龐志紅,金 恒,張 玉,郭宏志
(南陽市第一人民醫(yī)院肝膽胰脾外科,南陽 473000)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是利用腹腔鏡剝離并取出膽囊的微創(chuàng)手術(shù)[1]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,LC組織損傷小、切口預(yù)后好、鮮有免疫不良反應(yīng),因此患者滿意度較高。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的提高,LC在臨床上應(yīng)用日益廣泛,但術(shù)后急性期患者仍會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛[2-3]。全麻患者在蘇醒期仍要忍受創(chuàng)口處疼痛和拔管等刺激,進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),如血壓、心率升高等[4-5]。應(yīng)激反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和患者依從性,進(jìn)而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥(如肺部感染),嚴(yán)重者甚至危及生命。因此,好的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)提高LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減輕麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)和改善并發(fā)癥有重要意義[6]。有相關(guān)研究顯示[7],患者行LC切皮前應(yīng)用阿片類藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。羥考酮是半合成阿片受體激動(dòng)劑,除了可以激動(dòng)μ阿片受體,同時(shí)還可以激動(dòng)κ受體,作用于平滑肌及神經(jīng)系統(tǒng)[8]。激動(dòng)μ阿片受體可緩解內(nèi)臟疼痛,因此羥考酮較單純?chǔ)淌荏w選擇性激動(dòng)劑具有更好的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果,且定位明確[9]。羥考酮臨床效果有關(guān)研究大多單一針對(duì)鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)或不良反應(yīng),鮮少有研究全面評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥。本研究旨在探討羥考酮單次靜脈注射對(duì)行LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2017年2月~2020年4月在本院就診的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者112例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組56例。觀察組:男性32例,女性24例;年齡39~65歲,平均年齡(52.62±7.83)歲;體重42~84 kg,平均體重(64.56±8.73) kg;ASAⅠ級(jí)29例、ASAⅡ級(jí)27例;膽囊結(jié)石患者29例,伴膽囊息肉者18例。對(duì)照組:男性33例,女性23例;年齡42~64歲,平均年齡(53.11±5.63)歲;體重42~84 kg,平均體重(66.15±7.84) kg;ASAⅠ級(jí) 34例、ASAⅡ級(jí)22例;膽囊結(jié)石患者31例,伴膽囊息肉者16例;兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究患者均知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào):LLSH17011)。
納入標(biāo)準(zhǔn):① 依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)對(duì)病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),ASA等級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)者[10]。② 診斷明確且需要行LC者。③ 體重指數(shù)<28.0 kg/m2者。
排除標(biāo)準(zhǔn):① 存在凝血功能障礙者。② 存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。③ 近半年有鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛類藥用藥史者。④ 既往有相關(guān)藥物過敏史者。
兩組患者麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)方法、麻醉維持方法一致。① 麻醉方法:兩組患者在術(shù)前禁食和禁水8 h,術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射注射用苯巴比妥鈉(福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20057384,規(guī)格0.1 g)100 mg和硫酸阿托品注射液(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324,規(guī)格 1 ml∶0.5 mg)0.5 mg,隨即面罩吸氧,開放一側(cè)上肢靜脈通道,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)術(shù)中患者的血壓水平、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)和維持用藥選擇參照有關(guān)研究并結(jié)合臨床[11]。② 麻醉誘導(dǎo):靜脈注射依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg,30~60 s內(nèi)注射完畢,總使用量不超過0.1 g/d;枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格2 ml∶100 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]0.5 μg/kg;羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186,規(guī)格5 ml∶25 mg)0.2 mg/kg。③ 麻醉維持:靜脈注射丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282,規(guī)格20 ml∶0.2 g)3 μg/ml;注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格1 mg(按C20H28N2O5計(jì))]25 μg/ml,術(shù)畢停用一切麻醉藥物。
麻醉誘導(dǎo)后施以氣管插管間歇給予患者正壓性機(jī)械通氣,用藥劑量參考相關(guān)研究[12]。觀察組:手術(shù)開始前15 min靜脈注射鹽酸羥考酮注射液(NAPP Pharmaceuticals Limited,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130142,J20180002,規(guī)格1 ml∶10 mg)0.1 mg/kg,根據(jù)患者個(gè)體差異適當(dāng)增減用量。對(duì)照組:靜脈注射相同劑量的生理鹽水。切皮后行LC,首先置入腹腔鏡、建立CO2氣腹,然后探查腹腔、分離鉗解剖膽囊三角并取出膽囊,放出CO2,消除氣腹同時(shí)拔除穿刺套管縫合切口。
1.3.1疼痛等級(jí)評(píng)定量表評(píng)分(visual analog scale,VAS)
記錄兩組術(shù)后2、6和12 h的VAS評(píng)分。VAS得分范圍0~10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛程度越高。① 0分:無痛。② 3分及以下:輕微疼痛,能忍受。③ 4~6分:疼痛并影響睡眠,尚能忍受。④ 7~10分:強(qiáng)烈的疼痛,難以忍受,影響食欲和睡眠[13]。
1.3.2Ramsay鎮(zhèn)靜量表評(píng)分(Ramsay sedation scale,RSS)
