輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療2～3cm腎結(jié)石的療效和安全性

謝京，袁也晴，袁謙，江洪濤，肖克峰，黃建生

(深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)泌尿外科，廣東 深圳 518020)

0 引言

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)仍然是≥2cm腎結(jié)石的首選治療方案[1]。盡管PCNL治療腎結(jié)石療效確切，其相關(guān)并發(fā)癥亦不容忽視。據(jù)統(tǒng)計，接受PCNL的患者10.8%出現(xiàn)發(fā)熱，7%需要輸血，1.5%發(fā)生胸膜損傷，0.5%發(fā)生膿毒癥，0.4%需行介入栓塞止血，0.05%死亡[2]。同時，對于長期使用抗凝藥物、嚴重脊柱畸形、腎臟解剖或位置異常的患者，PCNL的應(yīng)用受到限制。輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS)經(jīng)人體自然腔道進行碎石，具有組織損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。近年來，隨著內(nèi)鏡和激光設(shè)備的不斷改進、術(shù)者經(jīng)驗的積累，F(xiàn)URS適應(yīng)證不斷擴大，已成為大體積腎結(jié)石的可行替代治療方案。國內(nèi)外研究均表明，F(xiàn)URS可獲得與PCNL相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率(stone free rate，SFR)，同時并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[3,4]。我院應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療2～3cm腎結(jié)石，取得較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年4月在深圳市人民醫(yī)院行FURS的221例腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)石大小定義為平掃CT所測量的結(jié)石最長徑線。18歲以下、合并同側(cè)輸尿管結(jié)石以及結(jié)石累積徑線≥2cm的患者均排除，最終共納入199例患者作為研究對象。其中男性124例，女性75例，平均年齡 (45.6±12.0) 歲，平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)(24.8±3.4) kg/m2。所有患者均為單側(cè)結(jié)石，其中左側(cè)101例(50.8%)，右側(cè)98例(49.2%)。結(jié)石最大徑平均(23.8±3.0) mm，單發(fā)結(jié)石58例(29.1%)，多發(fā)結(jié)石141例(70.9%)。結(jié)石位置：腎盂73例(36.7%)，上盞5例(2.5%)，中盞7例(3.5%)，下盞32例(16.1%)，混合多發(fā)結(jié)石82例(41.2%)。結(jié)石平均CT值為 (1347.5±320.0) HU(373～2976 HU)。合并高血壓者32例(16.1%)，糖尿病者12例(6.0%)，長期服用抗凝藥物者6例(3.0%)。術(shù)前結(jié)石治療情況：未行任何治療者165例(83.0%)，行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)者20例(10.0%)，行PCNL術(shù)后殘留結(jié)石者14例(7.0%)。孤立腎患者10例(5.0%)，合并馬蹄腎患者4例(2.0%)，重復(fù)腎患者1例(1.0%)。術(shù)前留置雙J管患者181例(91.0%)。

1.2 手術(shù)方法

尿培養(yǎng)陽性患者按藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素治療5～7d，尿培養(yǎng)陰性患者術(shù)前30min靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位，以8.0/9.8 F輸尿管硬鏡行術(shù)側(cè)輸尿管鏡檢，置入0.035英寸導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)，沿導(dǎo)絲置入13/15F輸尿管軟鏡鞘，若輸尿管狹窄，則留置輸尿管支架至少2周后再行手術(shù)。沿軟鏡鞘置入9.9F Olympus電子軟鏡，依次探查上、中、下盞，尋及結(jié)石后，使用科醫(yī)人鈥激光碎石機配合200μm激光光纖進行碎石，根據(jù)結(jié)石體積和硬度調(diào)整碎石能量及頻率(0.5～2.0J，5～30Hz)，將結(jié)石擊碎成碎塊狀或粉末狀，以套石網(wǎng)籃套取結(jié)石碎塊進行結(jié)石成分分析。仔細檢查各腎盞是否殘留結(jié)石，直視下退出軟鏡鞘，觀察輸尿管有無殘石碎片、輸尿管是否損傷并留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置5F雙J管。

