SYNTAX Ⅱ評分系統(tǒng)對接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性冠狀動脈綜合征患者臨床預后預測價值研究

武 洋， 裘淼涵， 那 堃， 李 晶， 韓雅玲， 李 毅

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110016

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者開通罪犯血管、恢復心肌供血供氧、降低病死率、改善臨床預后的有力措施[1]。在真實世界中，ACS患者存在不同的人口學和臨床特征，國內(nèi)外指南和共識均推薦采用風險預測評分充分權衡缺血和出血風險，實現(xiàn)個體化治療[2]。SYNTAX評分系統(tǒng)(SYNTAX scoring system，SS)是通過冠狀動脈造影檢查，定量評估冠狀動脈病變復雜程度的評分方法[3]。對于接受PCI或冠狀動脈旁路移植術的患者，SS是全因死亡率、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建(target vessel revascularization，TVR)的強有力預測因素。SYNTAX Ⅱ評分系統(tǒng)(SYNTAX scoring system Ⅱ，SS-Ⅱ)在SS的11項冠狀動脈解剖因素基礎上新增了“是否存在無保護左主干病變”，并聯(lián)合了6項臨床因素(包括性別、年齡、左室射血分數(shù)、肌酐清除率、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病)，可改善SS對復雜病變患者PCI術后遠期全因死亡的預測能力，使預后預測更加全面和個體化[4]。本研究旨在探討SS-Ⅱ對接受PCI的ACS患者12個月臨床預后的預測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年3月至2019年3月收治的接受PCI且可計算SS-Ⅱ評分的16 667例ACS患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；因ACS入院并在住院期間接受PCI。排除標準：無法計算SS-Ⅱ評分。根據(jù)SS-Ⅱ評分中位數(shù)將患者分入3組，分別為SS-Ⅱ低分組(評分≤45.43分，n=5 555)、SS-Ⅱ中分組(評分45.43～53.70分，n=5 556)、SS-Ⅱ高分組(評分≥53.70分，n=5 556)。患者及家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 比較3組患者的臨床基線資料、手術資料、出院藥物治療資料，以及術后12個月終點事件發(fā)生率。主要終點為PCI術后12個月的缺血事件，包括心性死亡、心肌梗死、卒中；次要終點為PCI術后12個月的缺血事件獨立組成成分、全因死亡，以及出血學會研究聯(lián)合會(bleeding academic research consortium，BARC)全部出血、BARC 2，3，5出血、BARC 3，5出血事件。同時，分析SS-Ⅱ評分與缺血事件的相關性，SS、SS-Ⅱ、GRACE評分對缺血事件的預測價值。

2 結果

2.1 3組患者臨床基線資料比較 SS-Ⅱ高分組非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、既往卒中、外周血管疾病史、貧血比例高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，而肌酐清除率、左室射血分數(shù)低于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組男性較多，不穩(wěn)定型心絞痛、高血脂癥發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 3組患者手術資料比較 SS-Ⅱ高分組采用股動脈穿刺入路、靶血管位置為左主干和右冠狀動脈的比例高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，支架個數(shù)多于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，支架總長度長于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組采用橈動脈穿刺入路的比例高于SS-Ⅱ高分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者手術資料比較/例(百分率/%)

2.3 3組患者出院藥物治療資料比較 SS-Ⅱ高分組氯吡格雷、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑使用率高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組阿司匹林、替格瑞洛、他汀類藥物使用率高于SS-Ⅱ高分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者出院藥物治療資料比較/例(百分率/%)

2.4 3組患者術后12個月終點事件比較 SS-Ⅱ高分組缺血事件、缺血事件獨立組成成分(心性死亡、心肌梗死、卒中)、全因死亡發(fā)生率高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SS-Ⅱ中分組和SS-Ⅱ高分組BARC 3，5出血事件發(fā)生率高于SS-Ⅱ低分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組BARC 2，3，5出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術后12個月終點事件比較/例(百分率/%)

