一種新型丙泊酚誘導(dǎo)給藥方案在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用效果

李明明，劉靜，王華娟，王盼，蘇敏婕，鄭孝振

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000)

0 引言

丙泊酚以其良好的可控性及清醒徹底的優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)等婦科門診手術(shù)中，但丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果較差，而單純增加給藥劑量容易造成患者呼吸與循環(huán)抑制，因此臨床上常聯(lián)合應(yīng)用小劑量芬太尼以提供較完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛，同時可減少丙泊酚的用量[1]。然而芬太尼存在對呼吸中樞的直接抑制作用，兩者的復(fù)合使用進(jìn)一步增加了呼吸抑制的風(fēng)險，不利于麻醉管理及術(shù)程平穩(wěn)進(jìn)行[2]。盡管臨床上可以采取緩慢給藥的方式以減輕或避免呼吸抑制的發(fā)生，然而隨著給藥速率的減慢卻導(dǎo)致誘導(dǎo)時間的延長，可能伴隨麻醉深度減淺、術(shù)中追加用藥頻繁等困擾[3]。本研究提出一種新型丙泊酚誘導(dǎo)方案，以期更為適配此類手術(shù)的麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理與科學(xué)委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺＿x取我院2020年8月至2020年12月?lián)衿跓o痛人工流產(chǎn)術(shù)患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期接受無痛人工流產(chǎn)術(shù)；(2)年齡20～43歲；(3)體重50～75kg；(4)ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心腦血管疾??；(2)肝腎功能不全；(3)嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾??；(4)酗酒或吸毒史；(5)丙泊酚或芬太尼使用禁忌證。符合條件的患者采用隨機數(shù)字表法將患者分為傳統(tǒng)誘導(dǎo)組(A組)、緩慢誘導(dǎo)組(B組)和新型誘導(dǎo)組(C組)。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放外周靜脈通路，加壓面罩吸氧6L/分，常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、HR、SpO2、RR。行BIS監(jiān)測后(儀器：Aspect Medical Systems.Inc. MA 02062 USA)后三組均采用芬太尼(公司：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：H20054171)、丙泊酚(公司：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號H20123138)順序誘導(dǎo)法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：消毒鋪巾時靜脈注射芬太尼1.0μg/kg，3min后三組均靜脈注射丙泊酚2mg/kg，其中A組、B組注射速度分別為4mg/s(4mL/10s)、2mg/s(2mL/10s)，C組首先以10mg/s(1mL/s)的給藥速度靜脈注射預(yù)計丙泊酚給藥劑量的一半，隨后以2mg/s(2mL/10s)的給藥速度靜脈注射預(yù)計給藥劑量的另一半?；颊邔β犛X命令的反應(yīng)喪失后開始手術(shù)。術(shù)中若病人出現(xiàn)體動則追加丙泊酚0.5mg/kg；血壓降低幅度超過基礎(chǔ)值20%時靜脈注射麻黃堿5mg；心率<50次/分時靜脈注射阿托品0.5mg；SpO2<95%時，給予人工輔助通氣直至呼吸功能恢復(fù)。所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的外科團隊進(jìn)行。術(shù)后于恢復(fù)室觀察30min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組患者的麻醉誘導(dǎo)相關(guān)指標(biāo)：丙泊酚誘導(dǎo)相關(guān)呼吸抑制的發(fā)生情況(RR<10次/分)、意識喪失時間(丙泊酚誘導(dǎo)給藥開始至患者對聽覺命令的反應(yīng)喪失的時間)、丙泊酚誘導(dǎo)后BISmin值(丙泊酚誘導(dǎo)劑量下腦電雙頻指數(shù)的最低值)、誘導(dǎo)前至丙泊酚誘導(dǎo)給藥開始2min后平均動脈壓、心率的變化；記錄三組患者術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)；記錄三組患者及手術(shù)醫(yī)師對麻醉效果的滿意度(滿分以10分計，分?jǐn)?shù)越高代表對麻醉效果越滿意)。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

三組年齡、身高、體重、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情況比較(±s)

注：*與A組比較，P<0.05，#與B組比較，P<0.05。

組別 例數(shù) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)A組 100 28.1±6.3# 163.6±6.4# 57.2±7.3# 8.3±1.1#B組 100 29.4±6.7* 165.3±6.2* 58.5±6.2* 8.7±0.9*C組 100 28.7±6.5*# 162.5±6.6*# 57.8±6.8*# 8.5±1.2*#

2.2 麻醉誘導(dǎo)相關(guān)指標(biāo)

與A組比較，B組和C組丙泊酚誘導(dǎo)相關(guān)呼吸抑制的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；B組意識喪失時間明顯增加，C組意識喪失時間明顯縮短(P<0.05)；B組和C組丙泊酚誘導(dǎo)后BISmin值明顯升高(P<0.05)。與B組比較，C組意識喪失時間明顯縮短(P<0.05)；C組丙泊酚誘導(dǎo)后BISmin值明顯降低(P<0.05)。三組患者自誘導(dǎo)前至丙泊酚誘導(dǎo)給藥開始2min后平均動脈壓、心率的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 三組患者麻醉誘導(dǎo)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)

與A組比較，B組術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)明顯增多(P<0.05)。與B組比較，C組術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)明顯減少(P<0.05)(表3)。

表3 三組患者術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)比較(±s，次)

表3 三組患者術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)比較(±s，次)

注：*與A組比較，P<0.05，#與B組比較，P<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)A組 100 1.06±0.42 B組 100 1.63±0.64*C組 100 1.12±0.31#

