1例胰島素筆注射不當(dāng)致臍周蜂窩織炎的臨床護理

蔣艷瓊　嚴(yán)衛(wèi)紅　陳麗華等

摘要：報告1例胰島素注射不當(dāng)導(dǎo)致臍周蜂窩織炎的護理，對患者出現(xiàn)的皮膚紅腫疼痛破潰進行針對性的護理，同時加強患者及家屬的健康教育和心理護理，經(jīng)過20 d的治療和精心護理，患者紅腫疼痛破潰明顯好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：胰島素；皮下注射；感染；護理

糖尿病的患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟公布的最新一項數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病患者有2.85億，預(yù)測到2030年全世界的糖尿病患者將高達4.39億。胰島素注射治療是目前糖尿病最有效的治療方法，能使病情獲得滿意的控制，防止或延緩糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，而對肝、腎、胃、腸的影響較少，不良反應(yīng)小?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南2011版》指出：注射技術(shù)會影響胰島素注射劑量的準(zhǔn)確性及胰島素作用的發(fā)揮，從而影響血糖控制情況。我國接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，不當(dāng)?shù)淖⑸湟葝u素方法可以引起注射部位皮膚紅腫、皮下脂肪萎縮以及過敏反應(yīng)。我科于2014年10月收治因胰島素注射方法不當(dāng)引起臍周蜂窩織炎的患者1例，經(jīng)過綜合治療如抗感染、藥物濕敷及應(yīng)用改善微循環(huán)藥物等，結(jié)合精心護理，取得了很好的預(yù)后效果。現(xiàn)將報道如下。

1.臨床資料

患者男，64歲。因發(fā)現(xiàn)血糖高7年伴嘔吐半天于2014年10月26號入院。既往有糖尿病病史7年，最近2年注射諾和銳30降糖治療，血糖控制一般。入院時患者體溫37.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mmHg，隨機血糖11.3 mmol/L，意識清楚，體型偏胖，BMl30.4 kg/m2，右臍周部可見5x5cm大小紅腫，皮溫高，有水泡、壓痛。實驗室檢查WBC18x10/L，皮膚科及外科會診，考慮蜂窩織炎。經(jīng)抗感染、控制血糖、改善微循環(huán)及燙傷膏、百多邦、金黃散外敷等治療及護理，并指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆的方法及注意事項，經(jīng)過20 d治療和護理患者好轉(zhuǎn)出院。

2.臍周感染原因分析

根據(jù)患者主訴并結(jié)合病史，患者臍周感染的原因主要有以下兩點。

2.1胰島素筆使用不當(dāng) 因胰島素注射不當(dāng)導(dǎo)致皮膚過敏反應(yīng)、硬結(jié)、紅腫。追查患者其原因，主要是自行注射胰島素未及時更換針頭。目前上市的胰島素筆針頭廠家均注明一次性使用，在臨床工作中我們也一次性使用針頭，并做好教育工作告知其危害：如反復(fù)使用針尖易出現(xiàn)卷邊、毛刺，增加組織損傷的機會，會使針尖折斷在人體內(nèi)造成局部感染，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。使用過的針頭內(nèi)含有胰島素結(jié)晶，可能堵塞針頭；注射后的針頭留在胰島素筆上，污染筆內(nèi)的藥液并熱脹冷縮會改變胰島素的濃度從而引起胰島素注射劑量的錯誤隨著重復(fù)使用針頭次數(shù)的增加，患者血糖控制不佳的比例也大大增加。但是目前患者中重復(fù)使用針頭的現(xiàn)象仍普遍存在。雖然理論上注射針頭要求一次性更換，但美國糖尿病協(xié)會（ADA）指出，重復(fù)使用注射針在家中是被允許的。張麗芳等建議，諾和針頭最多使用不能超過6次，隨使用時間延長，其注射疼痛感、感染及斷針的危險性增加。

2.2血糖控制不良 蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性、化膿性、彌漫性感染。常見致病菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌，大腸桿菌和少數(shù)由厭氧菌引起。長期血糖控制不佳易導(dǎo)致神經(jīng)損害、微循環(huán)障礙、局部感染等。由于糖尿病fdiabetes mellims，DM）患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，會利于有害細(xì)菌的繁殖，同時減弱白細(xì)胞殺菌吞噬的能力，使得機體的防御功能減弱，更易感染疾病，特別是老年糖尿病患者合并并發(fā)癥的幾率更高。糖尿病患者的腹部皮膚疏松，皮膚感染一旦形成，就會大面積的向肌肉擴散蔓延，從而形成壞死性蜂窩織炎。并且，高于正常的血糖含量也使創(chuàng)面難以愈合，給治療和護理帶來很大困難。

