不同劑量的右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于海扶刀手術(shù)中的麻醉效果觀察

歐連春，韋安娜，陳玉潔，李 楠

（柳州市婦幼保健院麻醉科 廣西 柳州 545001）

子宮肌瘤（UL）也稱子宮平滑肌瘤，好發(fā)于30 ～50 歲育齡期女性，是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤[1-2]。高強(qiáng)度聚焦超聲消融（海扶刀）是一種無創(chuàng)治療方法，其作用為通過超聲波的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等機(jī)制使目標(biāo)病灶的組織凝固性壞死，達(dá)到治療目的。采用海扶刀對子宮肌瘤患者進(jìn)行治療臨床效果顯著，與常規(guī)的子宮切除術(shù)相比并發(fā)癥發(fā)生概率更低，安全性更高，具有臨床應(yīng)用價值[3]。目前海扶刀治療的麻醉方案為淺靜脈清醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，但傳統(tǒng)的麻醉方案不是效果不佳就是鎮(zhèn)靜過度。右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑，其抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果確切。本文觀察不同劑量的右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在海扶刀手術(shù)中的麻醉效果，為改善海扶刀手術(shù)患者的配合度及舒適度，提高手術(shù)者及患者滿意度提供新的方法，并為右美托咪定用于海扶刀手術(shù)的最佳劑量提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于柳州市婦幼保健院婦科住院患者，參與者簽署知情同意書參加本研究后，按隨機(jī)數(shù)字法分組。將納入研究的患者隨機(jī)分為A、B1、B2、B3 四組，每組30 例，共120 例。A 組為對照組30 例（傳統(tǒng)麻醉方案）：咪達(dá)唑侖＋舒芬太尼；B 組為實驗組90 例（新方案）：右美托咪定＋舒芬太尼。B 組再細(xì)分為3 個小組（即B1、B2、B3，每組30 例），分別使用不同劑量的右美托咪定＋舒芬太尼。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2019年3月—2020 年12 月期間，在我院擇期行海扶刀治療手術(shù)的子宮肌瘤患者，年齡在20 ～45 歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，自愿參加，對麻醉方案知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡小于20 歲或大于45 歲；③有海扶刀治療禁忌證；④有右美托咪定藥物使用禁忌證；⑤合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等重要器官功能不全；⑥甲亢未控制、中重度貧血的患者；⑦過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑧有認(rèn)知功能障礙及其他精神系統(tǒng)疾病的無法合作者；⑨不愿意參與合作者。各組患者年齡、身高、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般情況比較（ ± s）

表1 患者一般情況比較（ ± s）

年齡/歲 身高/cm 體重/kg A 組 38.6±6.1 157.5±4.4 55.9±8.0 B1 組 38.9±6.8 157.3±4.4 56.9±10.0 B2 組B3 組37.5±6.7 39.2±7.6 156.6±5.4 157.6±5.2 56.5±7.4 56.5±10.0

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。所有患者在術(shù)前半小時給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，對照組（A 組）：手術(shù)開始前10 min 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg ＋舒芬太尼0.1 μg/kg，以后每半小時追加一次咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg ＋舒芬太尼0.1 μg/kg。實驗組（B1 組）：手術(shù)開始前20 min 靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg ＋靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手術(shù)開始時改為右美托咪定0.2 μg/kg/h ＋每半小時靜脈注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。實驗組（B2 組）：手術(shù)開始前20 min靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg ＋靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手術(shù)開始時改為右美托咪定0.3 μg/kg/h＋每半小時靜脈注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。實驗組（B3 組）：手術(shù)開始前20 min 靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg ＋靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手術(shù)開始時改為右美托咪定0.4 μg/kg/h ＋每半小時靜脈注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前1 min 停藥。術(shù)畢蘇醒達(dá)離室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者麻醉開始0 min、30 min、60 min 的HR，麻醉開始30 min、60 min 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，記錄患者麻醉開始30 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后1 h、6 h 的疼痛VAS 評分。記錄術(shù)中有無額外追加止痛藥、刺激或語言喚醒失敗、過度清醒無法配合、惡心嘔吐、心動過緩等不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t檢驗，偏態(tài)分布資料以四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較

與對照組比較，B1 組在手術(shù)開始30 min 時的心率較快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在手術(shù)結(jié)束時的VAS 評分，B3 組較B1 組鎮(zhèn)痛效果更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。A、B 組患者的鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 各組手術(shù)開始后不同時間的鎮(zhèn)靜、疼痛和心率比較