患者術(shù)后第1天復(fù)查腹部平片(plain film of kidneys, ureter and bladder, KUB)。術(shù)后1個月返院復(fù)查KUB、泌尿系B超或CT平掃，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石碎片<3mm且無臨床癥狀者，視為結(jié)石清除成功。無明顯結(jié)石殘留者，拔除雙J管，有結(jié)石殘留的患者，根據(jù)情況行FURS或ESWL。FURS術(shù)后轉(zhuǎn)行PCNL、ESWL或拒絕治療的患者，均視為FURS結(jié)石清除失敗。所有患者術(shù)后均至少隨訪一年，評估腎功能情況以及是否發(fā)生輸尿管狹窄等遠期并發(fā)癥。對于分期FURS患者，手術(shù)時間及術(shù)后住院時間定義為歷次手術(shù)、住院時間的累積。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本組患者中，有1例術(shù)中輸尿管穿孔、2例術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清，均留置雙J管，2～6周后再行FURS，其余病例均順利放置輸尿管軟鏡鞘并成功完成FURS。一期SFR為71.9%，二期SFR為91.0%，最終SFR為93.5%。平均清石期數(shù)(1.3±0.5)(1～3)，平均手術(shù)時間(98.9±49.9)min(30～295 min)，術(shù)后平均住院時間(3.0±2.1)d(1～24 d)。13例患者在一期或分期FURS后仍有結(jié)石殘留，其中2例轉(zhuǎn)行PCNL，5例行ESWL，6例拒絕治療，定期觀察。177例患者行結(jié)石成分分析，其中草酸鈣結(jié)石142例 (80.2%)，尿酸結(jié)石20例 (11.3%)，感染性結(jié)石(碳酸磷灰石或磷酸銨鎂)13例 (7.4%)，胱氨酸結(jié)石2例 (1.1%)。

根據(jù)結(jié)石最大徑線，將患者分為≤2.5cm及>2.5cm兩組，并對SFR進行比較(見表1)。結(jié)果顯示，>2.5cm結(jié)石患者FURS一期SFR明顯低于≤2.5cm結(jié)石患者，但是二期SFR及最終SFR十分接近。同時，我們對不同位置腎結(jié)石的SFR進行了分析(見表2)，發(fā)現(xiàn)腎下盞結(jié)石最終SFR最低(75.0%)，而腎盂、上盞、中盞最終SFR較為理想。

表1 不同長徑腎結(jié)石的SFR比較

表2 不同位置腎結(jié)石的SFR比較

手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率為12.6% (25/199)，其中主要并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%。術(shù)中并發(fā)癥情況：出血2例(1.0%)，輸尿管穿孔1例(0.5%)。術(shù)后并發(fā)癥情況：發(fā)熱17例(8.5%)，一過性肉眼血尿2例(1.0%)，石街形成1例(0.5%)，膿毒癥2例(1.0%)。3例(1.5%)患者因發(fā)熱于術(shù)后5天再次入院。以上患者經(jīng)過留置DJ管、應(yīng)用止血藥物、調(diào)整抗生素治療感染、輸尿管硬鏡取石等治療，均獲痊愈。所有患者均隨訪一年以上，隨訪中未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄等遠期并發(fā)癥。

3 討論

目前國內(nèi)外泌尿外科診療指南均推薦PCNL作為≥2cm成人腎結(jié)石的首選治療方案[1]。然而，PCNL的穿刺和擴張過程均存在出血風(fēng)險，部分患者術(shù)后需要輸血甚至行介入栓塞止血。同時，PCNL的侵入性使患者不可避免地發(fā)生腎實質(zhì)損傷，導(dǎo)致潛在的腎功能喪失，這在接受多次或者多通道PCNL的患者中尤為明顯。此外，PCNL腎造瘺口愈合需要一定時間，患者術(shù)后日常生活和工作均受到限制。FURS經(jīng)人體自然腔道施行，可避免不可逆的腎實質(zhì)損傷和顯著地降低嚴重出血的風(fēng)險。因此，F(xiàn)URS尤其適用于需要盡量保護腎單位或PCNL風(fēng)險高的患者，如孤立腎、凝血功能障礙、腎臟解剖或位置異常的患者。由于其優(yōu)異的彎曲性能，F(xiàn)URS幾乎可探查腎臟的每個角落，在多發(fā)性腎結(jié)石以及腎盞憩室結(jié)石的治療中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[6,7]。同時，F(xiàn)URS術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，對患者的日常生活和工作影響極小。隨著設(shè)備的不斷改進和內(nèi)鏡技術(shù)提升，F(xiàn)URS在兼?zhèn)湮?chuàng)、安全等優(yōu)點的同時，碎石效率亦不斷提高，現(xiàn)已成為泌尿外科醫(yī)生治療腎結(jié)石的重要手段。

早在1998年，Grasso及其同事的研究顯示，逆行輸尿管鏡治療大體積腎結(jié)石總體SFR可達93.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%[8]。之后的多項研究表明，F(xiàn)URS聯(lián)合鈥激光對于≥2cm的腎結(jié)石，可獲得與PCNL相當(dāng)?shù)腟FR，并發(fā)癥發(fā)生率更低[3,4]。最近的一項Meta分析顯示，F(xiàn)URS治療2～3cm腎結(jié)石的一期SFR約71.2%，最終SFR為89.4%，平均清石期數(shù)為1.4[9]。本研究的一期SFR為71.9%，最終SFR為93.5%，與之前的文獻報道相近。值得注意的是，本研究中腎下盞結(jié)石和混合性多發(fā)結(jié)石患者占據(jù)相當(dāng)比例(57.3%)，目前公認這類患者FURS治療比較棘手。同時，13例結(jié)石殘留患者選擇行PCNL/ESWL或定期觀察，這些均視為FURS結(jié)石清除失敗。因此，在實際臨床工作中，2～3cm腎結(jié)石患者接受分期FURS或綜合治療后的SFR可能更高。

