露4～10 mm；重度：義眼座暴露>10 mm。盡管眼科醫(yī)生越來(lái)越重視義眼臺(tái)暴露的問(wèn)題，嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前規(guī)范化檢查、術(shù)中無(wú)菌操作等措施，以盡可能降低暴露發(fā)生率，但仍無(wú)法完全避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。大量臨床研究報(bào)道顯示義眼臺(tái)暴露的發(fā)生率在0-25.8%[3]。暴露發(fā)生后若未及時(shí)糾正，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至需要二次手術(shù)，大大增加患者的痛苦?？偨Y(jié)義眼臺(tái)暴露主要原因可能有[4-6]：手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)早或過(guò)晚、手術(shù)方式不當(dāng)、手術(shù)醫(yī)師操作失誤、所選義眼臺(tái)不匹配、術(shù)后義眼臺(tái)血管化不佳、個(gè)人護(hù)理不規(guī)范等。由于義眼臺(tái)本身具有無(wú)數(shù)微孔結(jié)構(gòu)，一旦暴露，極易感染，尤其是發(fā)生重度義眼臺(tái)暴露，暴露范圍大、感染幾率高，手術(shù)修復(fù)難度極大，且有術(shù)后再次暴露風(fēng)險(xiǎn)。因此，眼科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)義眼臺(tái)暴露的程度及是否伴有感染，可采用隨診觀察[7]、藥物治療[8]、手術(shù)治療[9-12]等不同的方法處理。

本病例患者19年前行Ⅰ期義眼臺(tái)植入術(shù)，此次系“感冒”后發(fā)生義眼座暴露，且暴露面積大，暴露時(shí)間長(zhǎng)，屬于不伴感染的重度暴露，診斷明確?；颊呷朐呵霸驮\于多家三甲醫(yī)院門診，均因暴露面積過(guò)大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后易復(fù)發(fā)、獨(dú)眼等原因未能及時(shí)行修復(fù)術(shù)。患者轉(zhuǎn)診于我院，綜合患者一般資料，經(jīng)查詢相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合經(jīng)驗(yàn)后，最終確定采用自體唇黏膜+羊膜移植手術(shù)以修補(bǔ)暴露。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[13-16]，新鮮羊膜及自體新鮮唇黏膜共同具備易獲取、易存活、排異小、安全性高、成本低等特點(diǎn)；另外，唇黏膜血管豐富，上皮生長(zhǎng)快，但其質(zhì)地輕薄，易破損，故在義眼臺(tái)表面與唇黏膜間覆蓋單層易溶解、易吸收的羊膜，以減少二者之間的摩擦，減輕炎癥反應(yīng)，提高手術(shù)修補(bǔ)成功率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低義眼臺(tái)再次暴露率。研究表明，若覆蓋兩層及兩層以上羊膜會(huì)大大降低手術(shù)成功率，影響結(jié)膜移行生長(zhǎng)，甚至不能完全遮蓋義眼座，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，造成手術(shù)二次失敗[14]。

義眼臺(tái)暴露無(wú)對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，可大致歸屬于結(jié)膜病。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易襲陽(yáng)位；熱為陽(yáng)邪，其性炎上；眼居高位，且為肝之外候，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》謂：“翳膜者，風(fēng)熱重則有之?！薄端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云：“論目昏赤腫翳膜皆屬于熱”“眼病在腑為表，當(dāng)除風(fēng)散熱。在臟為里，當(dāng)養(yǎng)血安神?！贝瞬±秊榱x眼臺(tái)植入多年的患者，發(fā)病正值夏末秋初時(shí)節(jié)，風(fēng)熱正盛，患者不慎外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)熱循經(jīng)上擾于目，故眼脹、眼痛、流淚，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。綜合舌脈證，中醫(yī)辯證為風(fēng)熱上擾之左眼義眼暴露，病位在眼，病性屬實(shí)。故在行手術(shù)后，予疏風(fēng)散熱涼血的中藥內(nèi)服，方中蟬蛻、木賊散熱、退翳；蒺藜可平肝疏肝，祛風(fēng)退翳；谷精草、密蒙花清熱明目退翳；丹皮、赤芍涼血散瘀；青葙子清肝瀉火；石決明平肝潛陽(yáng)，清肝明目；茺蔚子疏風(fēng)退翳；生地清肝經(jīng)邪熱，涼血退熱；諸藥合用，共奏疏風(fēng)散熱、涼血散瘀，退翳之功，可促義眼臺(tái)血管化，促進(jìn)愈合，提高手術(shù)成功率，減少暴露復(fù)發(fā)率及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，單層新鮮羊膜+唇黏膜移植聯(lián)合中藥內(nèi)服治療重度義眼臺(tái)暴露，取材便利、操作簡(jiǎn)單、療效可觀，可有效降低復(fù)發(fā)率，是一種治療重度義眼座暴露的有效方法，能減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也期為臨床治療此類疾病提供參考。