腦小血管病病人步態(tài)障礙的護(hù)理研究進(jìn)展

阮恒芳，李莉莉，左夢(mèng)云，李慧娟，陸正齊

隨著人口老齡化加速及腦血管疾病危險(xiǎn)因素高發(fā)，腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，其特征性的步態(tài)障礙癥狀所導(dǎo)致的跌倒等意外傷殘事件高發(fā)，繼而帶來嚴(yán)重的照顧負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是亟須解決的重大社會(huì)問題，但因腦小血管病步態(tài)障礙早期表現(xiàn)隱匿，缺乏客觀敏感的評(píng)估工具，導(dǎo)致臨床早期識(shí)別率低，臨床干預(yù)手段單一、缺乏系統(tǒng)性及科學(xué)性，干預(yù)效果較差?，F(xiàn)綜述腦小血管病病人步態(tài)障礙護(hù)理的相關(guān)研究進(jìn)展，以為醫(yī)護(hù)人員開展疾病早期識(shí)別與有效的護(hù)理綜合干預(yù)管理，改善腦小血管病病人功能預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量提供參考。

1 腦小血管病的疾病特點(diǎn)

腦小血管病是指腦的小動(dòng)脈、穿支動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈等小血管的結(jié)構(gòu)或功能性病變導(dǎo)致的綜合征[1]，包括腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)損害、腦微出血等。腦小血管病臨床表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為步態(tài)異常、認(rèn)知功能損害、情感障礙、括約肌功能障礙、吞咽障礙等。隨著人口老齡化加速及腦血管疾病危險(xiǎn)因素高發(fā)，腦小血管病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2-3]。腦小血管病占全球缺血性腦卒中病因的25%左右[4-5]。國(guó)內(nèi)研究表明，腦小血管病約占所有缺血性腦卒中的46%。有研究顯示，2～4年后腦小血管病可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2～10倍[6]。而且腦小血管病遠(yuǎn)期預(yù)后較差，特征性的步態(tài)障礙癥狀所導(dǎo)致的跌倒等意外傷殘事件高發(fā)，可增加認(rèn)知功能損害和癡呆風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，其對(duì)病人的危害性毫不亞于腦大血管病[6]。因此，改善腦小血管病病人功能預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量，對(duì)出現(xiàn)步態(tài)障礙等癥狀的病人進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

2 腦小血管疾病的步態(tài)障礙研究

2.1 步態(tài)的定義 正常步態(tài)是指當(dāng)一個(gè)健康成人用自我感覺最自然、最舒適的姿態(tài)行進(jìn)時(shí)的步態(tài)，具有身體平穩(wěn)、步長(zhǎng)適當(dāng)、耗能最少3個(gè)特點(diǎn)。正常步態(tài)需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌肉的動(dòng)態(tài)整合。當(dāng)神經(jīng)中樞運(yùn)動(dòng)區(qū)及其環(huán)路受損出現(xiàn)步態(tài)失用，表現(xiàn)為起步困難、搖擺、拖拽；運(yùn)動(dòng)前區(qū)及其環(huán)路受損出現(xiàn)平衡障礙，表現(xiàn)為平衡差，易于跌倒；兩者均受損時(shí)出現(xiàn)混合性失用步態(tài)；高級(jí)認(rèn)知功能參與步態(tài)的協(xié)調(diào)，其中執(zhí)行功能、注意力(額葉功能)與步態(tài)密切相關(guān)[7]。

步態(tài)分析(gait analysis)是通過生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)手段研究步行規(guī)律，揭示步態(tài)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及影響因素的檢查方法[8]。根據(jù)歐洲老年人步態(tài)參數(shù)臨床應(yīng)用指南，步態(tài)參數(shù)包括步節(jié)律、步速、跨步時(shí)間、跨步時(shí)間變化(stride-to-stride variability of stride time,STV)和轉(zhuǎn)彎，其中步速和STV是步態(tài)的2個(gè)主要參數(shù)[9]。步速評(píng)價(jià)是老年人健康狀況的指標(biāo)，它與老年人的存活時(shí)間有關(guān)，步速減慢與死亡率有密切關(guān)系[10]，步速被稱為如同血壓、呼吸、心率一般重要的“第六生命體征”[11]。而STV則被視為步態(tài)平衡的標(biāo)志。目前大多數(shù)研究集中在自發(fā)步行速度和跨步時(shí)間變化上。

