以三叉神經痛為首發(fā)癥狀、伴多發(fā)顱神經損傷的頸深部間隙感染一例報道

徐秀紅，徐玉，李波，甄寧，呂贊美，馬浩源

三叉神經痛為三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作的短暫、劇烈疼痛，具有神經性疼痛的性質，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型［1］，其中繼發(fā)性三叉神經痛通常有明確病因，僅以三叉神經痛為主要表現［2］。而以三叉神經痛為首發(fā)癥狀、伴多發(fā)顱神經損傷的頸深部間隙感染的病例罕見報道，現將中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫(yī)院神經內科收治的1例以三叉神經痛為首發(fā)表現、伴多發(fā)顱神經損傷的頸深部間隙感染患者的臨床資料進行整理，回顧其診治過程，并結合文獻復習進行分析總結。

本文價值：

頸深部間隙感染屬于急危重癥疾病，需及時準確救治，該病顱神經受累病例罕見，本文通過對以三叉神經痛為首發(fā)癥狀、疾病發(fā)展累及多支顱神經的頸深部間隙感染患者進行報道，以提高神經科醫(yī)師對該病的認識，為多學科綜合診治提供參考。

1 病例簡介

患者，男，64歲，主因“左側面部間斷疼痛半個月”于2020-05-19入住中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫(yī)院?；颊甙雮€月前無明顯誘因出現左側面部疼痛、燒灼感或針刺痛，訴自左耳內部起始，向左前額部及面頰部放射，持續(xù)數小時或全天疼痛未徹底緩解，當地診所給予布洛芬口服后癥狀減輕，后類似疼痛間斷發(fā)作，嚴重時伴有惡心及非噴射性嘔吐。3 d前，患者就診于當地醫(yī)院，顱腦CT平掃結果提示老年腦改變；心電圖示：竇性心律，心電圖大致正常；住院給予藥物治療，具體不詳，而其疼痛癥狀進行性加重。為進一步診治遂來本院，門診以“左側面部疼痛待查”收住院。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無肝炎、結核等傳染病史，無創(chuàng)傷及手術史，無藥物及食物過敏史?；颊甙l(fā)病前無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等感染性疾病史。住院查體：體溫36.7 ℃，脈搏68次/min，呼吸頻率18次/min，血壓106/58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心肺腹查體正常，顱神經查體未見明顯異常，四肢運動、感覺、反射正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。初步診斷：左側面部神經痛待查，給予卡馬西平片治療。2020-05-20，三叉神經MRI平掃、顱腦MRI+MRA掃描結果提示：雙側側腦室旁白質慢性缺血性改變，三叉神經MRI平掃、顱腦MRA掃描未見明確病變。血常規(guī)示：白細胞計數12.4×109/L，中性粒細胞計數8.6×109/L，紅細胞計數3.5×1012/L，血紅蛋白111 g/L。紅細胞沉降率33 mm/1 h。凝血指標+D-二聚體正常。血生化檢查提示電解質、血糖、肝腎功能、肌酶、血脂、半胱氨酸正常。甲狀腺功能正常。肺部CT檢查示：雙肺感染；右肺下葉結節(jié)影，考慮炎性病變，建議抗炎治療后復查；主動脈鈣化；肝臟可疑低密度影，建議增強掃描?？谇豢茣\，檢查口腔無明確病變，建議觀察、隨診。耳鼻喉科會診，耳內鏡檢查未見明顯異常，建議暫觀察、隨診。2020-05-21，患者出現雙側眼裂不等大，查體見：左側眼裂小，雙側瞳孔圓形，右側瞳孔直徑約3 mm、左側瞳孔直徑約2.5 mm，雙側瞳孔對光反應遲鈍。上腹部CT增強掃描示：肝、膽、胰、脾未見明確病變。血液、腦脊液腫瘤標志物檢測正常。呼吸道病毒檢測陰性。糖化血紅蛋白正常。自身抗體八項正常。乙肝五項、HIV、梅毒均陰性。2020-05-25，患者出現間斷飲水嗆咳，留置胃管、鼻飼飲食，體溫37.6 ℃，脈搏106次/min，呼吸頻率18次/min，血壓161/88 mm Hg，查體：左側咽反射弱，余查體結果同前。