記錄兩組術(shù)后2、6和12 h的RSS評(píng)分。RSS評(píng)分范圍為1~6分[14]:① 1分:焦慮、煩躁、躁動(dòng)。② 2分:安靜、有定向力、合作。③ 3分:只對(duì)指令作出反應(yīng)。④ 4分:睡眠狀態(tài)但對(duì)刺激反應(yīng)較為敏感。⑤ 5分:睡眠狀態(tài)且對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍。⑥ 6分:睡眠狀態(tài)不能喚醒。2~4分為鎮(zhèn)靜滿意,5~6分為過度鎮(zhèn)靜。
1.3.3血流動(dòng)力學(xué)變化情況
連續(xù)監(jiān)測(cè)患者全麻后拔管期間的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastole blood pressure,DBP)和心率變化,記錄麻醉前、拔管時(shí)、拔管5 min的SBP、DBP和心率。
1.3.4應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)
通過采集患者麻醉前、拔管時(shí)、拔管 5 min 的靜脈血,3000 r/min離心8 min后收集上層血清。通過全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)法[iTube3000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(艾德康生物科技有限公司)、試劑盒(北京北免東雅生物技術(shù)研究所)]測(cè)定患者3個(gè)時(shí)期血清中皮質(zhì)醇(cortisol,COR)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。
1.3.5不良反應(yīng)發(fā)生情況
記錄患者術(shù)后3天出現(xiàn)肺部感染、腹脹、嗜睡、呼吸抑制情況。
干預(yù)后,觀察組在2、6和12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),且在2、6和12 h的RSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組干預(yù)后2、6和12 h VAS和RSS評(píng)分比較 分
兩組患者在麻醉前的SBP、DBP、心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);觀察組患者在拔管時(shí)的SBP、DBP、心率較麻醉前升高(P<0.05),拔管5 min的SBP、DBP、心率與麻醉前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);對(duì)照組在拔管時(shí)、拔管5 min的SBP、DBP、心率較麻醉前升高(P<0.05);觀察組在拔管時(shí)、拔管5 min的SBP、DBP、心率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
表2 干預(yù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較
兩組患者麻醉前的COR和NE比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);拔管時(shí)、拔管5 min的COR和NE較麻醉前升高(P<0.05);觀察組在拔管時(shí)、拔管5 min的COR和NE低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者干預(yù)前后COR和NE比較
干預(yù)后,觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者在腹脹、嗜睡和呼吸抑制的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。
表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 n=56,n(%)
LC屬微創(chuàng)手術(shù),多用于治療膽囊疾病尤其是良性疾病,恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少[15]。盡管LC治療患者術(shù)后恢復(fù)較好,但患者在術(shù)后麻醉蘇醒期依舊會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈創(chuàng)口處疼痛,同時(shí)受到拔管等刺激,進(jìn)而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化和應(yīng)激反應(yīng),如血壓、心率、COR、NE升高[16-17]。鎮(zhèn)痛效果不佳會(huì)使患者依從性降低,不利于后續(xù)管理,可能會(huì)增加一系列并發(fā)癥的發(fā)生率,如腹脹、肺部感染、呼吸抑制[18]。由此可見,鎮(zhèn)痛藥物的選擇對(duì)改善LC術(shù)后痛感、緩解蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)、控制并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。有相關(guān)研究提示[9],羥考酮可選擇性激動(dòng)μ和κ受體,可有效緩解內(nèi)臟痛,抑制術(shù)后主要疼痛。羥考酮靜脈注射吸收率高且起效快,但國(guó)內(nèi)有關(guān)羥考酮靜脈注射應(yīng)用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥全面評(píng)價(jià)的研究較少,故本研究通過觀察羥考酮單次靜脈注射,對(duì)行LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況,評(píng)價(jià)其整體作用。
本研究結(jié)果顯示,觀察組在術(shù)后2、6和12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,RSS評(píng)分高于對(duì)照組,提示羥考酮靜脈注射對(duì)行LC患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較好,這與楊獻(xiàn)軍等[19]的研究結(jié)果一致,可能原因是羥考酮可選擇性激動(dòng)μ和κ受體,可直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌,較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥鎮(zhèn)痛效果更明顯;拔管時(shí)兩組患者SBP、DBP、心率高于麻醉前,但拔管5 min后觀察組SBP、DBP、心率與麻醉前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;觀察組在拔管時(shí)、拔管5 min后的SBP、DBP、心率低于對(duì)照組,這與陶嘉斌等[20]的結(jié)果一致。SBP、DBP、心率可以反映患者血管緊張狀態(tài),側(cè)面反映術(shù)后刺激的大小,結(jié)果提示拔管時(shí)患者所受刺激較大,但羥考酮靜脈注射后可明顯減少應(yīng)激反應(yīng),并在拔管5 min后就可恢復(fù)至麻醉前水平,說明羥考酮靜脈注射對(duì)降低應(yīng)激反應(yīng)效果較好;觀察組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率低于對(duì)照組,說明羥考酮可有效減少術(shù)后肺部感染和額外鎮(zhèn)痛藥的使用,這與胡建等[12]的結(jié)果一致,可能原因是羥考酮可有效降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量,進(jìn)而抑制炎癥因子合成與釋放,減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[21];兩組患者在拔管時(shí)、拔管5 min后的COR和NE高于麻醉前,但觀察組在拔管時(shí)、拔管5 min的COR和NE低于對(duì)照組,這與姜本大[11]的研究結(jié)果一致。行LC患者蘇醒期因?yàn)樘弁?、機(jī)械性刺激如拔管會(huì)促使交感神經(jīng)興奮,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),使COR和NE水平升高,研究結(jié)果提示羥考酮靜脈注射可有效降低應(yīng)激反應(yīng),可能原因是阿片類藥物可有效抑制5-羥色胺和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放,減少刺激信號(hào)的傳遞進(jìn)而減輕應(yīng)激[22]。
綜上所述,羥考酮單次靜脈注射可改善行LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、降低麻醉蘇醒應(yīng)激反應(yīng)、減少肺部感染等不良反應(yīng)的發(fā)生,效果較好。