長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)對(duì)阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力的影響觀(guān)察

戴軍玲，孫琳凱，王凌彥，張雅軍（通訊作者）

（1 濟(jì)南市優(yōu)撫醫(yī)院精神科 山東 濟(jì)南 250117）

（2 萊州市慢性病防治院精神科 山東 煙臺(tái) 261400）

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是神經(jīng)退行性疾病，主要特征為攻擊性、不可逆轉(zhuǎn)的記憶障礙和認(rèn)知功能障礙[1]。2014 年，阿爾茨海默病流調(diào)數(shù)據(jù)報(bào)告，美國(guó)約有520 萬(wàn)AD 患者，到21 世紀(jì)中葉，這一數(shù)字將達(dá)到900 萬(wàn)[2]。國(guó)內(nèi)的多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示，1990 年—2010 年，阿爾茨海默病輕度（認(rèn)知受損）病患者數(shù)量為193.1 萬(wàn)，2000 年為371.4 萬(wàn)，2010 年為569.6 萬(wàn)。預(yù)計(jì)到2025 年，中國(guó)的阿爾茨海默病確診患者數(shù)量在1 000 萬(wàn)左右[3]。有研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練療法可有效穩(wěn)定和改善AD 患者的認(rèn)知功能[4]。認(rèn)知訓(xùn)練是在專(zhuān)業(yè)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行的訓(xùn)練，旨在反映一系列針對(duì)特定認(rèn)知障礙（如記憶、注意力或執(zhí)行功能）的標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)[5]。生活經(jīng)驗(yàn)、教育水平、職業(yè)成就、休閑活動(dòng)等能夠提高認(rèn)知儲(chǔ)備，而對(duì)認(rèn)知儲(chǔ)備觀(guān)念的理解力水平能夠減緩年齡造成的認(rèn)知衰退和降低癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，本研究通過(guò)精神科護(hù)理學(xué)所倡導(dǎo)的精神病行為護(hù)理，觀(guān)察改善長(zhǎng)期護(hù)理模式對(duì)阿爾茨海默病輕度（認(rèn)知受損）患者減緩認(rèn)知功能衰退和保持日常生活活動(dòng)能力的有益影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2021 年6 月，山東省濟(jì)南市優(yōu)撫醫(yī)院及萊州市慢性病防治院門(mén)診及病房?jī)?nèi)收治的AD 患者90 例，其中濟(jì)南優(yōu)撫醫(yī)院20 人，萊州市慢性病防治院70 人。90 例患者中男性61 例，女性29 例；文化程度方面，初中學(xué)歷1 例，中專(zhuān)及以上學(xué)歷89 例；年齡分布60 ～84 歲，平均年齡（69.88±4.20）歲。對(duì)入選患者按照年齡排序后，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法給予90 位患者編號(hào)，并按照隨機(jī)數(shù)表的編號(hào)個(gè)位數(shù)為奇數(shù)的為實(shí)驗(yàn)組，個(gè)位數(shù)為偶數(shù)的為對(duì)照組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①阿爾茨海默病輕度（認(rèn)知受損）根據(jù)世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）診斷；②患者的精神狀態(tài)穩(wěn)定；③患者有基本的語(yǔ)言溝通技能，可以參加聽(tīng)力和口語(yǔ)活動(dòng)；④沒(méi)有嚴(yán)重的身體疾?。úl(fā)癥可能影響認(rèn)知如高血壓、糖尿病、肺心病、腎衰等）；⑤患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重的身體疾?。ㄖ饕缚赡苡绊懻J(rèn)知）；②結(jié)合其他精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y衰退期）；③中途因各種原因退出研究。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 所有患者干預(yù)前進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination, MMSE）和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（activity of daily living scale,ADL）測(cè)評(píng)，并記錄評(píng)分，測(cè)評(píng)醫(yī)生均為全職從事精神科的3 年以上主治醫(yī)師。對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行為期1 年的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)，在首次干預(yù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月各進(jìn)行一次MMSE 評(píng)分及ADL 評(píng)分，評(píng)估智能和認(rèn)知功能。