普通腦電圖正常。2020-05-26，患者出現左側面頰部稍腫脹，無局部觸痛及皮膚顏色、皮溫改變。血常規(guī)示：白細胞計數14.9×109/L，中性粒細胞計數13.0×109/L，中性粒細胞分數0.88。紅細胞沉降率88 mm/1 h。腦脊液常規(guī)、生化檢查示：乳酸脫氫酶75 U/L，糖、氯、蛋白、腺苷脫氨酶正常，有核細胞2個/μl。腦脊液微生物檢查示：集結核菌、新型隱球菌陰性。2020-05-27，紅細胞沉降率96 mm/1 h。布氏桿菌凝集試驗陰性。補體、免疫球蛋白四項測定正常?？菇Y核肺淋巴管肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）蛋白抗體、抗結核16KD蛋白抗體、抗結核38KD蛋白抗體陰性。胸部正位X線片示：左肺感染，建議治療后復查。2020-05-28，血培養(yǎng)示無細菌生長。血常規(guī)示：白細胞計數7.6×109/L，中性粒細胞計數7.4×109/L，中性粒細胞分數0.97。類風濕三項正常。院外化驗腦脊液病毒學及腫瘤抗體未見異常。復查肺部CT：雙肺感染，較2020-05-20明顯加重；右肺下葉結節(jié)影，考慮炎性病變，較2020-05-20稍減輕，建議抗炎治療后復查；主動脈鈣化。心電圖示：竇性心動過速。顱腦MRI增強、頸椎MRI平掃示：左側鼻咽、口咽旁間隙內不規(guī)則囊狀病變，考慮頸部軟組織感染伴膿腫形成；左側鼻咽、口咽及喉咽側壁軟組織廣泛水腫；左側胸鎖乳突肌、腮腺、耳后及頸前部軟組織廣泛水腫；頸椎病，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤膨??；聯系耳鼻喉科會診。2020-05-29，患者出現聲音嘶啞，查體見伸舌左偏，余同前。降鈣素原19.54 μg/L，C反應蛋白384 mg/L，抗核抗體、抗中性粒細胞抗體陰性。痰培養(yǎng)無細菌生長。2020-05-30，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。血培養(yǎng)無細菌生長。2020-05-31，血常規(guī)示：白細胞計數10.8×109/L，中性粒細胞計數10.0×109/L，中性粒細胞分數0.92。鼻咽部增強CT掃描示：左側鼻咽、口咽、左側咽旁軟組織、頸后間隙、頸動脈鞘周圍間隙、左側胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上窩及頸前部軟組織廣泛占位性病變，考慮為軟組織感染伴膿腫形成可能性大，見圖1A、1B；左側咽旁軟組織內明顯囊狀強化影，考慮血腫或動脈瘤可能，見圖1C、1D，請結合臨床進一步檢查；左肺炎癥。電子纖維喉鏡檢查示：左側聲帶及披裂充血腫脹、運動差，考慮咽喉部急性炎癥可能。2020-06-01，痰培養(yǎng)示無細菌生長。2020-06-02，痰培養(yǎng)示無細菌生長。血培養(yǎng)示無細菌生長。血常規(guī)示：白細胞計數18.4×109/L，中性粒細胞計數17.3×109/L，中性粒細胞分數0.94。根據患者癥狀、體征及實驗室檢查結果，先后給予如下藥物治療并酌情調整劑量：卡馬西平片、普瑞巴林膠囊、曲馬多膠囊、氨酚羥考酮片等止痛，維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經，銀杏葉提取物注射液改善循環(huán)，阿昔洛韋、膦甲酸鈉抗病毒，地塞米松、甲潑尼龍抗炎，乳酸左氧氟沙星、頭孢呋辛鈉、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、奧硝唑、比阿培南抗感染，人免疫球蛋白免疫調節(jié)治療，同時給予營養(yǎng)、能量支持、維持水電解質平衡及對癥治療。鼻咽部增強CT掃描異常，聯系耳鼻喉科、血管外科會診。耳鼻喉科醫(yī)師會診建議：因頸深部多間隙感染伴左側頸內動脈假性動脈瘤形成，術中動脈破裂出血致患者死亡風險極高，目前無法手術，建議積極抗感染治療、血管外科協(xié)助診治。血管外科會診醫(yī)師考慮局部感染嚴重，建議加強抗感染治療，控制感染后考慮酌情行介入治療。在積極抗感染治療過程中，2020-06-04夜間患者嘔血，家屬放棄搶救自動出院。

