基于接納承諾療法的護理干預對結直腸癌造口病人病恥感的影響

冀小飛，袁學科，劉名君

中國腫瘤登記中心在2017年發(fā)布的數(shù)據顯示，結直腸癌發(fā)病例數(shù)居全國惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)第3位；近年來其發(fā)病率依然處于上升趨勢[1]。造口是治療該病后幫助體內代謝廢物排出體外的重要方法，它取代尿道或肛門功能，但因為無括約肌，病人無法自主控制代謝物排放，需要長期使用造口袋收集排泄物，對其工作、生活和社交造成極大困擾。既往調查顯示，超過87%的腸造口者無法接受排便方式改變；超過85%的病人因為擔心異味以及排泄物滲漏而拒絕社交活動[2-3]；一些病人因為沒能得到及時有效的心理疏導產生嚴重病恥感、抑郁情緒、焦慮情緒，出現(xiàn)社交障礙，甚至有自殺傾向。及時有效的心理護理對提高其適應能力以及緩解病恥感十分重要。接納承諾療法是美國研究者Steven C.Hayes提出的現(xiàn)代認知行為療法，從20世紀90年代發(fā)展至今，已經被美國心理協(xié)會列為經驗支持類型心理療法[4]。從2011年接納承諾療法被引入我國開始，其研究從未間斷，從最早用于計算機化抑郁癥干預系統(tǒng)研發(fā)，到改善大學新生心理障礙以及干預糖尿病足截肢病人和癌癥病人中，該心理干預方法在干預心理靈活性、改善生活質量、緩解經驗性回避等方面顯現(xiàn)良好價值[5-6]。本研究探討基于接納承諾療法的護理干預對結直腸癌造口病人病恥感的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月—2020年8月收治的60例結直腸癌造口病人為研究對象。根據隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡31～69(55.78±7.12)歲；文化程度：初中以下5例，初中及高中23例，高中以上2例；均已婚；造口形式：袢式3例，單腔式27例；自我護理能力：完全依賴5例，大部分依賴10例，大部分自理15例。對照組男17例，女13例；年齡38～73(55.09±6.94)歲；文化程度：初中以下7例，初中及高中19例，高中以上4例；均已婚；造口形式：袢式5例，單腔式25例；自我護理能力：完全依賴7例，大部分依賴9例，大部分自理14例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法 對照組行常規(guī)護理，包括飲食干預、用藥干預、并發(fā)癥干預、造口袋護理指導等。觀察組在常規(guī)護理基礎上給予基于接納承諾療法的護理，具體如下。

1.2.1 建立小組 胃腸外科護士4人、傷口造口醫(yī)師1人。干預時間從術后3 d至術后3個月。

1.2.2 方案和實施

1.2.2.1 第一單元(建立聯(lián)系) ①建立微信群，命名為“接納與承諾，希望之花”，搭建線上溝通平臺。②向病人講解接納承諾療法基本知識。③分析病人治療，評估病人病恥感、自護能力。④進行線上線下造口健康教育，使其掌握造口袋使用方法。⑤用微信發(fā)送《正念呼吸》音頻，指導病人進行練習。

1.2.2.2 第二單元(促進接納) ①播放抗癌相關積極視頻，條件允許時引薦抗癌成功的病人進行現(xiàn)身說法，傳授抗癌調節(jié)經驗、自我護理方法學習過程等，建立抗病信心，活動之后引導病人傾訴觀后感，識別和控制自我情緒。②組織病友交流會，鼓勵病人間進行正能量交流，醫(yī)護人員加入其中進行正向引導和鼓勵。

1.2.2.3 第三單元(認知離解，重建社會聯(lián)系) ①拉近病人與家屬、朋友的關系，重新認知自我在社交活動中的形象，給予心理支持，引導重新回歸社會。②家屬、醫(yī)護人員與病人交流，評估其心境和認知，指出和協(xié)助糾正錯誤認知，通過一卡片形式等進行記錄。③詞語重復訓練，通過卡片詞語等讓病人對自我進行提醒，告訴自己許多負性情緒只是自己想法，而非現(xiàn)實或他人真實的看法。④告知術后并發(fā)癥、化療期間并發(fā)癥，督促病人增加自護技術學習以備不時之需，提高社交自信。