干預(yù)措施包括：（1）基礎(chǔ)護(hù)理：密切關(guān)注AD 患者日常飲食（如營(yíng)養(yǎng)搭配）、血壓控制、大小便（頻率及質(zhì)量）、體溫波動(dòng)等基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)。（2）生活護(hù)理：對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，教導(dǎo)家屬監(jiān)督協(xié)助患者進(jìn)行自我生活能力管理，鼓勵(lì)患者自己完成獨(dú)自穿衣、飯前便后洗手、科學(xué)進(jìn)食、規(guī)律如廁、衛(wèi)生清潔等。（3）相關(guān)檢查和治療的護(hù)理：及時(shí)隨訪(fǎng)并引導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行精神科復(fù)診及相關(guān)軀體疾病復(fù)查，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療及心理治療。（4）心理護(hù)理：建議家屬增加陪伴時(shí)間，積極促進(jìn)患者及家屬之間溝通交流，并引導(dǎo)患者參加集體活動(dòng)（以語(yǔ)言交流及簡(jiǎn)單計(jì)算為主，如組織病友會(huì)一起打牌等），防止患者出現(xiàn)因反應(yīng)及計(jì)算能力下降引起的失用性抑郁。（5）認(rèn)知護(hù)理：通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)人員向患者及家屬宣講AD 的相關(guān)知識(shí)，并緩解患者及家屬的病恥感，根據(jù)患者病情制定對(duì)應(yīng)適合自己的功能訓(xùn)練計(jì)劃，強(qiáng)化患者的近期記憶和減緩認(rèn)知功能衰退。（6）出院指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好已康復(fù)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)患者家屬適應(yīng)患者逐漸消退的生活能力，以及患者適應(yīng)家庭、社會(huì)的能力。（7）上門(mén)隨訪(fǎng)：患者出院后，按照每周1 次的頻率與患者家屬通過(guò)電話(huà)或視頻完成隨訪(fǎng)，按照每月1 次的頻率進(jìn)行上門(mén)隨訪(fǎng)。指導(dǎo)患者家屬繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行近期記憶強(qiáng)化，并給予單獨(dú)的簡(jiǎn)單運(yùn)算能力、定向力、判斷力及日常生活能力訓(xùn)練計(jì)劃。（8）講座沙龍：每月分別集中患者和患者家屬舉行一次病友互助會(huì)，讓患者家屬知曉AD 最新研究進(jìn)展，相關(guān)藥物及照顧護(hù)理知識(shí)和技巧，同時(shí)，為患者及家屬提供良好的交流學(xué)習(xí)和傾訴平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)自己在日常照顧中的瑕疵，并相互傾訴釋放心理壓力，從而提高生活質(zhì)量。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。于干預(yù)前、干預(yù)后1 月、6 月、12 月進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和評(píng)分。

1.2.2 測(cè)評(píng)工具 （1）簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）：量表共分為19 個(gè)選項(xiàng)，滿(mǎn)分30 分。在這項(xiàng)研究中，國(guó)內(nèi)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)限制是：文盲組得分至少為17 分，小學(xué)組得分至少為20 分，中學(xué)或以上組得分至少為24 分，達(dá)到相應(yīng)知識(shí)水平但測(cè)評(píng)得分低于界值為認(rèn)知功能受損[7]。（2）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ADL）：量表為國(guó)際通行反映短期水平的自評(píng)量表，是國(guó)內(nèi)及國(guó)際間AD 早期診斷和療效評(píng)估的有效工具，且在精神科觀(guān)察性研究中得到廣泛認(rèn)同。量表包含14 個(gè)選項(xiàng)，其中6 項(xiàng)評(píng)估軀體生活自理能力，8 項(xiàng)評(píng)估工具性日常生活能力，采用1 ～4 級(jí)評(píng)分，20 分表示完全正常，大于20 分則表示有不同程度的功能下降[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用EpiData 3.0 軟件雙人核查錄入，并由第三人核對(duì)信息。應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)前、后AD 患者認(rèn)知功能的比較綜合

護(hù)理干預(yù)前，對(duì)照組MMSE 評(píng)分為（24.33±2.23）分，實(shí)驗(yàn)組為（23.51±2.19）分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組MMSE 評(píng)分（22.55±2.06）分高于對(duì)照組（21.59±2.21）分，差 異 具 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05）； 干 預(yù)12 個(gè) 月后，實(shí)驗(yàn)組MMSE 評(píng)分（21.41±1.90）分高于對(duì)照組（20.59±1.86）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察1 年以來(lái)，AD 患者M(jìn)MSE 評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且對(duì)照組下降幅度高于實(shí)驗(yàn)組，說(shuō)明長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)對(duì)于減緩AD 患者認(rèn)知能力具有一定的作用。詳見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組MMSE 評(píng)分比較（ ± s，分）

