腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌 的手術(shù)療效及安全性評價

石蕊，潘程程

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

甲狀腺癌屬高發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤，當下患病率正以逐年升高趨勢呈現(xiàn)，國內(nèi)發(fā)病率也排名前列。甲狀腺癌包括4種病理類型，其中乳頭狀癌占比85%及以上，呈惰性表現(xiàn)，采取規(guī)范手術(shù)及術(shù)后對癥診療后，近期生存率達90%[1]。既往甲狀腺手術(shù)以開放式為主，可在患者頸部留存在顯著的瘢痕，而隨著近些年人們審美能力的提高，加之腔鏡手術(shù)的不斷完善，無瘢痕腔鏡手術(shù)走進醫(yī)學視野。該項技術(shù)最早運用于良性腫瘤診療領(lǐng)域中，當前，其適用范圍已增擴至分化型甲狀腺癌，特別是甲狀腺微小乳頭狀癌[2]。然而現(xiàn)階段關(guān)于腔鏡手術(shù)是否能夠取得與開放式手術(shù)同等效果，尚存在爭議，集中體現(xiàn)在淋巴結(jié)清掃程度、并發(fā)癥等問題上[3]。鑒于此，本文對2019年1月至2021年1月收治患者實施研究，現(xiàn)作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1月至2021年1月為研究區(qū)間，以該區(qū)間本院收治的甲狀腺微小乳頭狀癌患者為探究對象，納入病例64例。納入標準：通過全面診斷滿足甲狀腺微小乳頭狀癌確診標準；無手術(shù)禁忌證；患者與家屬知情，且同意研究；無頸部手術(shù)史。排除標準：手術(shù)不耐受者；并發(fā)甲亢、其他系統(tǒng)重癥疾??；頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；隨訪失訪。運用簡單分樣法分組，分為兩組，即常規(guī)組(n=32)和觀察組(n=32)。常規(guī)組男6例，女26例；年齡26～46歲，平均(36.03±4.22)歲；單發(fā)25例，多發(fā)7例。觀察組男5例，女27例；年齡27～47歲，平均(37.04±4.19)歲；單發(fā)24例，多發(fā)8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組運用傳統(tǒng)開放式手術(shù)：于距離胸骨上窩處2～3cm沿著皮紋做弧形狀切口，切離皮膚、頸闊肌及皮下組織，并對皮瓣實施游離，上至甲狀軟骨，下到胸骨上窩。而后將頸白線切開，以鈍性方式將舌骨下肌群分離，充分顯露出腺體，結(jié)合病灶實際狀況進行切除范圍的確定，如單側(cè)腺體+峽部切除+中央淋巴結(jié)清掃亦或是全葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃，需要注意，需原位留存甲狀旁腺，保護喉返神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束后置入引流，穩(wěn)妥固定，觀察無出血跡象后關(guān)閉切口。

觀察組采取腔鏡手術(shù)：入路方式選擇完全乳暈入路，于右側(cè)乳暈邊緣內(nèi)側(cè)做切弧形切口，長度10mm，視作觀察孔，同時在其外側(cè)做輔助操作孔，長度5mm，兩者距離保持適宜，左側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)行12mm弧形狀切口，將其視作主操作孔，制備膨脹液(腎上腺素1mg+0.9%氯化鈉注射液500mL)，向胸骨切口方向進行膨脹液的注射，采取皮下分離棒將皮下與深筋膜間組織間隙分離，分別于上述切口置入戳卡，維持皮下間隙CO2壓力6～8mmHg，皮瓣游離范圍同常規(guī)組一致。切開頸白線，采取腔甲V型拉鉤沿頸部皮膚戳口抵入提拉腺體，完成輔助操作。超聲刀將血管、懸韌帶離斷，保護甲狀旁腺與喉返神經(jīng)。樣本采集后置于取物袋，從左側(cè)主操作孔中取出，基于腔鏡下縫合頸白線，術(shù)畢置于引流，無出血后釋放CO2壓力，逐層關(guān)閉切口，胸前部用彈力繃帶實施加壓包扎。

1.3 觀察指標

①圍手術(shù)期指標。對兩組術(shù)后拔管用時、住院天數(shù)、淋巴清掃數(shù)量、出血量及術(shù)后24h引流量展開比較。

②VAS評分。參考VAS量表評分制對兩組疼痛改善狀況進行比較，分值0～10分，0分無痛感，10分疼痛感強烈。

③切口滿意度。以NSS量表對兩組切口滿意度實施評價，滿分0～10分，分數(shù)越高，滿意度越高。

④并發(fā)癥。隨訪3個月，進行兩組聲音嘶啞、低鈣血癥及暫時性喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的統(tǒng)計分析，詳細記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