2.2 腦小血管病的步態(tài)障礙特點(diǎn) 腦小血管病主要表現(xiàn)為平衡步態(tài)障礙，可同時(shí)伴隨認(rèn)知功能障礙、精神異常、二便障礙、自主神經(jīng)功能障礙等，是臨床常見的腦部血管疾病，隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷比較困難[12-14]。腦小血管病因破壞脊髓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，同時(shí)存在視空間和執(zhí)行功能障礙、抑郁狀態(tài)等多種認(rèn)知或精神心理障礙，均與步態(tài)異常顯著相關(guān)[15]。腦小血管病病人往往表現(xiàn)出一定的步態(tài)和平衡功能障礙，主要表現(xiàn)為速度減慢、拖地、步基寬和雙側(cè)步長(zhǎng)不等，成為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群[16]。步態(tài)障礙作為腦小血管病的重要臨床特征，其導(dǎo)致的跌倒是造成65歲以上老年人受到意外傷害的首要病因。步態(tài)和平衡異常在跌倒原因統(tǒng)計(jì)中占17%，僅次于居首位的環(huán)境因素(31%)[17]。腦小血管病呈緩慢發(fā)展的過程，而國(guó)內(nèi)針對(duì)腦小血管病早期的特征性的步態(tài)障礙發(fā)生率仍少有系統(tǒng)報(bào)道。

步態(tài)障礙是腦小血管病的重要臨床特征，是影響病人生活質(zhì)量的重要原因，與病人住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)、外傷等意外事故及腦小血管病不良預(yù)后等相關(guān)。社區(qū)研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，步態(tài)障礙可預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，步速每下降0.1 m/s，生存率下降12%[10]。步態(tài)障礙與增高的病死率在腦小血管病人群中也具有顯著相關(guān)性。RUN DMC隊(duì)列對(duì)503例具有腦小血管病影像表現(xiàn)的人群進(jìn)行8年隨訪也發(fā)現(xiàn)，步速每下降0.1 m/s，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1.15倍[18]。

2.3 腦小血管病步態(tài)障礙分析的方法 現(xiàn)時(shí)步態(tài)測(cè)試方法主要包括目測(cè)步態(tài)分析和應(yīng)用步態(tài)分析系統(tǒng)[8]。目測(cè)步態(tài)分析主要為結(jié)合評(píng)估量表進(jìn)行觀察，步態(tài)分析系統(tǒng)包括錄像分析、三維步態(tài)分析、力臺(tái)分析等。評(píng)估量表包括Tinetti平衡步態(tài)評(píng)估表(Tinetti Gait and Balance Test,TGBT)、Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和起立-步行計(jì)時(shí)測(cè)試(Timed Up and Go Test,TUGT)[19]等。所用的測(cè)量?jī)x器由最初的卷尺、秒表、電子角度計(jì)等簡(jiǎn)單的工具，演變?yōu)楦鞣N二維或三維的步態(tài)分析系統(tǒng)。在臨床實(shí)踐中目測(cè)法具有簡(jiǎn)便、易操作的優(yōu)點(diǎn)，但由于觀察者的主觀性和觀察方式的局限性，難以同時(shí)對(duì)活動(dòng)各環(huán)節(jié)逐一分析；步態(tài)分析系統(tǒng)則可以量化各活動(dòng)環(huán)節(jié)的多個(gè)參數(shù)，為病人提供更為客觀的診斷、評(píng)估、治療的依據(jù)。

傳統(tǒng)的手工、量表測(cè)量方法在時(shí)間、人力、準(zhǔn)確性上均存在較多問題，目前，國(guó)內(nèi)外的一些專家學(xué)者主要通過基于光學(xué)原理的運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)等方法來記錄人體的運(yùn)動(dòng)過程，然后結(jié)合一些圖像分析軟件來分析運(yùn)動(dòng)時(shí)各個(gè)關(guān)節(jié)等的特征。步態(tài)分析在國(guó)內(nèi)主要被應(yīng)用于帕金森病[20-22]、腦卒中[23-24]、腦癱[25]、老年人群[9,26-27]的評(píng)估與護(hù)理，但較少涉及腦小血管病早期病人的步態(tài)分析研究，缺乏對(duì)腦小血管病早期步態(tài)障礙的準(zhǔn)確識(shí)別方法及步態(tài)障礙早期發(fā)生率的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，缺乏對(duì)疾病導(dǎo)致步態(tài)障礙的前瞻性護(hù)理干預(yù)研究。

3 腦小血管病病人步態(tài)障礙的護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

基于腦小血管病隱匿起病、緩慢發(fā)展、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診斷比較困難的特點(diǎn)，對(duì)于腦小血管病病人，每次小卒中都會(huì)對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞造成無法彌補(bǔ)的損失，但腦小血管病急性期缺血治療的基礎(chǔ)藥物方法，包括阿司匹林、溶栓藥物治療，并沒有顯示出良好效果，更缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]。因此，腦小血管病的綜合干預(yù)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)防大于治，對(duì)腦小血管病特殊癥狀的識(shí)別及其導(dǎo)致的并發(fā)癥預(yù)防顯得尤為重要，對(duì)于伴有步態(tài)障礙的腦小血管病病人，及時(shí)采取針對(duì)性的評(píng)估和干預(yù)是必要而且可行的，對(duì)跌倒等不良事件的防范具有重要的臨床意義。

