踝肱指數(shù)對(duì)輕型缺血性卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

黃林歡，周厚仕，林琬，林麒

輕型卒中一般指癥狀輕微、非致殘性卒中，其病理機(jī)制與腦卒中相同，是腦卒中早期進(jìn)展或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的預(yù)警信號(hào)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，輕型卒中患者復(fù)發(fā)率約為18%［1-2］。目前針對(duì)輕型卒中患者，臨床主要采取雙聯(lián)抗血小板治療，必要時(shí)進(jìn)行溶栓治療［3］。臨床上常采用卒中風(fēng)險(xiǎn)分層工具及影像學(xué)檢查評(píng)估輕型卒中患者預(yù)后，但上述方法在患者發(fā)病早期（溶栓時(shí)間窗內(nèi)）的應(yīng)用價(jià)值有限［4］。踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）是由WINSOR等提出，最初主要用于診斷下肢周圍動(dòng)脈疾病。現(xiàn)有研究表明，ABI可反映動(dòng)脈粥樣硬化程度［5］，與心肌梗死、心血管不良事件的發(fā)生有關(guān)［6］；此外，其還對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后具有一定評(píng)估價(jià)值［7］。本研究初步探討了ABI對(duì)輕型缺血性卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為輕型缺血性卒中患者的預(yù)后評(píng)估提供一定參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年8月至2019年2月汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的78例輕型缺血性卒中患者作為研究對(duì)象，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院時(shí)首次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［9］≤3分。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；發(fā)病至入院時(shí)間＜72 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性栓塞、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常導(dǎo)致的輕型缺血性卒中者；發(fā)病前存在神經(jīng)功能缺損者；不能配合完成顱腦影像學(xué)檢查者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病者；上肢、下肢截肢或血管造瘺者。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)〔批準(zhǔn)文號(hào)：2018-科研（017）號(hào)〕。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括人口學(xué)特征（性別、年齡、受教育年限）、心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄）、抗血小板治療情況及ABI。其中ABI檢測(cè)方法如下：采用彩色多普勒超聲檢查儀檢測(cè)所有患者ABI，探頭頻率為8～10 MHz，將探頭置于患者脈搏搏動(dòng)位置，與皮膚呈45°～60°角，移動(dòng)探頭直至呈現(xiàn)最清晰的信號(hào)，袖帶逐漸充氣直至壓力高出血流信號(hào)消失時(shí)的20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后緩慢放氣并檢測(cè)血流信號(hào)重新出現(xiàn)時(shí)的血壓；測(cè)量雙臂血壓并將較高一側(cè)的收縮壓作為上臂收縮壓，將同側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈平均血壓作為踝部收縮壓，ABI=踝部收縮壓/上臂收縮壓，以ABI＜0.9判定為ABI異常。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄檢測(cè)方法：使用Siemens Magnetom Verio 3.0 T磁共振掃描儀或西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT機(jī)進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查。正常：顱內(nèi)動(dòng)脈主干及分支無信號(hào)缺失；輕度狹窄：管徑狹窄或信號(hào)缺失＜50%；中度狹窄：管徑狹窄或信號(hào)缺失50%～69%；重度狹窄：管徑狹窄≥70%或局限性信號(hào)缺失［10］。

1.3 隨訪 記錄所有患者早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生情況。以患者發(fā)病48～72 h NIHSS評(píng)分增加＞4分判定為早期神經(jīng)功能惡化［11］。所有患者出院后1、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪方式為門診隨訪及電話隨訪，并記錄患者改良Ranking量表（modified Ranking Scale，mRS）［12］評(píng)分；統(tǒng)計(jì)所有患者隨訪期間再發(fā)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、急性冠脈綜合征及心力衰竭等心腦血管事件發(fā)生情況。本研究以患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化或mRS評(píng)分≥2分或出現(xiàn)不良心腦血管事件為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；ABI與輕型缺血性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；輕型缺血性卒中患者預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評(píng)估ABI對(duì)輕型缺血性卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABI與輕型缺血性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系 78例患者中42例有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，其中輕度狹窄28例、中度狹窄14例。有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者ABI為（0.90±0.08），低于無顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的（0.98±0.11），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.708，P＜0.01）。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，ABI與輕型缺血性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.628，P＜0.05）。

