姑息性表現(xiàn)量表國外運用及研究進展

陳 思，楊小仙，俞 瑋，楊夢雪，潘生強，顧樂盈，吳心雨，費朝廷，張 偉

終末期病人的預(yù)后評估一直是姑息治療和護理的挑戰(zhàn)性問題。掌握準(zhǔn)確、及時的預(yù)后信息是病人從治療轉(zhuǎn)向考慮適當(dāng)?shù)闹С中宰o理的基礎(chǔ)，也是病人合理規(guī)劃有限生命的依據(jù)，更是幫助病人和家屬避免無效治療及護理、促進臨終時資源合理使用，從而提高生存質(zhì)量的前提。隨著醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)進步，醫(yī)療模式和觀念正發(fā)生巨大變化，姑息治療、臨終關(guān)懷研究及其應(yīng)用均取得了顯著的進步[1]，其中包括生存預(yù)測工具的研究。目前常用的生存期預(yù)測工具主要有生活質(zhì)量量表(quality of life,QOL)[2]、姑息預(yù)后分數(shù)表(palliative prognostic score,PaP)[3-4]、姑息預(yù)后指數(shù)量表(Palliative Prognostic Index,PPI)[5-7]、癌癥病人預(yù)后量表(Cancer Prognostic Scale,CPS)[8]、Karnofsky行為狀態(tài)評分(Karnosky performance status,KPS)[9]和姑息性表現(xiàn)量表(Palliative Performance Scale,PPS)[10]等。其中以簡單和速度為顯著優(yōu)點的PPS，因其附帶的書面說明和定義及無須任何額外培訓(xùn)，可以在幾分鐘內(nèi)完成[11]，目前在國外已獲得了廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)綜述姑息性表現(xiàn)量表在國外的應(yīng)用及研究進展，以期為我國引入姑息性表現(xiàn)量表及其應(yīng)用研究提供參考。

1 姑息性表現(xiàn)量表概況

1996年，加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)G Michael Downing等研發(fā)了源版PPS[12]，該量表包含11個條目，涵蓋活動能力、活動和疾病程度、自我照顧、攝入量、意識水平5個方面?？捎糜诿枋觥?8歲癌癥病人生存期預(yù)測。其評分從0%～100%，以10%遞增，0%的病人代表已經(jīng)死亡;100%代表行動健康。該量表能夠有效評估病人體能狀態(tài)，但由于源版量表評分的判斷標(biāo)準(zhǔn)相對寬泛，使用時出現(xiàn)誤判的情況時有發(fā)生[10]，因此維多利亞臨終關(guān)懷協(xié)會(VHS)在2001對該量表進行改良，發(fā)布改良版姑息性表現(xiàn)量表(Palliative Performance Scale,PPSv2)[10]。PPSv2與源版姑息性表現(xiàn)量表在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上沒有區(qū)別，但是對于評分的判定進行了更進一步的界定和說明以提高評分的準(zhǔn)確性。目前被廣泛運用的為PPS改良版(以下文中簡稱為PPS)。

