眼科監(jiān)護(hù)性麻醉患者2 例術(shù)中突發(fā)呼吸抑制的搶救及護(hù)理體會

李德華，李道兵，謝劍英，林 成，湯如青

（汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心手術(shù)室 廣東 汕頭 515041）

眼科手術(shù)大部分在局麻下完成，但部分手術(shù)方式會引起患者眼睛疼痛、酸脹，導(dǎo)致患者術(shù)中配合不佳，特別是患者焦慮、緊張的情況下，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程需花費(fèi)更多的時機(jī)與患者溝通，試圖調(diào)整患者配合能力，同時也增加了手術(shù)風(fēng)險，因此，麻醉醫(yī)生為這部分手術(shù)患者采取監(jiān)護(hù)性麻醉。為眼科手術(shù)患者選擇監(jiān)護(hù)性麻醉的目的：麻醉醫(yī)生使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物減輕患者眼科手術(shù)操作時帶來的疼痛和其他傷害性刺激，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性[1]。監(jiān)護(hù)性麻醉術(shù)中全程監(jiān)護(hù)：實(shí)施心率、心電圖、血壓、血氧監(jiān)測，為麻醉醫(yī)生調(diào)控生命體征及時處理低血氧等并發(fā)癥提供依據(jù)。監(jiān)護(hù)性麻醉的注意事項(xiàng)：術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不應(yīng)妨礙病人口頭交流或呼吸道保護(hù)的能力；常規(guī)的監(jiān)測和急救裝置必須隨手可得，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時處理[2]。2018 年1 月—2019 年1 月，我科共進(jìn)行了499 例監(jiān)護(hù)性麻醉眼科手術(shù)，術(shù)中有2 例患者突發(fā)呼吸抑制。在這里，我們報(bào)告和討論這兩個事件的臨床表現(xiàn)和救援過程。

1.臨床資料

1.1 案例一

患者女，54 歲，擬監(jiān)護(hù)性麻醉下行左眼鞏膜外加壓聯(lián)合環(huán)扎聯(lián)合放液聯(lián)合冷凍術(shù)，術(shù)前8 h 常規(guī)禁食，4 h 常規(guī)禁飲，患者術(shù)前各項(xiàng)檢查指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)異常，入室前予開通靜脈通道，麻醉開始前進(jìn)行3 L/min 鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)檢測生命體征，進(jìn)行檢測血氧飽和度、心電圖指標(biāo)、呼吸、心率、血壓的測量。測得生命體征穩(wěn)定：血壓130/80 mmHg；脈搏86 次/min；呼吸20 次/min；血氧飽和度100%，術(shù)前10 min 開始給予泵入右美托咪定（0.5 ～0.8 mg/kg），同時給予鹽酸瑞芬太尼（0.1 mg/kg/min）微泵輸注，手術(shù)開始25 min 后，麻醉醫(yī)生觀察到患者血氧飽和度為96%，麻醉醫(yī)師呼喊患者姓名，患者無回應(yīng)，麻醉醫(yī)生抬高手術(shù)大單，查看患者通氣狀況時評估患者出現(xiàn)呼吸抑制，主刀醫(yī)生用紗布覆蓋術(shù)眼，暫停手術(shù)操作。當(dāng)即測得患者血壓124/82 mmHg，心率63 次/分，呼吸16 次/分，血氧飽和度逐步下降，2 min 后患者血氧飽和度下降至88%，麻醉醫(yī)生予患者開放氣道，加大吸氧，測得心率81 次/分，呼吸10 次/分，患者血氧飽和度持續(xù)下降至59%，患者口唇發(fā)紺，面色蒼白，麻醉醫(yī)生應(yīng)用簡易呼吸囊立即予患者面罩加壓給氧，護(hù)士立即協(xié)助麻醉醫(yī)生開放氣道，經(jīng)有效給予面罩加壓給氧，患者通氣順暢，護(hù)士準(zhǔn)備麻醉機(jī)、氣管插管用物、負(fù)壓吸引等急救設(shè)備。4 min 后患者血氧飽和度逐漸上升至80%，5 min 后患者神志清醒，測得患者血氧飽和度100%，血壓132/81 mmHg，心率91 次/分，呼吸13 次/分。繼續(xù)觀察患者，監(jiān)測生命體征，20 min 后患者生命體征穩(wěn)定，與手術(shù)醫(yī)生對答正確，理解力、定向力、計(jì)算力正常。手術(shù)醫(yī)生指示重新消毒，局部麻醉下繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無不適。

1.2 案例二

患者男，27 歲，擬監(jiān)護(hù)性麻醉下行左眼斜視矯正術(shù)?；颊呷砬闆r檢查未發(fā)現(xiàn)異常，同樣做好麻醉前準(zhǔn)備工作，入室后測得生命體征穩(wěn)定，術(shù)前10 min 開始給予泵入右美托咪定（0.5 ～0.8 mg/kg），同時給予鹽酸瑞芬太尼（0.1 mg/kg/min）微泵輸注手術(shù)開始4 min 后，麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度為93%，血壓115/70 mmHg，心率57 次/分，呼吸13 次/分，立即呼叫患者，判斷意識，患者呼之不應(yīng)，立即停藥，手術(shù)醫(yī)生掀開手術(shù)鋪巾，見患者面色蒼白、口唇發(fā)紺，患者血氧飽和度持續(xù)下降至21%，麻醉醫(yī)生立即予開放氣道、麻醉機(jī)面罩加壓給氧，患者氣道壓力較高，面罩加壓給氧效果改善不明顯，立即予丙泊酚30 mg 靜脈推注后患者氣道壓力降低，繼續(xù)面罩加壓給氧，患者通氣改善，血氧飽和度逐漸上升至54%，并持續(xù)上升至100%，患者面色、口唇轉(zhuǎn)紅潤，5 min 后患者神志清醒，與手術(shù)醫(yī)生對答正確，理解力、定向力、計(jì)算力正常。遵醫(yī)囑予地塞米松注射液10 mg靜脈推注，改麻醉方式為氣管插管全身麻醉。手術(shù)過程順利，術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患者清醒后無訴不適。