表1 兩組MMSE 評(píng)分比較（ ± s，分）

干預(yù)12 個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組 51 23.51±2.19 22.73±2.14 22.55±2.06 21.41±1.90對(duì)照組 39 24.33±2.23 23.51±1.99 21.59±2.21 20.59±1.86 t 1.753 1.786 2.120 2.053 P 0.083 0.078 0.037* 0.043*組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后干預(yù)6 個(gè)月后

圖1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組MMSE 評(píng)分變化情況（橫坐標(biāo)單位：月；縱坐標(biāo)單位：分）

2.2 長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)前后AD 患者日常生活活動(dòng)能力的比較

護(hù)理干預(yù)前，對(duì)照組ADL 評(píng)分為（90.51±6.47）分，實(shí)驗(yàn)組為（92.75±7.23）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理干預(yù)1 個(gè)月后、6 個(gè)月后及12 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組ALD評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有顯著性。觀(guān)察1 年以來(lái)，AD患者ADL 評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，但對(duì)照組下降幅度高于實(shí)驗(yàn)組，說(shuō)明長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)對(duì)于維持AD 患者日常生活活動(dòng)能力具有一定的作用。詳見(jiàn)表2、圖2。

圖2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組ADL 評(píng)分變化情況（橫坐標(biāo)單位：月；縱坐標(biāo)單位：分）

表2 兩組ADL 評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 兩組ADL 評(píng)分比較（ ± s，分）

注：*P ＜0.05，**P ＜0.01。

干預(yù)12 個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組 51 92.75±7.23 89.02±6.71 85.29±5.78 81.18±6.21對(duì)照組 39 90.51±6.47 86.15±6.73 81.54±9.04 73.08±8.32 t 1.54 2.005 2.396 5.289 P 0.127 0.048* 0.019* 0.000**組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后干預(yù)6 個(gè)月后

3.討論

阿爾茨海默?。ˋD）作為一種不可逆的神經(jīng)退行性疾病。隨著疾病的發(fā)展，AD 患者的認(rèn)知功能，如注意力、記憶力、推理能力等顯著下降，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，也加重了患者家屬的負(fù)擔(dān)。

研究表明，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)對(duì)改善AD 患者的認(rèn)知功能及提高生活質(zhì)量有重要作用[8]。研究選取了90 名AD 患者遵循了全面的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，6 月和12 月AD 患者的MMSE 評(píng)分有所提高，而ADL 的整體值和工具日值下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)可以有效改善AD 患者的認(rèn)知功能和日常活動(dòng)能力，但對(duì)自我護(hù)理能力的影響并不顯著。李春利等[9]研究表明，護(hù)理干預(yù)措施能夠影響AD 患者的生存質(zhì)量；魏蔚[10]的研究表明，認(rèn)知護(hù)理干預(yù)可以改善AD 患者的認(rèn)知功能，提高患者生活質(zhì)量。均與本文結(jié)果一致。因此，對(duì)AD 患者進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)應(yīng)是改善患者認(rèn)知功能和延緩疾病發(fā)展的有效手段。其機(jī)制可能與大腦中N-甲基-酪蛋白受體1 的表達(dá)水平增加和血紅蛋白氧酶-1mRNA 表達(dá)的增加有關(guān)[11]。一項(xiàng)Meta 分析研究證實(shí)，AD 患者的日常生存能力與執(zhí)行功能有關(guān)[12]；研究還表明，AD 患者的日常生活有不同的損傷，這可能是長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)措施能夠有效提高AD 患者日常生活活動(dòng)能力的原因，而且對(duì)身體獨(dú)居能力的影響并不顯著[13]。

過(guò)去，在護(hù)理干預(yù)和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練中，對(duì)AD 患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量進(jìn)行了更多的研究，而這項(xiàng)研究的區(qū)別在于培訓(xùn)家庭成員參與干預(yù)過(guò)程。綜合一般護(hù)理、生活護(hù)理、認(rèn)知關(guān)懷、心理咨詢(xún)等干預(yù)方法，采取咨詢(xún)、培訓(xùn)、講座等多種選擇，對(duì)AD 患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)式護(hù)理干預(yù)，從多方面提高AD 患者的認(rèn)知功能和日?；顒?dòng)效果。與以往研究不同，這項(xiàng)研究將ADL 分為身體生活的自我護(hù)理能力和工具性日常生存能力，并發(fā)現(xiàn)全面的護(hù)理干預(yù)可以有效地提高工具性日常生存能力，但對(duì)身體自我護(hù)理能力的影響并不顯著。此外，一年期干預(yù)期可更好地監(jiān)測(cè)中長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)的影響。