2 PPS的信效度及預(yù)測精度

目前PPS已被翻譯成法語、日語、德語、葡萄牙語、西班牙語、荷蘭語和泰語等多國語言，并被應(yīng)用于姑息治療病人生存期的預(yù)測。其中加拿大、西班牙及泰國對該工具的品質(zhì)進行了檢驗，3項研究均顯示了該工具良好的信效度。加拿大相關(guān)研究顯示PPS組內(nèi)相關(guān)性和組內(nèi)一致性分別為0.96、0.67[13]。Barallat等[11]將英文改良版姑息性表現(xiàn)量表譯為西班牙語，并在接受姑息治療的晚期癌癥病人中進行信、效度測試。結(jié)果西班牙語PPS的Cronbach′s α系數(shù)為0.990(0.988-0.992)，重測信度為0.89(0.68-0.96)，觀察者間可靠性為0.75(0.26-0.92)，PPS和Barthel指數(shù)之間相關(guān)系數(shù)為0.854，PPS和KPS指數(shù)之間相關(guān)系數(shù)為0.927(P<0.001)，結(jié)果表明對于西班牙人群，PPS具有可接受的心理測量特性。Hunsa 等[14]于2011年將英文版姑息性表現(xiàn)量表采用翻譯、回譯和文化調(diào)適的方式將其譯為泰語版Thai PPS Adult Suandok，其中Suandok一詞代表泰國清邁的大學(xué)醫(yī)院。泰語版PPS將 “全面護理”翻譯為“全面幫助”，“僅有口腔護理”翻譯為“沒有飲食”，其他相關(guān)指令和案例內(nèi)容的變化很小。Chewaskulyong等[15]2012年對Thai PPS Adult Suandok 進行信效度檢驗。在完成了2個時間段(Time-1組及Time-2組)的評估后， Time-1組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.911(95% CI 0.86-0.96)，一致性為0.92(95% CI 0.87-0.96)，Time-2 的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.905(95% CI 0.85-0.95)，一致性為0.912(95% CI 0.86-0.96)，結(jié)果表明Thai PPS Adult Suandok具有良好的內(nèi)部一致性和可靠性，并被建議定期用于本國的臨床護理，該研究也為PPS在亞洲的運用提供了參考。為了檢驗PPS評分預(yù)測生存率的準(zhǔn)確性，有研究通過敏感性、特異性或曲線下面積(AUC)測量了PPS的預(yù)測有效性，發(fā)現(xiàn)PPS提高了病人90 d內(nèi)生存預(yù)測的準(zhǔn)確性，其陽性預(yù)測值(PPV)為79%，AUC為0.70[16]。Kim等[17]通過研究認為當(dāng)PPS評分<30%時，PPS對3周和4周生存率的預(yù)測精度是可以接受的(AUC分別為0.729和0.771)。Myers等[18]使用基于PPS的生存模型時，生存估計精確達到66%。這些研究為PPS作為姑息病人生存期預(yù)測的有效工具提供了基礎(chǔ)證據(jù)。

3 PPS相關(guān)運用及其價值

PPS開始主要目的是對癌癥病人在姑息治療、臨終關(guān)懷、家中死亡3個時間點的預(yù)測評估以及動態(tài)監(jiān)測疾病進展，從而及時調(diào)整護理計劃。早在1999年，Morita等[19]的研究結(jié)果就顯示PPS是評估終末期癌癥病人一般狀況的有效且有用的工具。但隨著姑息治療和臨終關(guān)懷服務(wù)范圍的擴大，目前PPS已被運用于預(yù)測多種臨終診斷的人群。包括癌癥和非癌癥人群，甚至在老年創(chuàng)傷病人的死亡率和功能結(jié)局預(yù)測中也獲得運用[20-21]。

由于美國大約80%的臨終關(guān)懷是在病人家長或養(yǎng)老院居民中進行的，其中至少有一半病人是非癌癥診斷。Harrold等[21]運用PPS以社區(qū)為中心對癌癥和非癌癥診斷的臨終病人進行預(yù)后評估，結(jié)果認為PPS對非癌癥診斷病人的預(yù)測準(zhǔn)確性更好，具有更大的預(yù)測價值；Head等[22]通過對接受大型社區(qū)臨終關(guān)懷計劃的396例病人的病例記錄回顧，探討了PPS評分在臨終病人生存期以及出院判斷等方面的預(yù)測能力。結(jié)果顯示評分的負變化可預(yù)測病人的死亡，而穩(wěn)定的PPS評分適合考慮出院；且PPS在癌癥和非癌癥病人的生存期預(yù)測中沒有出現(xiàn)明顯差異，同時該研究發(fā)現(xiàn)，如只參考表格數(shù)據(jù)(病例記錄等)，PPS并不能高度區(qū)分30%～40%的分數(shù)或50%～70%的分數(shù)。突顯了PPS在運用過程中要求評估者對評估標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一理解以及與病人面對面評估獲得精確信息的重要性。而該問題正是回顧性研究的局限所在，也為相關(guān)回顧性研究結(jié)果間存在的差異提供了部分解釋。

近10年來，PPS運用的前瞻性隊列研究開始增多[18,21,23]。Virik等[24]在澳大利亞悉尼的姑息治療住院病房(PCU)進行了為期6個月的跟蹤與隨訪，發(fā)現(xiàn)入院時PPS評分不僅可預(yù)測病人死亡/出院時間，且與其他臨床診斷或人口統(tǒng)計學(xué)差異無關(guān)，該結(jié)果與Anderson等[12]的結(jié)果非常相似。Olajide等[25]運用PPS對261例住院病人存活時間進行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)中位生存時間為9 d，83%的病人在90 d內(nèi)死亡，由于該研究中92%樣本的PPS評分在10%～40%，病人病情較重，因此該數(shù)據(jù)遠低于其他研究[24,26]所報道的中位生存期。盡管研究間所報道的中位生存期存在一定的差異，但并未影響PPS在生存期預(yù)測中的重要作用。在PPS運用過程中根據(jù)護理環(huán)境和病人群體背景進行結(jié)果解釋成為目前大多數(shù)學(xué)者的共識。