2.2 各組不良事件發(fā)生情況

對照組出現(xiàn)了多例的術(shù)中喚醒困難，而實驗組沒有術(shù)中喚醒困難的情況；實驗組出現(xiàn)心動過緩、惡心嘔吐的病例數(shù)多于對照組，但幾組數(shù)據(jù)不具有統(tǒng)計學(xué)差異；B1、B2 組都出現(xiàn)了術(shù)中清醒無法配合的情況，而B3 組的鎮(zhèn)靜效果較為理想；與其他幾組比較，B3 組的鎮(zhèn)痛效果較為理想，沒有需要術(shù)中額外增加止痛藥的情況，見表3。

表3 各組不良事件發(fā)生情況（例）

3.討論

海扶刀的并發(fā)癥主要為：術(shù)中手術(shù)部位的灼熱感及疼痛，術(shù)后還能出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛、皮膚水皰、陰道流血、臂部疼痛以及血尿等，導(dǎo)致這些并發(fā)癥的發(fā)生有很多原因，其中超聲波的熱效應(yīng)是最為主要的一個原因，熱效應(yīng)導(dǎo)致患者局部溫度過高，對組織產(chǎn)生一定程度的熱損傷。另外，超聲波的機(jī)械效應(yīng)等非熱效應(yīng)，也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的機(jī)械損傷或者其他炎癥反應(yīng)等，影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重者還可引起心理創(chuàng)傷[4]。選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭彩潜ＷC手術(shù)安全進(jìn)行、減少并發(fā)癥、加快患者恢復(fù)的關(guān)鍵。因此本研究以子宮肌瘤患者，觀察右美托咪定用于海扶刀手術(shù)清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉的效果。

本文結(jié)果顯示：兩組患者的鎮(zhèn)靜評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但對照組出現(xiàn)了較多例的喚醒困難，而實驗組沒有術(shù)中喚醒困難的情況，患者更安全舒適，患者能更好地配合手術(shù)，術(shù)者更滿意。雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可能提示實驗組更適于海扶刀手術(shù)麻醉，這需要更進(jìn)一步及更多樣本的研究。研究表明，在人體內(nèi)有四種不同特性的α2 腎上腺素受體亞型，即α2A、α2B、α2C 和α2D受體[5]。α2A 受體廣泛分布于除丘腦、基底節(jié)及相關(guān)區(qū)域以外的大腦區(qū)域，并在藍(lán)斑處分布密集。而藍(lán)斑的主要功能是調(diào)節(jié)機(jī)體的睡眠與覺醒狀態(tài)，并且也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中合成去甲腎上腺素的主要部位[6]。右美托咪定激動藍(lán)斑上的α2 腎上腺素受體，通過G 蛋白介導(dǎo)抑制了腺苷酸環(huán)化酶從而減少了環(huán)磷腺苷的生成，抑制下游蛋白質(zhì)的磷酸化，改變了離子通道電導(dǎo)，從而抑制了去甲腎上腺素的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用[7]。右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑，對α2 受體的選擇性比α1 受體約高1 600 倍，因此能夠充分的鎮(zhèn)靜，而又不激活α1 受體，產(chǎn)生不必要的血管效應(yīng)。其最大特點是患者在鎮(zhèn)靜過程中，可以被喚醒，并對呼吸和循環(huán)功能影響較小，在終止刺激后又可進(jìn)入睡眠狀態(tài)[8]。因而能夠讓患者在術(shù)中聽從指令，又達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用。

在手術(shù)結(jié)束時的VAS 評分，B3 組較B1 組鎮(zhèn)痛效果更好，有統(tǒng)計學(xué)差異，與其他幾組比較，B3 組的鎮(zhèn)痛效果較為理想，幾乎沒有需要術(shù)中額外增加止痛藥的情況，B3 組是較為理想的用藥方案。疼痛是一種復(fù)雜的生理現(xiàn)象。術(shù)后疼痛涉及多個途徑，包括傷害性、炎性和神經(jīng)病性來源，因而鎮(zhèn)痛模式也有所不同。多模式鎮(zhèn)痛的概念目前在我們的臨床實踐中十分普遍，多模式鎮(zhèn)痛的目的是減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量并使其發(fā)揮最大效率[9]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用與阿片類藥物具有協(xié)同作用，因此能夠減少術(shù)中阿片類藥物的使用量，可減少呼吸抑制的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定用于海扶刀手術(shù)麻醉，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高，無喚醒困難，改善了海扶刀手術(shù)患者的配合度及舒適度，提高了手術(shù)者及患者滿意度。手術(shù)開始前20 min 靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg＋靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手術(shù)開始時改為右美托咪定0.4 μg/kg/h ＋每半小時靜脈注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前1 min 停藥。是目前較為理想的一個用藥方案。