圖1 患者咽部增強CT掃描結果Figure 1 Results of enhanced CT scan of pharynx of the patient

2 討論

典型三叉神經痛主要表現為三叉神經3個分支（眼支、上頜支和下頜支）中1支或多支分布區(qū)反復發(fā)作性劇痛，呈撕裂樣、電擊/放電樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，可伴患側流淚、流涕、流涎或面肌抽搐［3］，在上下唇、鼻翼、口角等部位可有疼痛觸發(fā)點，多種動作包括咀嚼、進食水、刷牙、洗臉等可誘發(fā)疼痛。繼發(fā)性三叉神經痛指有明確的病因導致三叉神經感覺根或髓內感覺核受累從而引起的疼痛，多伴有鄰近結構的損傷和三叉神經本身的功能喪失，其發(fā)病年齡通常低于原發(fā)性三叉神經痛患者，并且疼痛持續(xù)時間較長，一般藥物治療效果欠佳。本例患者早期以左側面部間斷疼痛為首發(fā)癥狀，疼痛為燒灼痛或針刺痛，呈放射樣，疼痛劇烈，考慮三叉神經受累；疼痛癥狀持續(xù)時間長，甚至無明顯發(fā)作間歇期，無明確觸發(fā)點，不符合典型原發(fā)性三叉神經痛特點。隨著疾病進展，患者出現左側面部霍納征，提示左側頸部交感神經受累；聲音嘶啞，飲水嗆咳，左側咽反射弱，伸舌左偏，提示舌咽神經、迷走神經、舌下神經受累?；颊咭陨吓R床特征提示面部疼痛為繼發(fā)性三叉神經痛伴多發(fā)顱神經受累，需積極尋找病因并對癥治療。

繼發(fā)性三叉神經痛病因復雜，常見有顱底或腦橋小腦角的腫瘤、顱內血管畸形、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、腦膜炎等。多發(fā)顱神經損傷常見病因有脫髓鞘性疾病、神經鞘瘤病、基底膜腦膜炎和病毒性神經炎等，并且從腦干顱神經核到顱神經出顱孔路徑中任何部位的病變均可引起顱神經麻痹表現。本例患者顱腦MRI+MRA及三叉神經MRI檢查未發(fā)現占位、脫髓鞘、血管畸形壓迫等病變，完善胸腹部CT檢查及血液、腦脊液化驗及腫瘤標志物篩查均無陽性發(fā)現，腦脊液化驗未提示中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，排除常見病因?；颊哐Ｒ?guī)示白細胞計數、中性粒細胞分數持續(xù)異常，紅細胞沉降率異常明顯，提示感染性病變存在，至患者出現左側頜面部稍腫脹，查顱腦MRI增強、頸椎MRI平掃發(fā)現頸部軟組織感染伴膿腫形成，經鼻咽部增強CT掃描確診為左側頸內動脈假性動脈瘤形成，從而明確病因。

頸深部間隙感染是指頭頸部筋膜和由其構成的深部間隙的感染［4］。頸深筋膜包繞頸深部肌肉、血管、神經和重要器官。頸深筋膜各層之間形成數個頸深部間隙，主要有下頜下、咽旁、頸動脈旁間隙等［5］，各間隙之間相互交通，發(fā)生在某一間隙的感染或膿腫極易向周圍間隙擴散，造成嚴重并發(fā)癥［6］。頸部血管和神經通常伴行，頸段頸內動脈前面有舌下神經，后面與頸上神經、舌咽神經和迷走神經相鄰，其前內側為頸外動脈，前外側為頸內靜脈?；陬i部復雜的解剖特點，軟組織感染可累及廣泛的神經結構，出現神經功能障礙，本例患者病程中表現出左側頸部交感神經、舌咽神經、迷走神經、舌下神經受累的癥狀、體征。

盡管近年來抗生素的應用使頸深部間隙感染發(fā)生率下降［7］，但其仍是一種急危重癥，應盡早明確診斷并給予合理治療。引起頸深部間隙感染的細菌以鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌為主，且大多數為需氧菌和厭氧菌的混合感染。本例患者診治過程中，多次痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)結果均未發(fā)現致病菌，提示感染僅存在局限性擴散，另外，此結果也可能與抗感染治療有關。頸深部間隙感染的部位以咽旁間隙最常見［8］，急性扁桃體炎、牙源性感染是其主要病因［9］，但也有部分患者感染源不明，可能是因為原發(fā)病灶感染早于頸深部間隙感染數周發(fā)生并潛伏或由于抗生素應用掩蓋了原發(fā)感染的表現［10-11］。在本例患者診治過程中，雖多次詢問發(fā)病前感染性疾病情況，患者及陪護子女均未能提供相關病史，后患者配偶提示患者于發(fā)病前約3周曾有牙痛，當地診所給予止痛藥物治療后癥狀緩解?；仡櫡治霰静±砂l(fā)現，準確、完整的病史對疾病的定性診斷、對明確原發(fā)病變部位及分析疾病發(fā)生發(fā)展過程具有重要的指導意義。