目前研究的數(shù)據(jù)、仿真模型已表明，PPS無論在病人家中、社區(qū)臨終關(guān)懷院，還是姑息中心、醫(yī)院(住院和門診)等不同環(huán)境中均可以使用，并且在臨床護理、社區(qū)護理和社會發(fā)展中均發(fā)揮了其運用價值。相關(guān)對比發(fā)現(xiàn)僅根據(jù)PPS評分為病人分配特定的生存評估(>或<3個月)就比臨床醫(yī)生的主觀評估更準(zhǔn)確[18]；特定的PPS評分可作為不可治愈和進展性疾病病人之間的分割線，有利于護理人員根據(jù)病人生存期，及時討論和建立新的護理目標(biāo)及制定相關(guān)護理措施[18]；加拿大衛(wèi)生服務(wù)研究基金會關(guān)于協(xié)作護理計劃的報告[27]中，將PPS推薦為評估工具之一，而在卑詩公平藥物計劃(BC Pharmacare Program)中，則將符合條件的病人確定為必須處于疾病的最后階段(預(yù)后為6個月)，準(zhǔn)入點為PPS 50%或更低[28]。

4 PPS運用過程中的差異與爭議

盡管PPS運用廣泛，且?guī)缀跛醒芯烤隙ㄆ湓诠孟⒉∪松嫫陬A(yù)測中的有效性。但目前的研究還存在一些差異和爭議。首先，在不同的研究中，PPS評分和隨后的存活率報告方式存在很大的差異。一些研究使用不同數(shù)量的分類和切分來檢驗PPS評分，如10%～20%，30%～40%等，但并沒有說明為什么選擇PPS評分的分類方法或決定使用某些范圍的PPS評分的基本原理；還有一些研究用死亡或生存率、平均生存天數(shù)進行結(jié)果報告，另一些研究則使用PPS的離散度量描述PPS的不同范圍以及隨后的生存估計，如中位數(shù)、四分位數(shù)及生存范圍等，這種報告分類的不一致，在一定程度上影響了PPS應(yīng)用效果的綜合評價。其次，在生存狀態(tài)描述中，Morita等[19]在對晚期癌癥病人的研究中報告了3種不同的PPS譜或帶，分別存在于PPS 10%～20%、PPS 30%～50%和PPS 60%或以上。Weng等[29]則發(fā)現(xiàn)PPS 30%及以下、40%、50%及以上得分存在不同的生存曲線。但有研究中并沒有發(fā)現(xiàn)這種類似的分段現(xiàn)象[10,24]。最后，在其他變量與PPS的關(guān)系研究中，有研究發(fā)現(xiàn)性別和年齡也是生存期預(yù)測中的獨立變量，在PPS預(yù)測生存期中有一定影響，但不包括診斷[10]。 Harrold等[21]在Cox生存模型中報告了PPS與癌癥/非癌癥診斷之間的交互作用。其他一些研究[10,24]卻沒有觀察到這些變量之間的關(guān)系。此外，雖有研究證實了PPS是預(yù)測白種人、非裔美國人和西班牙裔癌癥病人存活天數(shù)的有效而有用的工具，但不能確定PPS是否也適用于其他文化群體和其他國家。

對于上述研究間出現(xiàn)的爭議，2007年，Downing等[30]對4項獨立研究的1 808例病人的生存模式進行Meta分析，證實PPS是姑息治療病人生存的有力預(yù)測因子，報告了PPS 10%～70%病人的中位生存期及95% CI，并建議研究者根據(jù)PPS水平報告生存時間中值、使用具有置信區(qū)間的PPS四分位數(shù)來傳遞早期、中期和晚期幸存者的信息及根據(jù)PPS生存曲線建立壽命表，以規(guī)范和統(tǒng)一PPS研究報告方式。2018年Baik等[31]對不同護理環(huán)境下17篇PPS相關(guān)文獻的系統(tǒng)綜述，再次肯定PPS是癌癥和其他臨終診斷病人生存的重要預(yù)測因子，但未發(fā)現(xiàn)PPS明顯的生存期分組界限。這2篇已發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析，均為使用PPS對接受姑息治療的病人進行生存期預(yù)測的最有力證據(jù)。但Downing等[30]的研究報道距今有12年，隨著姑息治療水平的不斷進步，姑息病人的生存期可能也與十多年前不同。而Baik等[31]雖支持使用PPS工具來評估心臟病、肺病和癡呆等混合終末期診斷病人的生存期，但未能確定PPS與其他變量的關(guān)系，同時認為在PPS應(yīng)用較少的國家，如南美、非洲、歐洲和亞洲，該結(jié)果還需要進一步的研究。因此進一步評價并確定PPS與相關(guān)變量之間的關(guān)系、PPS分值與生存期的對應(yīng)關(guān)系及是否存在生存帶現(xiàn)象等，對PPS獲得更廣泛運用并充分發(fā)揮其實踐價值有重要意義。