2.討論

2.1 目前眼科麻醉的監(jiān)測手段較為簡單，以心電、血壓、脈搏和血氧飽和度等基本生命體征監(jiān)測為主，缺乏更精確和全面的監(jiān)測手段[3]。

2.2 眼科手術(shù)范圍局限，手術(shù)無菌鋪巾的規(guī)范性要求覆蓋患者頭面部，導(dǎo)致手術(shù)部位與麻醉管理相互干擾，甚至患者出現(xiàn)呼吸困難，循環(huán)系統(tǒng)紊亂，麻醉醫(yī)生難以直接通過頭面部的觀察，甚至難以及時予以處理[4]。

2.3 眼科手術(shù)患者是否出現(xiàn)缺氧或呼吸抑制難以從患者的頭面部可觀察到，一般通過心電監(jiān)護(hù)儀血氧監(jiān)測顯示，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀血氧下降或呼吸緩慢時則反饋患者存在嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)脈搏血氧飽和度（SPO2＜92%）持續(xù)30 s 以上者，而SPO2＜85%則為嚴(yán)重低氧血癥，呼吸頻率＜12 次/min,為呼吸抑制，嚴(yán)重低氧血癥患者若不及時處理，可發(fā)展為呼吸心搏驟停、危及生命[5]。

2.4 瑞芬太尼已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，一些副作用不容忽視，瑞芬太尼引起的嗆咳、呼吸抑制、心動過緩、肌肉強(qiáng)直、撤藥后痛覺超敏等副作用防治措施，做到合理用藥。趨向高度重視并積極預(yù)防和處置瑞芬太尼的副作用，才能提高麻醉安全[6]。

2.5 右美托咪定是高選擇性的a2腎上腺素受體激動劑，可使患者處于鎮(zhèn)靜但可喚醒的狀態(tài)，兼具麻醉作用，患者很少出現(xiàn)呼吸抑制癥狀。

2.6 該兩例案例的術(shù)式均出現(xiàn)明顯的牽拉眼肌和壓迫眼球，然而這操作難以避免，據(jù)報(bào)道眼肌手術(shù)中眼心反射發(fā)生率最高也最早引起人們重視。眼心反射的輕重程度：將眼心反射心率減慢程度分成三級：心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的10%～20%為一級；心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的20%～30%為二級；心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的30%以上為三級。

3.護(hù)理體會

3.1 眼科手術(shù)為頭面部手術(shù)，術(shù)中患者頭面部的觀察存在難度。醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)密觀察患者病情加強(qiáng)術(shù)中心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等監(jiān)測，最大程度的預(yù)防和減少麻醉期風(fēng)險。監(jiān)護(hù)儀SPO2的反饋的數(shù)值相對遲緩，一旦出現(xiàn)SPO2下降的情況，護(hù)士應(yīng)立即檢查原因，并報(bào)告麻醉醫(yī)生。

3.2 眼科手術(shù)應(yīng)用監(jiān)護(hù)性麻醉的手術(shù)患者，患者的氣道管理存在難度。因此麻醉開始前必須為患者有效吸氧，固定好吸氧管道，擺放適合的頭位，確?；颊叩暮粑?。

3.3 護(hù)士須熟悉監(jiān)護(hù)性麻醉的存在風(fēng)險及應(yīng)急處理措施。

3.4 手術(shù)間必須保障簡易呼吸囊、麻醉機(jī)處于備用狀態(tài)，巡回護(hù)士在麻醉開始前必須確認(rèn)急救設(shè)備是否到位。

3.5 護(hù)士須熟悉了解麻醉藥品的使用方法，在緊急情況下才能配合麻醉醫(yī)生及時搶救患者。

3.6 重度眼心反射發(fā)生時，心率在40 次／min 以下，患者有嚴(yán)重不適表現(xiàn)，或血壓下降，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，放松壓迫和牽拉，靜脈推注阿托品0.5 ～lmg 提高心率，給予吸氧，進(jìn)行血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)。一般患者經(jīng)過處理均叮繼續(xù)完成手術(shù)。亦可給腎上腺素皮下或肌肉注射0.5 ～lmg 提高心率。

3.7 梳理監(jiān)護(hù)性麻醉患者出現(xiàn)血氧飽和度下降的應(yīng)急處理流程，見圖1。

圖1 患者出現(xiàn)血氧飽和度下降的應(yīng)急處理流程

綜上所述，隨著眼科手術(shù)的極速發(fā)展及患者和手術(shù)醫(yī)生對簡便、安全的麻醉要求日益增加，讓所有手術(shù)患者達(dá)到心理和生理上舒適無痛，達(dá)到更完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉效果，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中將不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，分享處理經(jīng)驗(yàn)，讓我們的工作減少風(fēng)險性，提高安全性。