層面解剖技術(shù)在腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用技巧

黎志欽 吳愛明 黃水通 譚國斌 吳永璐 陳光明 陳現(xiàn)璽

（廣東省茂名市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東茂名 525000）

近年來，腎上腺腫瘤發(fā)病人數(shù)增多，臨床多采用腹腔鏡切除術(shù)治療，已成為治療該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。手術(shù)過程分為經(jīng)腹膜后途經(jīng)、經(jīng)腹途經(jīng)兩種類型，經(jīng)研究證實(shí)，患者膈膜與腎后筋膜、腹膜與腎前筋膜及周圍存在間隙與層面結(jié)構(gòu)，利用該間隙與結(jié)構(gòu)到達(dá)手術(shù)區(qū)域，可降低手術(shù)并發(fā)癥，減少術(shù)中出血量，但臨床鮮見報(bào)道[2]。因此，為研究層面解剖技術(shù)在腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術(shù)的治療效果，特選取88 例患者的治療資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院泌尿外科2018 年4 月至2020 年4 月收治的腎上腺腫瘤患者88 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組2 組各44 例。觀察組男23 例，女21 例，年齡40～70 歲，平均年齡（52.75±10.85）歲，病程1～3 年，平均病程（2.12±0.49）年。對(duì)照組男22 例，女22 例，年齡41～68 歲，平均年齡（52.42±10.71）歲，病程1～2.9 年，平均病程（2.16±0.51）年。參與本研究患者及家屬知情且同意，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過并批準(zhǔn)，尊重患者隱私權(quán)，資料保密處理。確保2 組患者基本臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前B 超、CT 等多項(xiàng)輔助檢查確診為腎上腺腫瘤，具有外科手術(shù)指征；②適宜應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的腎上腺腫瘤疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腎、心、肝功能異常者；②認(rèn)知功能或精神狀態(tài)異常者，無法自行配合研究者。

1.2 方法：對(duì)照組行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)患者治療。觀察組采用層面解剖技術(shù)行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)治療：予氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者健側(cè)臥位，將上肢向斜上方固定，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢向后伸展，頂起腰橋，取折刀位，利用支撐器將患者背部支撐以免向后傾倒，充分暴露腹側(cè)，經(jīng)腹腔途經(jīng)建立Trocar 及氣腹通道，右側(cè)腎上腺Trocar 分布，在患者臍部右側(cè)旁開2cm 置入10mmTrocar，并在其劍突下置入5mmTrocar，同時(shí)掀開肝臟，在患者的右側(cè)鎖骨中線肋弓下10mm 置入10mmTrocar，腋前線肋弓下30mm 處置入5mmTrocar，確保左側(cè)腎上腺手術(shù)的Trocar 位置與其右側(cè)呈現(xiàn)鏡像分布。憑借層面解剖技術(shù)，在腹腔鏡下利用超聲刀、分離鉗將患者的脾臟、肝裸區(qū)、左側(cè)腎靜脈、右側(cè)下腔靜脈、胰臟分離無血顯露，He-mo-lock夾閉患者的中央靜脈，將腫瘤病灶切除，術(shù)畢，止血包扎，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)2 組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、殘腔引流量、住院時(shí)間等情況；②分析2 組患者手術(shù)后視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS），標(biāo)準(zhǔn)為：0 分，無痛；1～2 分鎮(zhèn)痛良好；3～4 分基本滿意；5～9 分，效果較差；10 分，最痛。并統(tǒng)計(jì)2組皮下氣腫、切口感染、切口疝等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：觀察組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、殘腔引流量、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組患者（P<0.05），詳見表1。

表1 患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后排氣時(shí)間（d）對(duì)照組 44 162.33±10.32 34.53±3.23 2.32±0.31觀察組 44 90.87±8.97* 4.44±0.54* 1.67±0.22*t 值 34.667 60.948 11.342 P 值 0.000 0.000 0.000殘腔引流量（mL）52.43±5.45 10.10±4.73*40.195 0.000住院時(shí)間（d）10.97±1.01 8.78±0.84*11.058 0.000

2.2 兩組術(shù)后疼痛及并發(fā)癥情況：觀察組治療后患者的疼痛評(píng)分5～9 分、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組患者相比明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛及并發(fā)癥情況 [n（%）]

3 討論

腎上腺腫瘤是常見泌尿系統(tǒng)疾病，其治療手段多為保守治療或外科手術(shù)治療兩種類型[3]。臨床上，腹腔鏡手術(shù)被廣泛用于治療多種外科疾病，其可視性、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸被患者熟知并接受；然而，隨著醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展，腹腔鏡治療手段已無法滿足臨床治療需要[4]。

本研究結(jié)果顯示，層面解剖技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)治療腎上腺腫瘤效果顯著，手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、殘腔引流量、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)。腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是泌尿外科相對(duì)難度較高的手術(shù)類型，其治療難點(diǎn)在于控制術(shù)中出血量及對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)在于損傷下腔靜脈、中央靜脈與腎靜脈導(dǎo)致大出血，及對(duì)患者鄰近器官肝臟、腎臟、脾臟、結(jié)腸、十二指腸組織或器官的誤傷，且腎上腺腫瘤患者因術(shù)中出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，可能引起心腦血管意外的發(fā)生或手術(shù)大出血的意外，需要麻醉醫(yī)師干預(yù)控制血壓穩(wěn)定[6]。層面解剖技術(shù)是精準(zhǔn)的活體解剖技術(shù)，該治療技術(shù)是通過分離泌尿、消化系統(tǒng)間的層面間隙，建立腎上腺手術(shù)的腔隙與空間，根據(jù)手術(shù)性質(zhì)將患者的腎上腺組織與相關(guān)的筋膜組織切除。層面解剖技術(shù)的應(yīng)用，使術(shù)者在手術(shù)過程中盡量保留了需要重建的組織、器官的血液供給及周圍筋膜組織，這也就保證了局部組織的血供及修復(fù)的附著膜結(jié)構(gòu)組織，從而達(dá)到預(yù)期治療效果。泌尿外科開展層面解剖技術(shù)治療后，使手術(shù)解剖過程更加精微、細(xì)致，充分且清晰的顯露了重要血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野幾乎未見滲血現(xiàn)象，避免出現(xiàn)手術(shù)分離層面解剖迷失或?qū)用嫫茐模剐g(shù)者可以快速且精準(zhǔn)的完成手術(shù)過程，確保手術(shù)安全性，降低手術(shù)副損傷，提高手術(shù)治療效率。同時(shí)，層面解剖技術(shù)還可以提高年輕外科醫(yī)生對(duì)外科手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)與標(biāo)志、可視化的認(rèn)識(shí)，憑借對(duì)手術(shù)組織或靶器官的細(xì)微解剖，建立安全有效的手術(shù)層面，確保泌尿外科手術(shù)順利完成，并且有利于提高腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者的手術(shù)水平[5-6]。

綜上所述，腎上腺腫瘤患者采用層面解剖技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術(shù)治療后療效顯著，有利于減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)操作時(shí)間，緩解患者術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)用性較強(qiáng)，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。