2.2 輕型缺血性卒中患者預(yù)后的影響因素分析 78例患者中預(yù)后不良16例，占20.5%。預(yù)后良好與預(yù)后不良患者性別、受教育年限、吸煙率、飲酒率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率及抗血小板治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良患者年齡大于預(yù)后良好患者，頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率及ABI異常者占比高于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。將年齡、頸動(dòng)脈狹窄及ABI作為自變量，將預(yù)后作為因變量（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、頸動(dòng)脈狹窄及ABI異常是輕型缺血性卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表1 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between patients with good prognosis and poor prognosis

表2 輕型缺血性卒中患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with mild ischemic stroke

2.3 ABI對(duì)輕型缺血性卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，ABI預(yù)測(cè)輕型缺血性卒中患者預(yù)后的曲線下面積為0.737〔95%CI（0.614，0.860）〕，最佳截?cái)嘀禐?.92，靈敏度、特異度分別為68.70%、72.60%，見圖1。

圖1 ABI對(duì)輕型卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 Prognostic value of ABI in patients with mild ischemic stroke

3 討論

ABI具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)等特點(diǎn)，最早用于篩查下肢動(dòng)脈栓塞性疾病。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，當(dāng)機(jī)體某一血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，下肢血管也可能發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。正常情況下，機(jī)體下肢踝部動(dòng)脈收縮壓高于上肢，而下肢發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)其血壓降低，故ABI可能降低［13-14］。國(guó)外研究表明，ABI與缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，且ABI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有一定診斷價(jià)值［15］；國(guó)內(nèi)也有研究證實(shí)，ABI與腦梗死微出血相關(guān)［16］。本研究結(jié)果顯示，有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者ABI低于無顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，且ABI與輕型缺血性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)。

輕型卒中患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故評(píng)估輕型卒中患者短期及遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。本組患者預(yù)后不良者占20.5%，高于馮海霞等［17］報(bào)道的輕型卒中患者治療后90 d內(nèi)預(yù)后不良（mRS評(píng)分＞2分）者占12.1%。李海霞等［18］研究報(bào)道，80～88歲輕型卒中患者中臨床不良轉(zhuǎn)歸者占比高達(dá)63.4%，而60～79歲輕型卒中患者中臨床不良轉(zhuǎn)歸者占48.0%。本研究與上述研究結(jié)果存在差異的原因可能與隨訪時(shí)間、臨床預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)及患者年齡不同有關(guān)。輕型卒中作為一種臨床癥狀輕微的腦血管疾病，其預(yù)后受多種因素影響。ABI可間接反映動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度，其值越低則動(dòng)脈粥樣硬化程度、血管狹窄程度越嚴(yán)重，心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，調(diào)整年齡、頸動(dòng)脈狹窄后，ABI異常仍是輕型缺血性卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。LEE等［19］開展的針對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的研究證實(shí)，在調(diào)整年齡、種族、性別后，ABI與缺血性腦卒中發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)；李雯等［20］研究證實(shí)，ABI可輔助評(píng)估老年人缺血性心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；熊小平等［21］研究結(jié)果顯示，短暫性腦缺血發(fā)作后繼發(fā)腦梗死患者ABI低于短暫性腦缺血發(fā)作后未繼發(fā)腦梗死患者，ABI評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作后繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積為0.72〔95%CI（0.60，0.84）〕。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，ABI預(yù)測(cè)輕型缺血性卒中患者預(yù)后的曲線下面積為0.737，提示ABI對(duì)輕型缺血性卒中患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。ABI具有無創(chuàng)、快速檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，可為早期評(píng)估輕型缺血性卒中患者病情及預(yù)后提供參考。

綜上所述，ABI與輕型缺血性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，ABI對(duì)輕型缺血性卒中患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究仍存在一定局限性：樣本量較小，觀察指標(biāo)較少，可能存在未調(diào)整的混雜因素，故本研究結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：黃林歡、林琬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；周厚仕進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；黃林歡、周厚仕、林麒進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；黃林歡進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。