3.護理

3.1飲食護理 我們根據(jù)患者的具體情況制訂結(jié)構(gòu)比例合理的膳食表?？紤]患者偏胖，由營養(yǎng)師根據(jù)其自身情況制定三餐分量和熱量。為疾病的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。針對患者的營養(yǎng)狀況和血糖情況，由主管護士和營養(yǎng)師制定營養(yǎng)支持方案。保持飲食總量不變的前提下，給予多餐少量，以蒸、煮為主的烹調(diào)方法，選擇”兩低兩高”（即低鹽、低糖、高蛋白、高維生素）的飲食方案?；颊咦≡浩陂g除保持必要的常規(guī)糖尿病飲食外，還應(yīng)該保證每天補充200 ml純牛奶，兩餐間補充半根黃瓜或西紅柿。指導(dǎo)患者出院后飲食定時、定量、低糖、低鹽，可多食纖維素多的食物，參照食物交換份調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。每餐定量，少食多餐，保證優(yōu)質(zhì)蛋白、碳水化合物、低脂肪、高維生素及微量元素的合理供給。

3.2藥物護理 長期的高血糖狀態(tài)會使細(xì)菌大量的繁殖，影響傷口創(chuàng)面的愈合，實踐證明，只有血糖低于11.1 mmol/L，創(chuàng)面的愈合性才能提高，否則無論采取何種方法，都很難愈合。因此，糖尿病患者傷口愈合的關(guān)鍵是控制血糖，將空腹血糖控制在6.0-9 mmol/L，餐后2 h血糖<1 1 mmol/L。

根據(jù)患者入院時的血糖值并能較好的控制血糖遵醫(yī)囑使用胰島素泵（采用諾和銳），設(shè)定基礎(chǔ)率，三餐前大劑量皮下泵入早餐前予6u，午餐前6u，晚餐前4u，定期檢測尿糖變化，及時調(diào)整胰島素量以控制患者空腹血糖和餐后2 h血糖的指數(shù)。應(yīng)緩慢地控制胰島素降低血糖含量，不可過急，因為在發(fā)生感染時，機體對胰島素的增加并不敏感，增加劑量的作用也不大，應(yīng)待感染基本控制后血糖會自動下降。此例患者在入院后10 d內(nèi)的時間空腹血糖已控制在6 mmol/L左右，餐后2 h血糖已控制在7.6-10.7 mmol/L。

其次抗感染治療，糖尿病患者合并蜂窩織炎進展迅速，短期內(nèi)可累及肌肉組織，?？芍聰⊙Y，嚴(yán)重者致休克，為致命性感染，病死率高，因此，給予患者有效的抗生素治療尤為重要。根據(jù)分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素，原則是廣譜、足量、聯(lián)合。本例患者傷口周圍皮膚色紅、皮膚溫度高，血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)為11.3x10/L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.9x10/L。遵醫(yī)囑按時給予廣譜抗生素哌拉西林鈉舒巴坦鈉2.5g，溶于100 ml生理鹽水中，3次，d靜脈輸注。并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血常規(guī)變化?？股刂委? w后查血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)為8.18x10/L，中性粒細(xì)胞5.9x10/L，各項生命體征均平穩(wěn)，未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，皮膚溫度較前降低，但仍高于正常，停用全身性的抗感染治療。

3.3傷口護理 創(chuàng)面護理是一個動態(tài)的過程，需要及時根據(jù)傷口評估結(jié)果對敷料進行動態(tài)調(diào)整。蜂蜜有營養(yǎng)滋補作用；如意金散具有消腫、止痛的作用，成分含有黃柏、大黃、南星、姜黃等，二者結(jié)合可以促進血管的修復(fù)，減輕血管的炎性反應(yīng)。根據(jù)巴彥卓爾報道使用如意黃金散與食用醋調(diào)成糊狀，將調(diào)好的糊狀用壓舌板均勻涂于患處，超過血腫患處3 cm，厚度1-2mm，邊涂邊按摩2-3 min，然后用保鮮膜包裹，2次/d，4 h欣。其他時間用百多邦外涂，兩種方法交替使用。傷口護理期間，指導(dǎo)患者不要抓、拉敷貼，每日觀察有無感染征象、患肢皮膚溫度、創(chuàng)面滲液及周圍皮膚的顏色，詢問患者有無不適主訴。一旦傷口敷料干燥應(yīng)立即給予更換。濕性愈合療法能保持創(chuàng)面濕潤，促進創(chuàng)口愈合，還可減少創(chuàng)口感染的發(fā)生。

