笛卡爾數(shù)軸在顯微外科血管中定位

張孟賜

（福建三明市第二醫(yī)院急診科，福建 永安 366000）

周圍血管吻合是顯微外科臨床中常規(guī)的基礎(chǔ)操作，要求較精細(xì)，定位要精確，誤差要求高，配合要默契、一致（雙人操作時）。目前國內(nèi)顯微外科臨床操作基本為倆人面對面相對配合操作，定位以鐘表模式，描述為幾點位[1]，此定位方法優(yōu)點是較簡單、容易理解，操作較準(zhǔn)確；但缺點是定位欠精準(zhǔn)，容易有鏡面現(xiàn)象，無唯一性，故助手配合操作時較可能出現(xiàn)不夠默契、需要一定反應(yīng)時間而影響效果。故本文對上述存在瑕疵提出一些改進(jìn)方法，即引入笛卡爾數(shù)軸三維定位方法，以人體標(biāo)準(zhǔn)解剖體位為基準(zhǔn)，以截石位為觀測方位，以患者左右方向為X軸，其左側(cè)為正方向；以前后方向為Y軸，其前方為正方向；以人體縱軸為Z軸，頭部側(cè)為正方向；即X與Y軸組成橫斷面，X與Z軸組成冠狀面，Y與Z軸組成矢狀面，以人體中的血管在上述幾個平面投影來表述，在此基礎(chǔ)上逆時針為正度數(shù)、順時針為負(fù)度數(shù)，故術(shù)中可予度數(shù)方式進(jìn)行定位表述，表達(dá)方式以正度數(shù)或負(fù)度數(shù)均可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月至2020年8月收治的手、腕、前臂與足部開放性損傷需吻合血管的患者200例，所有患者符合血管損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，保持每組病例相等，各100例。觀察組靜脈65例、動脈35例；血管內(nèi)徑最小0.30 mm，最大5.00 mm，平均血管內(nèi)徑（1.20±0.70）mm。對照組靜脈患者62例，動脈患者38例，血管內(nèi)徑最小0.40 mm，最大5.10 mm，平均血管內(nèi)徑（1.21±0.80）mm，兩組患者在動靜脈、管徑大小等一般資料對比中，差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 治療方法為鐘表的鐘點法，步驟如下：一是在氣囊止血帶下或wide-awake麻醉[2]，臂叢麻醉或腰麻。二是血管損傷類型為銳器傷離斷、鈍器傷或暴力擠壓傷離斷均為開放式損傷，包括游離皮瓣移植血管吻合，應(yīng)采取清創(chuàng)方案，修整并剝離血管外膜的血管斷端，使得需吻合斷端的血管端-端充分顯露在對合位置處。鐘點的點位法：在顯微鏡下間斷分別吻合12點與6點處，再吻合2、4點及8、10點，在吻合操作中助手因鏡面現(xiàn)象因素，出現(xiàn)2、4點分別與8、10點對應(yīng)，易出現(xiàn)混淆，且主刀位置非固定，故鐘表位置常需重新定義，比較混亂，與助手配合上，常出現(xiàn)助手反應(yīng)時間延遲。上述為6針縫合法，同理8、10針方法同上。觀察縫合效果。倘若動脈血管有缺損，應(yīng)取患者自體靜脈進(jìn)行移植橋接吻合動脈。

1.2.2 觀察組 觀察組在手術(shù)前的處理與對照組相同，現(xiàn)對詳細(xì)流程進(jìn)行論述：醫(yī)護(hù)人員需要清理患者的血管斷端，血管吻合類型包括動脈不同長度缺損需自體靜脈移植橋接吻合，或動-靜脈（瘺）吻合、靜-靜脈吻合，包括端-側(cè)血管吻合技術(shù)應(yīng)用[3]。在人體標(biāo)準(zhǔn)解剖體位上，人體血管在笛卡爾三維數(shù)軸上投影成冠狀面或橫斷面、矢狀面均可；依血管走形而定，比如前臂或手指縱行血管橫斷面管腔為圓形，因此血管在笛卡爾數(shù)軸上投影為橫截面（即類似于CT or MRI三維圖像定位標(biāo)準(zhǔn)），主刀與助手均以此為統(tǒng)一定位標(biāo)準(zhǔn)，故操作時只有一個標(biāo)準(zhǔn)，與主刀及助手位置無關(guān)，即使主刀位置改變，也無須從新定義，不會出現(xiàn)誤解或定位不準(zhǔn)確。如間斷縫合進(jìn)針點0°對應(yīng)出針180°，90°對應(yīng)270°，60°對應(yīng)240°，以此類推；同理為了便于表述，亦可表述為-90°對應(yīng)+90°，-60°對應(yīng)120°等。

1.2.3 術(shù)后觀察處理 無論觀察組還是對照組，均需觀察血管吻合后吻合端質(zhì)量及通暢情況，包括針距勻稱度及適度外翻、是否緊密、漏血等，術(shù)中應(yīng)用罌粟堿，如果僅手指損傷涉及血管修復(fù)，術(shù)前適當(dāng)口服阿司匹林。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中兩手術(shù)者對指令配合一致性的判定，其一以助手在2 s內(nèi)反應(yīng)時間為準(zhǔn)，＞2 s，即使定位準(zhǔn)確，時間明顯延遲，故判定為不一致；其二，時間＜2 s助手定位錯誤，亦判定不一致；同理若主刀出現(xiàn)上述情況亦判定不一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選擇SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)單位以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組兩手術(shù)者對方位指令判定一致性為98%，明顯高于對照組（78%），差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一致性比較