1.2.2.4 第四單元(以己為景，提高自護知識儲備) ①開展講座進行病人聯(lián)誼，專家引導病人進入各種生活場景，設想不同場景時造口袋可能出現(xiàn)的意外情況，介紹預防和處理技巧。②鼓勵病人交流遇到的造口袋突發(fā)不良事件和處理經驗。

1.2.2.5 第五單元(價值澄清) ①引導病人認知造口周圍線結反應、造口出血、造口水腫等不良反應；緩解病人對造口袋的排斥和厭惡心理，重申造口袋的功能、價值和在身體中的地位，引導病人將造口袋當作機體一部分細心護理，提高病人自我護理責任感，約束自我建立良好的飲食習慣以改善排便時段，正確認知自身價值和生活中真正重要的事物，激發(fā)起對新生活的熱愛。②創(chuàng)造學習機會，定期通過微信等形式組織講座，了解病人對造口袋價值的認知情況或對錯誤觀點的改善情況，挖掘病人積極心理品質，建立心理支持。

1.2.2.6 第六單元(承諾并行動，突破障礙) ①指導術后不同造口性生活正確方法，避開誤區(qū)，對夫妻雙方進行心理指導，明確造口袋價值和重要性，夫妻均應用心護理。②根據病人病情及需求，邀請病人共同制訂自我管理計劃，先制定最容易實現(xiàn)和急需完成的短期目標，之后逐漸增加難度，累積經驗。

1.2.2.7 第七單元(積極面對當下) ①指導病人學習和掌握正念聯(lián)系，參考《正念癌癥康復》課程，引導其方向眼下生活，把握現(xiàn)在，不悔恨過去，只有現(xiàn)在的用心并付諸行動地改善自己，才能迎接明日更好的生活。②減少對造口袋和疾病的回避，合理發(fā)泄情緒，緩解或避免無意義的痛苦情緒。

1.2.2.8 第八單元(回顧與總結) 總結每個月病人自我管理情況，對取得顯著進步的病人進行表揚，樹立榜樣；引導病人回望自己學會的知識、技能和心理正向改變，通過前后自身對比，使其意識到自己正逐漸變得更好，找到成就感，收獲快樂和進一步改善的動力。

1.3 觀察指標 兩組均隨訪3個月。①采用社會影響量表(SIS)評估病恥感：包括內在病恥感、社會排斥、社會隔離、經濟歧視4個維度,共24個條目，均采用4級評分，1分為“極度不同意”，2分為“不同意”，3分為“同意”，4分為“極度同意”，總分71～96分為重度，48～70分為中度，24～47分為輕度，<24分為無或可忽略，得分越高提示病恥感越重[7]。②采用造口適應量表(OAI-23)評估造口護理的適應性：OAI-23量表包括積極生活態(tài)度、接受、持續(xù)擔憂3個維度，各20個條目，5級評分法，非常不同意到非常同意分別計1～5分，反向條目共12個，總分為100分，≥60分表示高度適應，得分越高表明適應性越好；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.886[8]。③采用造口病人生活質量量表(Stoma-QOL)評估生活質量：包括身心狀態(tài)、親友支持、造口袋管理、社會交往4個維度，采用4級評分，“總是”“有時”“很少”“從不”分別計1～4分，得分越高表明生活質量越高，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93[9]。④院內自制量表調查護理滿意度：總分10分，≥7分為滿意。⑤采用修訂的造口自我護理量表(SSCS-ESV)評估造口更換熟練率，5級評分，1分～5分表示非常不熟練到非常熟練，總分50分，≥40分為熟練，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.9548[10]。

2 結果

表1 兩組病人干預前后SIS得分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后OAI-23得分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后Stoma-QOL得分比較 單位：分

表4 兩組病人造口袋更換熟練率和護理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

接納承諾療法是基于積極心理學、基本認知科學、基本獨特哲學的一種現(xiàn)代認知療法，強調接受和正念，而非取代錯誤思想，重點在于引導個體擁抱痛苦，接受“幸福并非人生常態(tài)”的觀念，從而提高個體面對逆境的能力，改善眼下和今后生活[11]。本研究將其用于結直腸癌造口病人中，發(fā)現(xiàn)其能有效緩解病人病恥感，提高病人自我護理能力，改善病人生活質量。

