關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的療效及關(guān)節(jié)功能影響研究

局來(lái)提·艾熱提，阿里木江·阿不都熱合曼，游建軍

(新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆 阿克蘇 843000)

0 引言

半月板損傷不僅造成膝關(guān)節(jié)疼痛，還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及早期關(guān)節(jié)退變。保守治療因不能解除絞索及改善膝關(guān)節(jié)，進(jìn)而繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較大[1]。因此目前臨床上多傾向于早期手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法關(guān)節(jié)鏡下將破裂的半月板切除，該手術(shù)方式不僅創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且半月板切除后再生能力差，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)緩沖裝置消失，可造成早期關(guān)節(jié)退變。而隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)成形術(shù)以其切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、感染機(jī)會(huì)少、康復(fù)快、逐漸成為治療半月板損傷的首選方法[2]。我院選取2018年4月至2018年10月入院接受治療的56例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年4月至2018年10月收治的膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者共56例，將其隨機(jī)分組，給予關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉干預(yù)措施組為研究組，研究組28例患者年齡分布居于23-52歲之間，平均年齡為(30.91±1.26)歲；給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施組為參照組，參照組28例患者年齡分布居于24-53歲之間，平均年齡為(30.17±1.46)歲；對(duì)比兩組膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者關(guān)節(jié)功能。所有患者的基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

研究組：(1)關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)。患者仰臥位硬膜外麻醉。通過(guò)患者高位前外側(cè)的入路將關(guān)節(jié)鏡鏡頭置入，之后按照規(guī)范操作將操作器械置入。按次序檢查整個(gè)關(guān)節(jié)，治療相應(yīng)的合并損傷，通過(guò)探查后，將半月板縫合器置于損傷的半月板對(duì)側(cè)入路，根據(jù)損傷的情況可采用垂直褥式，水平褥式，或者兩種方式結(jié)合的方法縫合經(jīng)過(guò)刨刀新鮮化創(chuàng)面的半月板。(2)功能鍛煉。患者術(shù)后的功能鍛煉主要分為7個(gè)階段：一是股四頭肌的收縮鍛煉：康復(fù)人員在術(shù)后第2天要叮囑患者，每天做3組收縮股四頭肌20次的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練14天；二是康復(fù)人員在術(shù)后的第3天至第5天，在仰臥體位的的情況下患者先進(jìn)行被動(dòng)的抬高運(yùn)動(dòng)，之后視患者的實(shí)際情況過(guò)渡到主動(dòng)的抬高運(yùn)動(dòng)，每次20次抬高，每天3組，之后每天比前一天每1組增加10次，直到每天1組50次；三是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)；四是漆關(guān)節(jié)的負(fù)重訓(xùn)練，直至患者可以下地自行行走。

參照組患者予以手術(shù)治療和基礎(chǔ)術(shù)后護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者干預(yù)前后的關(guān)節(jié)功能。詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通過(guò)術(shù)后3年的跟蹤回訪取得兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

干預(yù)完成后，觀察組關(guān)節(jié)功能情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比(±s,分)

表1 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比(±s,分)

組別 n 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年觀察組 28 91.64±0.57 91.94±0.81 92.04±0.86對(duì)照組 28 86.93±0.29 81.42±0.27 80.29±0.15 t / 17.8099 16.0774 19.0781 P / 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