3.4心理護理 目前，糖尿病尚無根治方法，因而是一種終身性疾病。因此入院后需要評估患者的心理狀態(tài)。經(jīng)評估，發(fā)現(xiàn)該患者焦慮緊張，責(zé)任護士及時給予進行心理干涉。指導(dǎo)患者要保持平靜、開朗，樹立與疾病作長期斗爭的信心。給于患者提供安全舒適的病房環(huán)境，加強受傷教育，持續(xù)的信心觀察和關(guān)愛，建立建立良好的護患關(guān)系，使其能增強治療的自信心和積極應(yīng)對疾病。護理操作時要細(xì)心、親切、準(zhǔn)確，以增強患者的安全感和信任感。為了樹立患者的信心，可以介紹一些成功的病例。實施心理干預(yù)3 d后，患者能夠積極的參與治療及病友俱樂部活動，心理負(fù)擔(dān)消失。出院后1個月后，對患者進行隨訪，血糖、體重、血脂都得到了有效控制。

3.5胰島素筆健康教育 指導(dǎo)患者按時更換注射部位，并每日檢查。方法：用指尖或掌心輕按每個注射部位，當(dāng)感到疼痛、表皮凹陷或有硬塊以及出現(xiàn)皮膚顏色變化的情況時，應(yīng)該換另一個部位進行注射，現(xiàn)象消失后，方可再次在此部位注射。為防止注射點部位可能會出現(xiàn)的感染等問題發(fā)生，原則上同一注射點1個月內(nèi)應(yīng)避免重復(fù)使用。輪換注射部位的方法可分為：同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換和不同注射部位間的輪換。針對本文患者臍周感染，我們指導(dǎo)其在同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換要求從上次的注射點移開約一指寬度的距離進行下一次注射，同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換即上臂三角肌的輪換。針對注射胰島素時間為2次/d，我們指導(dǎo)其分為左右兩個注射部位，同一注射部位，早上注射左邊，晚上則在的右邊注射。

采用注射定位卡片指導(dǎo)患者注射輪換順序，每張卡7個注射點，1 w輪換一圈，注射后及時記下注射部分、注射時間，并標(biāo)記所注射的位置。指導(dǎo)患者正確有效的方法，采用醫(yī)用酒精消毒，晾干后方可注射。講解重復(fù)使用針頭所帶來的危害，如會造成皮下組織的微型創(chuàng)傷，長期反復(fù)會刺激局部生長因子的釋放，促使產(chǎn)生皮下脂肪硬結(jié)，還有可能為殘存的細(xì)菌通過針管污染藥液，增加患者注射部位感染的機會。為避免重復(fù)使用針頭，指導(dǎo)患者針頭用過后每次及時更換.并指導(dǎo)患者積極預(yù)防危險因素，改變生活方式的不健康，戒煙限酒，合理膳食，適量參加合適的運動，鼓勵其、勤換衣服和洗澡，保持皮膚清潔，提高患者自我護理能力。為了防止出現(xiàn)皮膚化膿性感染，應(yīng)堅持常規(guī)濕敷、皮膚清潔、及部位按摩，以促改善局部血液循環(huán)。

3.6個體化的延續(xù)性護理 針對患者個體，指導(dǎo)患者按時服藥，并教會患者定時更換感染部位的敷藥，監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量，并協(xié)助家屬做好監(jiān)督工作。1次/w的糖尿病教育學(xué)堂，觀察患者皮膚及血糖情況，經(jīng)過1個月全體努力，患者皮膚感染得到很好控制并痊愈。

4.結(jié)論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患病率越來越高，胰島素是治療糖尿病最有效的辦法。胰島素筆簡單易操作，是患者控好血糖的福音。但是由于操作不當(dāng)帶來的不良反應(yīng)我們醫(yī)護人員也不可忽視。因此，對于胰島素筆使用的健康教育就是我們的一大課題，如果患者不加以掌握，我們以后面對的不僅僅是糖尿病本身，更多的是其并發(fā)癥。