2.4 患者及手術(shù)醫(yī)師對麻醉效果的滿意度

C組患者及手術(shù)醫(yī)師對麻醉效果的滿意度均明顯高于A組和B組(P<0.05)(表4)。

表4 三組患者及手術(shù)醫(yī)師對麻醉效果的滿意度比較(±s，分)

表4 三組患者及手術(shù)醫(yī)師對麻醉效果的滿意度比較(±s，分)

注：*與A組比較，P<0.05，#與B組比較，P<0.05。

組別 例數(shù) 患者滿意度 手術(shù)醫(yī)師滿意度A組 100 6.47±1.23 6.37±1.62 B組 100 6.24±1.34 6.71±1.68 C組 100 7.61±1.51*# 7.84±1.35*#

3 討論

無痛人工流產(chǎn)手術(shù)過程中需維持患者于一定的鎮(zhèn)靜水平同時給予完善的鎮(zhèn)痛，作為門診手術(shù)，使用藥物應(yīng)能迅速起效，迅速恢復(fù)，副作用最小。通常采用丙泊酚等短效靜脈麻醉藥并輔以少量、強效的鎮(zhèn)痛藥，其中芬太尼復(fù)合丙泊酚是較為常用的麻醉方式，麻醉效果確切[1]。多采用順序給藥的方式，即預(yù)先靜脈注射1.0μg/kg芬太尼后逐漸給予丙泊酚靜脈推注完成誘導(dǎo)，然而兩者的聯(lián)合使用進(jìn)一步增加了呼吸抑制的風(fēng)險[2]，這與丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥時對呼吸功能的協(xié)同抑制作用有關(guān)。臨床上可通過減慢丙泊酚注射速率以降低呼吸抑制的發(fā)生率[4]。與先前的研究一致，本研究結(jié)果顯示緩慢誘導(dǎo)組相比于傳統(tǒng)誘導(dǎo)組可顯著減少誘導(dǎo)相關(guān)呼吸抑制的發(fā)生，與此同時，新型誘導(dǎo)組呼吸抑制的發(fā)生情況與緩慢誘導(dǎo)組無顯著差異，提示這種新型丙泊酚誘導(dǎo)給藥方案同樣具備良好的降低或預(yù)防呼吸抑制的作用。

作為脂溶性藥物，丙泊酚很容易穿過血腦屏障，導(dǎo)致意識迅速喪失，因此丙泊酚注射速率對誘導(dǎo)時間的影響十分顯著，相關(guān)研究[4]表明，注射速度越快，丙泊酚的誘導(dǎo)時間越短，當(dāng)注射時間從20s增加到40s和80s時，平均誘導(dǎo)時間分別從30.8s增加到43.7s和58.4s。本研究結(jié)果顯示相比于緩慢誘導(dǎo)組及傳統(tǒng)誘導(dǎo)組，新型誘導(dǎo)組意識喪失時間明顯縮短，推測與設(shè)定給藥方式在丙泊酚誘導(dǎo)前期較快的給藥速率相關(guān)。BISmin值常作為衡量丙泊酚在大腦的峰值效應(yīng)的指標(biāo)，Blum等人[3]的研究發(fā)現(xiàn)隨著給藥速率的提升BISmin值隨之下降，麻醉深度提升。本研究結(jié)果顯示新型誘導(dǎo)組在加快誘導(dǎo)速度的同時不致BISmin值的明顯下降，麻醉深度相比于傳統(tǒng)誘導(dǎo)組及緩慢誘導(dǎo)組較為適中，可在降低呼吸抑制發(fā)生率的同時防止麻醉過淺，相比于緩慢誘導(dǎo)組明顯減少了術(shù)中丙泊酚追加次數(shù)，推測與設(shè)定給藥方式在丙泊酚誘導(dǎo)后期較慢的給藥速率有關(guān)。

丙泊酚對心血管系統(tǒng)有廣泛的作用，最顯著的效應(yīng)是引起血壓降低及心率減慢，這種效應(yīng)被認(rèn)為由交感神經(jīng)張力的顯著降低、血管阻力的降低及對生理性壓力感受器反射效應(yīng)的抑制作用所介導(dǎo)，呈現(xiàn)劑量依賴性并滯后于丙泊酚的催眠作用，然而注射速率對此的影響目前仍不十分清楚[5]。本研究觀察了三組患者丙泊酚誘導(dǎo)給藥開始2min后的血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示此新型給藥方式不會增加誘導(dǎo)后血壓降低或心率減慢的風(fēng)險。此外，我們評測了患者及手術(shù)醫(yī)師對于麻醉的滿意度，結(jié)果顯示新型誘導(dǎo)組的評分分別較高，可能與該組誘導(dǎo)時程縮短、能夠提供較為合適的麻醉深度并降低患者呼吸抑制的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，在復(fù)合芬太尼的婦科門診無痛人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉中，這種丙泊酚新型誘導(dǎo)給藥方案依據(jù)誘導(dǎo)進(jìn)程施行不同的注藥速度，在加速誘導(dǎo)的同時可有效降低呼吸抑制的發(fā)生，同時獲得較為合適的麻醉深度，誘導(dǎo)過程較為平穩(wěn)，相比于緩慢誘導(dǎo)及傳統(tǒng)誘導(dǎo)的方式具備更多優(yōu)點，有利于提升患者及手術(shù)醫(yī)師的滿意度，可逐步進(jìn)行臨床推廣。