3.1 健康生活方式的護(hù)理干預(yù) 腦小血管病起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易識(shí)別，因此分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)尤為重要。相關(guān)研究顯示，高血壓是腦小血管病最重要的、可控的危險(xiǎn)因素[1]，糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、吸煙、體力活動(dòng)缺乏、肥胖等也與腦小血管病的發(fā)生有相關(guān)性[5,28-29]，而這些危險(xiǎn)因素均與不健康的生活方式和飲食習(xí)慣息息相關(guān)。目前研究多關(guān)注腦大血管病，國(guó)外調(diào)查顯示在一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)，腦卒中危險(xiǎn)因素和癥狀的識(shí)別率仍然較低[30]，國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素知曉率和控制率在22.7%～45.9%[31-32]，急需加大腦卒中相關(guān)知識(shí)健康教育宣傳力度。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究均顯示，通過對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括適度運(yùn)動(dòng)、地中海飲食、戒煙限酒、充足睡眠等，可以有效降低腦卒中發(fā)病率[33-34]。國(guó)內(nèi)外針對(duì)腦小血管病的生活方式干預(yù)研究較少。胡康等[35]認(rèn)為實(shí)施疾病宣教、心理健康指導(dǎo)等針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。徐勤勇等[36]以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合病人的遺傳信息、生活方式及生活環(huán)境，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，為腦小血管病病人制訂個(gè)性化護(hù)理方案的精準(zhǔn)護(hù)理模式，可更全面地認(rèn)識(shí)、防治與規(guī)避相關(guān)危險(xiǎn)因素，提供安全有效和經(jīng)濟(jì)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.2 步態(tài)障礙的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù) 步態(tài)障礙病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是腦小血管病近年來重點(diǎn)研究的一種非藥物干預(yù)方式，目的在于客觀、定量地測(cè)量腦小血管病病人在不同場(chǎng)景中的步態(tài)特征，結(jié)合步態(tài)分析來準(zhǔn)確并且有針對(duì)性地指導(dǎo)特定關(guān)節(jié)、步行過程、平衡狀態(tài)的訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度和位置等參數(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在輕度認(rèn)知障礙、帕金森病、卒中等病人采用物理治療包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、雙任務(wù)訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等，步態(tài)障礙均可得到改善[7,37-38]。傳統(tǒng)的步態(tài)訓(xùn)練由治療師或護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)行肌力和耐力訓(xùn)練、平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練、助行器或扶拐步行訓(xùn)練等康復(fù)治療，在人力、時(shí)間、場(chǎng)地等方面存在一定的局限性，且干預(yù)內(nèi)容單一，導(dǎo)致病人執(zhí)行率及依從性較低，干預(yù)效果不太理想，目前更多研究轉(zhuǎn)向探討智能化訓(xùn)練模式，以期達(dá)到更好的康復(fù)護(hù)理效果。

3.3 步態(tài)障礙的認(rèn)知護(hù)理干預(yù) 腦小血管病因破壞脊髓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，同時(shí)存在視空間和執(zhí)行功能障礙、抑郁狀態(tài)等多種認(rèn)知或精神心理障礙，均與步態(tài)異常顯著相關(guān)[15]。國(guó)際新的觀點(diǎn)及熱點(diǎn)研究認(rèn)為，腦小血管病的步態(tài)障礙與認(rèn)知障礙常共存[39]。認(rèn)知干預(yù)方法主要包括認(rèn)知刺激、認(rèn)知訓(xùn)練及認(rèn)知重建，傳統(tǒng)的認(rèn)知干預(yù)方法在人力、時(shí)間、場(chǎng)地、內(nèi)容等多方面的局限性，導(dǎo)致病人執(zhí)行率及依從性較低，干預(yù)效果不太理想，目前更傾向于包括認(rèn)知訓(xùn)練軟件、娛樂休閑軟件、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多形式的電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練[40]。傳統(tǒng)的康復(fù)治療讓病人治療時(shí)獲得的功能難以運(yùn)用在日常生活中，尤其是帶有雙重任務(wù)的復(fù)雜性日?；顒?dòng)，相對(duì)于單一的運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知任務(wù)訓(xùn)練，雙重任務(wù)訓(xùn)練更貼近于生活，有助于幫助認(rèn)知障礙病人回歸家庭，回歸社會(huì)[41]。國(guó)外將雙重任務(wù)劃分為運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)以及認(rèn)知雙重任務(wù)[42]，所謂運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)是指在完成一個(gè)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的同時(shí)完成一個(gè)控制姿勢(shì)的訓(xùn)練，比如在步行訓(xùn)練過程中要求病人同時(shí)用健手托著一個(gè)盤子。認(rèn)知雙重任務(wù)是指在完成一個(gè)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的同時(shí)完成一個(gè)認(rèn)知功能訓(xùn)練，如在跑步機(jī)上進(jìn)行步行訓(xùn)練的同時(shí)要求病人回答簡(jiǎn)單的數(shù)算問題[38]，雙重任務(wù)概念逐漸得到認(rèn)同。兼顧步態(tài)與認(rèn)知的共同訓(xùn)練，將更有助于腦小血管病癥狀的早期干預(yù)和改善預(yù)后。