頸深部間隙感染首發(fā)癥狀多為咽痛、咽部腫脹、吞咽困難、頸部腫脹伴發(fā)熱等，本例患者以左側面部間斷疼痛為首發(fā)癥狀，符合神經痛性質，考慮為局部感染累及三叉神經（節(jié)）所致三叉神經痛。在頸深部間隙感染初期，病變常局限于感染源周圍軟組織［12］，感染通過筋膜縫隙擴散，則導致并發(fā)癥的產生［13］，主要包括呼吸道梗阻、肺炎和下行性縱隔炎及其他嚴重并發(fā)癥［14］。本例患者在診治過程中出現肺部感染并逐漸加重，考慮頸深部間隙感染下行所致，另外，患者顱神經損傷，飲水嗆咳致誤吸，也是肺部感染加重的重要因素。

頸深部間隙感染病變復雜，僅靠臨床查體無法明確診斷和定位病灶，選擇合適的輔助檢查至關重要。超聲、CT和MRI檢查是臨床上最常用的輔助檢查手段［15］。作為無創(chuàng)檢查，超聲適合于淺表局限性軟組織感染，特別是局限性膿腫的檢查。MRI可清楚地分辨組織解剖結構變化、發(fā)現早期感染病灶及感染向周圍組織的擴散［16］，T1WI對解剖結構顯示清楚，炎癥組織水分含量較高，以間質水腫和黏液分泌增多為特征，T2WI可顯示病變組織的異常信號。CT是目前頸深部間隙感染最常用的輔助檢查手段，可為感染間隙的手術切開暴露和引流提供依據，感染肌肉的腫脹和/或脂肪間隙被密度增強的軟組織影占據、雙側組織密度不對稱等表現具有重要意義。CT比MRI更普及，操作簡便，增強CT掃描可區(qū)分蜂窩織炎與膿腫，為急重癥頸部間隙感染患者的首選影像學檢查［17］。本例患者住院初期進行三叉神經MRI平掃、顱腦MRI+MRA掃描均未見明確異常，至住院9 d后復查顱腦MRI增強掃描發(fā)現頸深部間隙感染病變，考慮原因為疾病早期頸深部間隙局部組織感染病變較輕或MRI平掃檢查敏感性較差而不能顯示病變，此過程提示早期增強MRI或CT檢查或是合理選擇。

目前，臨床中卡馬西平是三叉神經痛的首選一線用藥，頭暈、皮疹、共濟失調為常見不良反應，且長期用藥容易出現耐藥性。普瑞巴林是一種新型的治療神經痛的藥物，能通過血-腦脊液屏障，同時具有抗焦慮、助眠作用。本例患者治療初期首選卡馬西平治療，效果不佳，給予普瑞巴林治療后，疼痛癥狀明顯緩解。頸深部間隙感染無膿腫形成時需積極抗感染治療，首選廣譜抗生素聯合抗厭氧菌藥物，伴膿腫形成時則需切開引流。本例患者先后應用左氧氟沙星聯合頭孢呋辛、青霉素聯合奧硝唑、比阿培南聯合奧硝唑，但感染控制不佳。因考慮帶狀皰疹病毒感染后引發(fā)三叉神經痛的可能，本例患者治療初期，曾應用阿昔洛韋、膦甲酸鈉抗病毒，并短期聯合激素治療，未能改善病情。糖皮質激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也可降低機體的免疫功能，可能導致感染擴散，應謹慎應用。本例患者因病灶位置近顱底，且并發(fā)左側頸內動脈假性動脈瘤，手術風險極大，據?？漆t(yī)師建議，首先給予強力抗感染治療。由于頸深部間隙感染多為急癥且病情復雜，有研究者建議成立由耳鼻喉頭頸外科、胸外科、呼吸科等專科醫(yī)師組成的多學科小組，進行綜合診治［18］。

在神經內科臨床工作中，罕見因頸深部間隙感染致三叉神經痛及顱神經損傷的病例，本病例的特殊意義在于其提示顱外頸部感染是顱神經損傷的少見但重要原因。神經科醫(yī)生應提高對此病的認識，及早明確診斷并給予多學科綜合治療，從而避免惡性并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。

作者貢獻：徐秀紅、李波進行文章的構思與設計；徐玉、甄寧、呂贊美、馬浩源進行文獻收集、整理；徐秀紅、李波撰寫與修訂論文；李波負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。