5 PPS研究發(fā)展方向

雖然日本、加拿大、韓國等學(xué)者已經(jīng)在基線PPS的基礎(chǔ)上建立了3 d、7 d等生存模型或死亡模型。但目前通過動態(tài)觀察PPS下降軌跡并將PPS與其他臨床癥狀結(jié)合進行生存期預(yù)測，成為新的研究方向[26]。Oh等[32]使用Cox回歸建模方法來探索晚期癌癥病人入院時和入院后3 d(D3)PPS評分變化與生存期之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，與PPS變化≤30%相比，分數(shù)變化>30%的死亡風(fēng)險比為2.66；與PPS>30%相比，D3的PPS≤30%獨立預(yù)測存活率的死亡風(fēng)險比為1.67。新加坡學(xué)者Chan等[23]檢查了400例癌癥病人PPS“入院時的變化”“第1周的變化”和“第2周的變化”，并在跟蹤病人死亡或6個月后發(fā)現(xiàn)，所有3個變化分數(shù)都是生存的獨立預(yù)測因子，變化越大，預(yù)后越差。如與“PPS變化≤10%”相比，“變化20%～30%”和“變化≥40%”在第1周死亡風(fēng)險比分別增加1.70(95% CI 1.10-2.63)和3.14(95% CI 1.77-5.59)；在第2周則分別增加了近3倍和8倍。研究認為與晚期癌癥病人入院當(dāng)天測量的單個PPS相比，PPS的變化似乎是即將死亡的更敏感指標(biāo)，特別是PPS評分變化超過30%是晚期癌癥病人的重要預(yù)后因素。雖然這兩項研究在其他人群中(如非癌癥病人)的適應(yīng)性方面，尚有待需其他前瞻性研究以獲得進一步檢驗，但以動態(tài)運用PPS評分的縱向信息取代入院基線PPS，已成為PPS在評估或推斷病人生存期的主要研究方向。

6 啟示

2015年80個國家及地區(qū)死亡質(zhì)量指數(shù)排列，我國處于第71位[33]。我國臨終關(guān)懷的發(fā)展已不能滿足社會需求。雖然我國專家學(xué)者也在不斷探索有效預(yù)測癌癥病人生存期的方法。如生存期臨床預(yù)測法，即觀察黃疸、惡心嘔吐、水腫、呼吸困難等癥狀在生存期預(yù)測中的作用；也有學(xué)者引進了姑息預(yù)后指數(shù)(Palliative Prog-Nostic Index,PPI) 作為晚期癌癥病人的生存期預(yù)測工具[34]。但近10年來，姑息病人的人群已從癌癥拓展到多種診斷人群，而不再局限于癌癥晚期病人。PPS作為一種經(jīng)過驗證的、適用于多種護理環(huán)境下有效的功能評估工具，既適用于癌癥病人也適用于非癌癥臨終病人，且運用簡單、迅速,可能為我國臨終病人的生存期預(yù)測提供一個較為便捷的工具。盡管國外相關(guān)研究結(jié)果在某些方面尚存在爭議，但這些爭議只能在實際運用過程中才能進行分析和判斷。目前我校已獲得量表的版權(quán)者G Michael Downing對中國翻譯和使用該工具的同意書，在實踐中適當(dāng)對其進行修訂和完善，使其能在中國文化中獲得運用，這無論對PPS的推廣和提高我國臨終病人生存期預(yù)測的準(zhǔn)確性，甚至對促進我國臨終關(guān)懷發(fā)展都是有益的，因為預(yù)后的確定是及時轉(zhuǎn)診和促進臨終關(guān)懷最大效益的關(guān)鍵因素。