3.4 步態(tài)障礙的虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù) 虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)是近年來長(zhǎng)足進(jìn)步的技術(shù)，運(yùn)用模擬真實(shí)場(chǎng)景使人在虛擬環(huán)境中體驗(yàn)式地完成操作[43]。VR技術(shù)應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)康復(fù)是由于感覺刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能促進(jìn)肢體功能恢復(fù)和增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的可塑性，最重要的用途在于對(duì)受損的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練[44]。臨床資料顯示，與真實(shí)環(huán)境中的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練比較，利用VR進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作技能學(xué)習(xí)和效果會(huì)更好，因?yàn)閂R可模擬真實(shí)生活場(chǎng)景，在提供日常生活技能訓(xùn)練方面具有顯著的優(yōu)越性[45]，如可提供有意義的任務(wù)性訓(xùn)練與精確的感覺回饋，以確保病人在真實(shí)而安全的訓(xùn)練環(huán)境下，可進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練、成績(jī)反饋和動(dòng)機(jī)維持3個(gè)關(guān)鍵訓(xùn)練[46]。相關(guān)研究顯示支持沉浸式VR步態(tài)訓(xùn)練[47]、VR與同步減重平板訓(xùn)練[48]、VR聯(lián)合跑步機(jī)訓(xùn)練[49]可有效改善腦卒中、帕金森病病人的步行速度、平衡功能及綜合活動(dòng)能力。更重要的是，VR可以根據(jù)病人的心理狀態(tài)和病情需要，選擇相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)景和任務(wù)取向式康復(fù)作業(yè)形式，以多種反饋形式激發(fā)和維持病人重復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性。

總體而言，VR步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)用于卒中、帕金森病步態(tài)護(hù)理干預(yù)中，對(duì)病人步態(tài)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，而國(guó)內(nèi)在腦小血管病病人步態(tài)干預(yù)上多采用傳統(tǒng)的步態(tài)訓(xùn)練和日常功能訓(xùn)練，VR步態(tài)訓(xùn)練技術(shù)在腦小血管病中的應(yīng)用將是未來研究的新方向。

4 不足與展望

步態(tài)障礙是腦小血管病的特殊性表現(xiàn)，是影響腦小血管病的疾病安全及生活質(zhì)量的重要因素，國(guó)外對(duì)腦小血管病的研究開展較早且全面，而國(guó)內(nèi)對(duì)腦小血管病病人步態(tài)障礙的研究較少，尚處于探索階段。我國(guó)現(xiàn)有研究主要存在的不足：①國(guó)內(nèi)對(duì)腦小血管病的認(rèn)知不足，腦小血管病步態(tài)障礙問題未引起足夠重視；②現(xiàn)有的腦小血管病步態(tài)障礙早期識(shí)別率較低，有關(guān)腦小血管病早期步態(tài)障礙的發(fā)生率少見系統(tǒng)報(bào)道，在臨床干預(yù)上依然存在較大的缺陷；③護(hù)理管理層次對(duì)此研究較少，腦小血管病病人步態(tài)障礙帶來的護(hù)理不良事件報(bào)道較少，護(hù)理質(zhì)量管理與控制方面缺乏相關(guān)敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)；④我國(guó)尚無具體的腦小血管病病人步態(tài)障礙管理干預(yù)研究，步態(tài)障礙分析與訓(xùn)練的手段單一，效果不明確。因此，如何提高腦小血管病步態(tài)障礙的早期識(shí)別率，盡早進(jìn)行科學(xué)化干預(yù)，促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，是亟須解決的重要問題。我國(guó)學(xué)者尚需借鑒國(guó)外的研究經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)我國(guó)腦小血管病病人步態(tài)障礙的認(rèn)識(shí)和理解，全面分析腦小血管病病人步態(tài)障礙的發(fā)生情況、早期識(shí)別方法與數(shù)字化、智能化訓(xùn)練方式，探討適合我國(guó)腦小血管病病人的綜合護(hù)理管理方案，以改善腦小血管病病人的功能預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。