根據(jù)既往的研究，F(xiàn)URS的SFR主要受結(jié)石位置和結(jié)石大小的影響。腎下盞結(jié)石對軟鏡的操作影響最為明顯，導(dǎo)致SFR顯著下降甚至手術(shù)失敗[10]。本研究腎下盞SFR明顯低于其他部位結(jié)石的清除率，最終SFR僅75%。分析原因，可能與此組患者樣本量較小(n=32)，且有相當(dāng)部分患者術(shù)后選擇定期觀察有關(guān)。隨著結(jié)石徑線的增加，結(jié)石體積呈指數(shù)增長，有研究表明結(jié)石大小是FURS治療大體積腎結(jié)石臨床療效的獨立預(yù)測因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)對于2～3cm腎結(jié)石患者，隨著結(jié)石最大徑增加，一期SFR呈現(xiàn)下降趨勢，但二期以及最終SFR變化較小。這表明對于3cm以內(nèi)的腎結(jié)石，分期FURS可獲得較滿意的SFR。然而，有研究表明對于≥4cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URS的最終SFR僅為58.3%，平均清石期數(shù)為2.3[12]。因此，4cm以上腎結(jié)石不適合FURS治療，目前仍推薦PCNL作為首選治療方式。

與FURS相關(guān)的并發(fā)癥最常見的為發(fā)熱、一過性肉眼血尿和泌尿系感染。最近的一項Meta分析顯示，F(xiàn)URS治療2～3cm腎結(jié)石的總體并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%，其中主要并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%[9]。另一項研究表明，相對于1990～2011年期間，2011年以后FURS治療腎結(jié)石的主要并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(1.48% vs. 5.01%)，可能與術(shù)者經(jīng)驗積累及設(shè)備改進有關(guān)[13]。本研究總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，略低于文獻報道，其中膿毒癥值得重視。膿毒癥是FURS治療腎結(jié)石中最為兇險的并發(fā)癥，有研究表明FURS術(shù)后死亡的患者有三分之二是由膿毒癥導(dǎo)致[14]。由于結(jié)石負荷大，手術(shù)時間明顯延長、腎盂內(nèi)長時間處于高壓狀態(tài)，易導(dǎo)致FURS術(shù)后膿毒癥發(fā)生。因此，F(xiàn)URS治療大體積腎結(jié)石，除了適當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用，術(shù)中應(yīng)盡量維持低腎盂內(nèi)壓、每期軟鏡碎石時間應(yīng)控制在90 min之內(nèi)。

為了獲得滿意的SFR和低并發(fā)癥發(fā)生率，根據(jù)我們中心的經(jīng)驗，F(xiàn)URS治療2cm以上腎結(jié)石時需注意以下要點。①推薦患者術(shù)前留置雙J管至少2周，其被動擴張輸尿管的作用使術(shù)中置入輸尿管軟鏡鞘的過程更為容易和安全。②術(shù)中推薦使用13/15F的輸尿管軟鏡鞘，相對于12/14F軟鏡鞘，更大的管徑有利于維持低腎盂內(nèi)壓和提高網(wǎng)籃套石效率。③對于術(shù)前或術(shù)中判斷無法一期清石的患者，采取分期碎石的方案。在一期碎石過程中，優(yōu)先處理容易接觸的結(jié)石，將其擊碎成碎塊并盡量用網(wǎng)籃取凈，避免碎石負荷過多形成石街。由于結(jié)石負荷明顯降低，二期碎石可獲清晰視野和理想清石。④對于腎下盞結(jié)石，采用“釣魚法”或擊碎成塊后以網(wǎng)籃挪移至腎盂進行碎石，可極大提高清石效率和減少軟鏡損耗。⑤根據(jù)術(shù)中情況靈活決定粉末化或碎塊化，我們推薦盡可能將結(jié)石碎塊化，再以網(wǎng)籃取盡，效率更高。

本研究的主要不足為單中心回顧性研究，可能存在選擇偏倚。同時，患者術(shù)后判斷SFR的方式不統(tǒng)一，大多數(shù)患者根據(jù)KUB或B超結(jié)果判斷。平掃CT可能更適合判斷SFR，但檢查費用和預(yù)約周期等問題限制了其在國內(nèi)的廣泛應(yīng)用。本研究表明，F(xiàn)URS聯(lián)合鈥激光治療2～3cm腎結(jié)石可獲得較理想的SFR和較低的并發(fā)癥發(fā)生率?？梢灶A(yù)見，隨著內(nèi)鏡技術(shù)提升和碎石設(shè)備改進，F(xiàn)URS治療大體積腎結(jié)石的適應(yīng)證將不斷擴大。