半月板具有多種作用，可以增加關(guān)節(jié)的吻合度，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。緩沖膝關(guān)節(jié)壓力。半月板主要成分為彈性纖維軟骨，在負(fù)重時(shí)可以產(chǎn)生一定的形變，從而緩沖骨頭間的直接碰撞。潤(rùn)滑膝關(guān)節(jié)以及為關(guān)節(jié)軟骨提供營(yíng)養(yǎng)。半月板全切后，關(guān)節(jié)的摩擦力會(huì)增加20%。提高膝關(guān)節(jié)神經(jīng)-肌肉控制能力。半月板上有很多感受空間運(yùn)動(dòng)的本體感受器，尤其是前、后角，如此在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，給我們大腦不停反饋膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)參數(shù)，比如空中位置、運(yùn)動(dòng)速度、活動(dòng)角度等，這樣我們的運(yùn)動(dòng)才更協(xié)調(diào)、更高效。半月板損傷是臨床常見(jiàn)的一種疾病，半月板損傷一般來(lái)說(shuō)可以分為以下幾類：(1)縱向撕裂：也稱環(huán)行撕裂，橫斷面像顯示撕裂線沿環(huán)方向呈弧形，可延及一個(gè)或兩個(gè)部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角。縱向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。垂直撕裂線連接半月板的上下關(guān)節(jié)緣。水平狀撕裂MRI表現(xiàn)類似Ⅱ級(jí)MRI表現(xiàn)，橫斷面根本無(wú)法顯示，矢狀面或冠狀面像上若無(wú)半月板形態(tài)改變，容易誤診為變性。(2)半月板桶柄狀撕裂：矢狀面像上半月板體部失去正常的雙凹鏡形態(tài)，前后角萎縮或截?cái)嗖⒁?jiàn)信號(hào)改變，在近髁間嵴層面見(jiàn)低信號(hào)的半月板碎片。冠狀面像上半月板分為兩個(gè)部分，原位部分明顯萎縮，向內(nèi)移位半月板碎片位于髁間棘旁。(3)半月板橫向撕裂：或稱放射狀撕裂，其撕裂線只有垂直型而無(wú)水平型，多見(jiàn)于外側(cè)半月板體部。橫向撕裂線可從半月板的游離緣直達(dá)囊緣，矢狀面和冠狀面像通常只有1-2個(gè)層面顯示高信號(hào)的撕裂線，若撕裂線與層面平行則可能漏診。(4)半月板斜向撕裂：介于橫向和縱向撕裂，其撕裂線從半月板游離緣斜向彎入，呈現(xiàn)鸚鵡嘴樣改變。矢狀面像顯示撕裂斜行，延及上下關(guān)節(jié)緣或一側(cè)關(guān)節(jié)緣，形成以前部或后部為基底的瓣樣結(jié)構(gòu)。(5)半月板邊緣撕裂：邊緣撕裂發(fā)生在半月板的囊緣。囊緣的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，鄰近的板股韌帶、副韌帶、腘肌腱、滑囊等結(jié)構(gòu)可能造成假象。為此，要求半月板的MRI檢查必須包括整個(gè)半月板區(qū)域，并且行各個(gè)方位和各種序列的成象。矢狀面和冠狀面結(jié)合可顯示半月板的各個(gè)部位，并且很容易消除臨近結(jié)構(gòu)的干擾；多種序列成像則保證其敏感性，必要時(shí)予以造影檢查。(6)半月板多形性撕裂：多形性撕裂是一種復(fù)雜性撕裂，由兩條或兩條以上的撕裂線組成，多條撕裂線可互不關(guān)聯(lián)，也可相互交錯(cuò)或重疊，例如縱行撕裂與橫行撕裂或斜行撕裂交錯(cuò)，或者是縱向撕裂的水平撕裂和垂直撕裂交錯(cuò)。若是撕裂線超過(guò)兩條，則很容易發(fā)生半月板易位和游離。半月板損傷是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，我院的總體治療需求量約100臺(tái)。由于損傷后不僅造成膝關(guān)節(jié)疼痛，還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及早期關(guān)節(jié)退變[3]。因保守治療不能解除絞索及改善膝關(guān)節(jié)，進(jìn)而繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較大。因此目前臨床上多傾向于早期手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法關(guān)節(jié)鏡下將破裂的半月板切除，該手術(shù)方式不僅創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且半月板切除后再生能力差，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)緩沖裝置消失，可造成早期關(guān)節(jié)退變。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)成形術(shù)以其切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、感染機(jī)會(huì)少、康復(fù)快、逐漸成為治療半月板損傷的首選方法[4]。因此開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)十分必要。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，通半月板損傷治療有了很大進(jìn)展[5]。最早在1976年，Lkeuchi等首先對(duì)1例半月板損傷的患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下縫合。在國(guó)內(nèi)，該技術(shù)最先在北京、上海等大城市得到應(yīng)用，都獲得了滿意的療效[6]。此后隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展，該技術(shù)也逐漸在國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的大型三甲醫(yī)院推廣應(yīng)用。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)成形損傷的半月板，切口小，并且能夠在鏡下進(jìn)行全程監(jiān)控直視，有利于早期功能鍛煉。尤其在半月板后角的損傷，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合技術(shù)更是有著明顯的優(yōu)勢(shì)。此外關(guān)節(jié)鏡下還能同期處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷病變。因此該項(xiàng)技術(shù)具有較好的先進(jìn)性和科學(xué)性。與傳統(tǒng)的開(kāi)放式半月板切除手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)半月板損傷有著較好的安全性和有效性。首先其微創(chuàng)入路，創(chuàng)傷小，出血少，避免大面積剝離肌肉，術(shù)后瘢痕小，降低了關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險(xiǎn)。有效地減少了損傷腘窩部重要神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)，還能夠同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷。術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展患腿負(fù)重、負(fù)重多少、膝關(guān)節(jié)彎曲角度限制等，最后的康復(fù)訓(xùn)練非常重要，恢復(fù)關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)，強(qiáng)化關(guān)節(jié)周圍肌力。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道比較關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷縫合修復(fù)成形術(shù)和開(kāi)放性手術(shù)縫合半月板的療效。Sabat等對(duì)47例半月板損傷的患者進(jìn)行了1年的隨訪，其中27例為開(kāi)放組，29例為關(guān)節(jié)鏡組，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡組與開(kāi)放組均有較好的療效，而關(guān)節(jié)鏡組創(chuàng)傷明顯小于開(kāi)放組。刑寶瑞等對(duì)31例行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和34例行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的患者進(jìn)行了全面的對(duì)比研究，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、血管神經(jīng)損傷情況方面、Lysholm評(píng)分改善情況等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組。

因此，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)成形術(shù)具有較好的安全性和有效性，與現(xiàn)有的同類技術(shù)相比具有一定的優(yōu)勢(shì)。