2.5 SS-Ⅱ評分與缺血事件相關性 SS-Ⅱ評分與缺血事件非線性相關性不顯著(P>0.05)，線性相關性顯著(P<0.05)。以SS-Ⅱ評分50分為參考，隨著SS-Ⅱ評分增加，患者12個月的缺血事件發(fā)生率均呈升高趨勢。見圖1。

圖1 SS-Ⅱ評分與缺血事件樣條回歸曲線

2.6 SS、SS-Ⅱ、GRACE評分預測缺血事件價值ROC曲線 SS-Ⅱ評分預測缺血事件的ROC曲線下面積為0.71(95%可信區(qū)間0.686～0.740，P<0.05)。缺血事件發(fā)生率最佳SS-Ⅱ評分臨界值為54.01，敏感度為68.44%，特異度為64.79%。SS-Ⅱ評分對PCI術后12個月缺血事件預測能力優(yōu)于GRACE評分(ROC曲線下面積為0.67，P<0.05)和SS評分(ROC曲線下面積為0.60，P<0.05)。見圖2。

圖2 SS、SS-Ⅱ、GRACE評分預測缺血事件價值ROC曲線

3 討論

ACS是缺血性心臟病的危重狀態(tài)，臨床指南建議ACS的最佳管理應包括早期和個體化的風險分層，這對確定預后、計劃和治療過程，以及為患者親屬提供信息非常重要[5]。目前，臨床常采用GRACE評分對ACS患者進行危險分層和預后評估，但GRACE評分基于病史、入院心電圖、心肌細胞壞死的生化證據(jù)，并不能用來確定冠狀動脈疾病的嚴重程度[6-7]。有研究認為，GRACE評分對ACS患者冠狀動脈狹窄的嚴重程度和范圍有一定的預測價值，臨床變量和血管造影評分系統(tǒng)(包括SS和GRACE評分)的結合可以提高接受PCI的冠狀動脈疾病患者的預后預測準確性[8]。SS-Ⅱ評分在SS評分基礎上增加了預測預后的臨床變量，克服了SS評分只依賴解剖學的固有局限性。有研究證實，與SS評分相比，SS-Ⅱ評分預測心源性死亡、心肌梗死、缺血性卒中、靶病變血運重建，特別是遠期病死率的能力有所改善[9-11]。本研究也得到了相似結果。本研究結果還顯示：SS-Ⅱ評分對PCI術后12個月缺血事件預測能力優(yōu)于GRACE評分和SS評分(P<0.05)。但也有研究認為，對于ACS患者，SS-Ⅱ評分的預測附加價值是有限的，SS-Ⅱ評分僅在表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛的患者中預測價值優(yōu)于SS評分[12]。

SS-Ⅱ評分中，性別、年齡、左室射血分數(shù)、肌酐清除率是影響PCI術后出血的風險因素。有研究報道，SS評分在納入預測出血風險的CRUSADE評分或臨床變量后，對于藥物洗脫支架置入術后2年大出血的預測能力有所增強。本研究結果顯示：SS-Ⅱ高分組缺血事件、缺血事件獨立組成成分(心性死亡、心肌梗死、卒中)、全因死亡發(fā)生率高于SS-Ⅱ低分組和SS-Ⅱ中分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SS-Ⅱ中分組和SS-Ⅱ高分組BARC 3，5出血事件發(fā)生率高于SS-Ⅱ低分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。即SS-Ⅱ評分對PCI術后12個月的缺血和出血風險均具有預測價值，利于評估患者介入術后的遠期預后，可為制定更加個體化的雙聯(lián)抗血小板藥物治療決策提供有力的臨床依據(jù)。

本研究存在以下局限性：SS-Ⅱ評分預測性能良好，但尚未應用于日常實踐中，主要原因在于需要應用到復雜的列線圖或基于網(wǎng)絡的計算器；本研究基于SS-Ⅱ評分評估患者的臨床預后，并非前瞻性研究。

綜上所述，SS-Ⅱ評分是預測ACS患者PCI術后12個月臨床預后的良好工具，SS-Ⅱ評分越高，患者預后越差。