3 討 論

3.1 血管吻合的方案和應(yīng)用 手部及四肢外傷常涉及血管，故四肢（手、足部）血管損傷修復(fù)最常見[4]，尤其重要的動脈、大靜脈、包括周圍神經(jīng)等重要組織，主要影響肢體遠(yuǎn)端的血供及感覺與運動，有時需要游離皮瓣血管吻合修復(fù)及中樞顱腦神經(jīng)血管吻合修復(fù)等亦相當(dāng)常見[5-6]；血管修復(fù)對于日常生活工作影響巨大，尤其當(dāng)今社會需要接觸電子產(chǎn)品及其他一些日常生活器具，對觸覺及精細(xì)動作要求非常高，比如手機、電腦、樂器等需要憑手部觸摸感覺及精細(xì)動作調(diào)節(jié)的操作。因此手部外傷中血管及神經(jīng)損傷需要及時治療，其在顯微鏡下吻合（縫合）血管、神經(jīng)的技術(shù)要求非常高，故如何選擇手術(shù)方案及相關(guān)器械對于手術(shù)處理非常重要；包括穿支皮瓣血管在皮下血管行走定位表述等[7]。目前周圍血管神經(jīng)損傷臨床治療主要通過各種方式縫合（當(dāng)然還有其他方式，比如黏合劑[8]、磁吻合技術(shù)[9]，但其目前為非主流方式）修復(fù)血管及神經(jīng)的連續(xù)性，包括任氏血管吻合技術(shù)應(yīng)用等[10]，血管的完美通暢度是相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的理想目標(biāo)，包括神經(jīng)斷端完美對位是后期生長前提。

3.2 吻合血管結(jié)果的比較 本次研究統(tǒng)計中，對觀察組血管在笛卡爾數(shù)軸投影應(yīng)用中，兩位醫(yī)師默契度達(dá)到98%，而傳統(tǒng)的鐘點位表達(dá)方式只有78%，其中還不包括助手反應(yīng)時間，因為鐘表點位表述法出現(xiàn)對稱性，鏡面成像效應(yīng)，助手可能出現(xiàn)誤判，且常需要一定反應(yīng)時間（因與主刀位置相反），時常出現(xiàn)與主刀指令不一致，有鏡面反應(yīng)干擾，時常需要延長反應(yīng)時間。故手術(shù)操作中出現(xiàn)反應(yīng)慢、配合默契度下降、不一致性較高，影響手術(shù)過程中順暢度，工作效率明顯下降。

引入笛卡爾數(shù)軸應(yīng)用可以很好解決上述問題，其模式為數(shù)字化表達(dá)方式，在日常工作中包括授課演講或工作交流時表達(dá)亦可用該方式，便于同事理解及交流。應(yīng)用血管在笛卡爾數(shù)軸相應(yīng)平面上的投影，可將其數(shù)字化表達(dá)，規(guī)定了人體標(biāo)準(zhǔn)解剖體位及笛卡爾數(shù)軸應(yīng)用。笛卡爾數(shù)軸表述法，與日常工作（CT或MRI閱片習(xí)慣）關(guān)聯(lián)非常緊密，助手配合較默契，也較習(xí)慣，與日常工作模式匹配、連貫性強，便于記憶與理解，血管的定位均為標(biāo)準(zhǔn)解剖體位，與助手與主刀站位無明顯關(guān)系，故對于定位同一，一致性強。其一臨床醫(yī)師對于此操作比較習(xí)慣，實際操作時得心應(yīng)手，不陌生，日常工作中長期接觸相關(guān)定位標(biāo)準(zhǔn)，已形成一種良好習(xí)慣，與日常工作模式匹配、連貫性強，故該使用方法亦是順?biāo)浦?，良性循環(huán)互動的模式；其二笛卡爾數(shù)軸的應(yīng)用為數(shù)字化，其表達(dá)唯一性，精準(zhǔn)性，不易混淆，目前最精準(zhǔn)模式就是數(shù)字化；其三，醫(yī)護(hù)工作人員對此方法簡單、便于記憶與理解，因此通過該模式可以把臨床工作中細(xì)節(jié)表達(dá)明確無誤，使助手或其他人員能夠接收到唯一信號指令模式，達(dá)到精準(zhǔn)配合，提高工作默契度及工作效率。

3.3 其他人為因素 由于笛卡爾數(shù)軸在血管吻合未在臨床中大面積應(yīng)用，使用者初期比較陌生，對于習(xí)慣鐘點表達(dá)方式（先入為主）的醫(yī)師需要一定磨合時間，對于年輕醫(yī)師應(yīng)接受能力比較強，經(jīng)過日常訓(xùn)練顯微血管吻合技術(shù)訓(xùn)練流程操作、模擬訓(xùn)練[11]及大血管端-端吻合技術(shù)訓(xùn)練應(yīng)用[12]，可更容易接受。

終上所述，笛卡爾數(shù)軸在周圍血管吻合應(yīng)用效果顯著，可明顯提高工作效率及精準(zhǔn)度，對醫(yī)師之間配合及日常授課時的表述有極大便利及唯一性，體現(xiàn)數(shù)字化表達(dá)方式的嚴(yán)謹(jǐn)，對各種交流提供另一種可能渠道，包括日后各種血管吻合或鏈接前景提供一種定位思路。