既往研究指出腸造口病人病恥感產生原因包括[12-13]：①病人難以接受隨身攜帶造口袋，甚至厭惡造口袋，難以接受自己的形象，自我認同感低；②在多種場合下排便不受控制，出現(xiàn)異味、聲響，自身處理能力不足以應對和預防各種突發(fā)事件；③過分擔憂他人對自己的評價和看法，認為自己遭到社會排斥甚至歧視。因此在接納承諾療法中針對以上原因對病人采取干預，從而緩解病人的病恥感。本研究結果顯示，兩組病人干預后SIS各維度評分均降低且觀察組低于對照組(P<0.05)。說明與常規(guī)護理比較，接納承諾療法指導護理能有效緩解直腸癌造口病人病恥感。OAI-23量表能反映病人對造口的適應能力，適應能力的提高能緩解病人病恥感。本研究結果顯示，兩組病人干預后OAI-23量表中持續(xù)擔憂維度得分均降低且觀察組低于對照組，積極生活態(tài)度、接受維度得分均升高且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示觀察組病人適應造口能力更強，適應能力提高有助于病恥感的緩解。這是因為接納承諾療法的核心是使病人認識當下真實的困難和痛苦，接受“幸福非常態(tài)，困苦時常伴隨生活”的理念，避免因為失去或無法得到的幸福而做無謂的痛苦，接受并認真處理當下困難，提高“接受”分值[14]；例如第二單元(促進接納)中觀看抗癌視頻、引導病友交流以及第五單元(價值澄清)引導病人認識造口及造口袋的價值，這些均是對病人接納疾病和造口袋，接納自身現(xiàn)狀和未來的重要干預措施；同時通過觀看抗癌積極視頻建立抗病信心，提高“積極生活態(tài)度”分值[15]；第三單元(認知離解，重建社會聯(lián)系)中引導病人重新對自身定位，正確認識和分析他人對自己的評價，緩解因錯誤認知帶來的持續(xù)擔憂，使病人積極面對生活，降低“持續(xù)擔憂”分值。

提高造口袋護理能力、預防各種場合造口袋相關不良事件是提高病人生活質量、緩解病人病恥感的重要措施。本研究結果顯示，觀察組病人造口袋更換熟練率高于對照組(P<0.05)。有研究顯示，回授法干預永久性腸造口病人能進一步提高病人造口袋更換熟練評分，這與病人積極態(tài)度的建立和健康教育的高效進行有關[16]。本研究中接納承諾療法指導下的護理通過多種護理方式促進病人接納造口袋，并促使其提高自我護理責任感，加強造口袋護理經驗學習，例如第四單元，以己為景，設想多種場合造口袋可能出現(xiàn)的意外情況，告知如何預防這些事件的發(fā)生以及良好的處理技巧，提高病人處理造口袋能力[17-18]；在第五單元中進行造口袋價值澄清，引導病人認識造口相關反應，緩解對造口袋的排斥和厭惡心理，使病人將造口袋視為自身重要組成部分，接納造口袋，提高其護理造口袋責任心，從而幫助學習造口袋護理知識，在第六單元中將造口袋的護理放置到家庭中，提高造口袋護理責任心，在自我管理計劃中將造口袋更換作為急需完成的自我護理，成為每個設立的早期自我護理短期目標，并通過微信等形式反饋病人掌握情況，督促病人提高造口袋更換技術[19-20]。本研究結果顯示，兩組病人干預后Stoma-QOL各維度得分均升高且觀察組高于對照組(P<0.05)。表明觀察組病人生活質量更高，這還與階段性目標管理提高病人自我管理能力有關。本研究結果顯示，觀察組病人護理滿意率高于對照組(P<0.05)。護理滿意度提高與病人自我護理能力提高、生活難度降低以及病恥感的緩解有關。

綜上所述，基于接納承諾療法的護理干預能有效提高結直腸癌造口病人的適應能力、自我護理能力，緩解病人病恥感，改善病人生活質量。