觀察組術(shù)后拔管用時、住院天數(shù)、淋巴清掃數(shù)量相比于常規(guī)組，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術(shù)后24h引流量、術(shù)中出血量均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較(±s)

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較(±s)

組別 術(shù)后拔管用時(d) 住院天數(shù)(d) 淋巴清掃數(shù)量(個) 術(shù)后24h引流量(mL) 術(shù)中出血量(mL)觀察組(n=32) 3.38±0.66 3.88±1.06 4.24±1.08 24.14±6.36 28.74±7.16常規(guī)組(n=32) 3.18±0.83 4.10±1.21 4.82±1.43 27.38±5.27 43.94±9.80 t 1.067 0.774 1.831 2.219 7.084 P 0.290 0.442 0.072 0.030 <0.001

2.2 兩組VAS、NSS評分比較

相較于常規(guī)組，觀察組VAS更低，NSS更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS、NSS評分比較(±s，分)

表2 兩組VAS、NSS評分比較(±s，分)

組別 VAS NSS觀察組(n=32) 3.35±0.52 7.48±1.56常規(guī)組(n=32) 4.76±0.81 4.80±1.26 t 5.287 7.560 P<0.001 <0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組聲音嘶啞、鈣血癥及暫時性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率與常規(guī)組比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近些年，甲狀腺微小乳頭狀癌患病率逐漸升高，相關(guān)資料表示，絕大部分甲狀腺微小乳頭狀癌患者需接受外科手術(shù)診療。該病好發(fā)于女性人群，傳統(tǒng)開放手術(shù)會在頸部留下顯著的瘢痕，造成患者美觀受損。腔鏡技術(shù)的逐漸進步及發(fā)展，其效果在甲狀腺腫瘤診療中已得到證實，但在甲狀腺惡性腫瘤方面仍舊存在一定爭議，如淋巴結(jié)清掃效果方面[4]。本次研究中，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。甲狀腺手術(shù)所形成的并發(fā)癥與操作者經(jīng)驗、精細化操作等有密切關(guān)系。針對術(shù)后聲音嘶啞防治在于全程將喉返神經(jīng)暴露至入喉位置，在處理結(jié)節(jié)時結(jié)合既往研究經(jīng)驗實施精細化操作，以免牽拉神經(jīng)形成損傷，借助能量器械與神經(jīng)維持一定距離，操作避開神經(jīng)。喉上神經(jīng)無需做顯露處理，在離斷甲狀腺上極時與甲狀腺被膜緊緊貼合，并予以凝閉離斷，此操作遠離環(huán)甲肌。術(shù)中要注意仔細鑒別，注意和淋巴結(jié)脂肪粒有效辨識，樣本切除后觀察有無旁腺誤切的情況，一旦有可疑表現(xiàn)，需做病理檢查[5-6]。腔鏡手術(shù)因腔鏡放大功效，較開放手術(shù)，其更能清晰識別出神經(jīng)與旁腺組織，保護作用更為顯著，但應(yīng)注意，操作結(jié)束后超聲刀禁忌直接觸及神經(jīng)與旁腺，以防形成熱損傷。本次研究中，兩組并發(fā)癥，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組VAS、NSS評分及術(shù)中出血量優(yōu)于常規(guī)組P<0.05，提示兩種手術(shù)安全性相當，但較開放式手術(shù)，腔鏡手術(shù)有著更佳的外觀滿意度，出血量更少?？紤]是腔鏡手術(shù)將頸部切口轉(zhuǎn)變至胸前區(qū)，使患者切口滿意度提高，且保障了疾病隱私權(quán)。胸前區(qū)切口小且張力較小，采取輸液貼即可將皮膚拉攏，降低術(shù)后疤痕形成。同時借助超聲刀提高止血與切割的精準度，降低因電刀形成的電火花對周邊組織的灼傷，保護喉返神經(jīng)，術(shù)野更為清晰，并發(fā)癥少[7-8]。

綜上，甲狀腺微小乳頭狀癌采取腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)診療均具一定的安全性及有效性，但較后者，前者操作更為精細，疼痛感與美容效果更佳。